顱腦外傷病人的液體管理5/9/20241顱腦外傷病人的液體管理隨著現代化交通及工業的發展，各種創傷，特別是顱腦損傷患者日益增多，已成為當今人類死亡的重要原因之一。5/9/20242顱腦外傷病人的液體管理

腦是人體最重要器官，血液供應十分豐富人腦重量只占體重的2%-3%腦血流量占心搏出量20%葡萄糖和氧耗量占全身耗量20%-25%。血流一旦完全阻斷，2min內腦電活動停止，5min以上腦細胞就發生不可逆損害。

充足的腦血流供應是保證腦功能正常和結構完整的首要條件5/9/20243顱腦外傷病人的液體管理顱腦外傷后繼發腦損害血腦屏障破壞血腦屏障半透膜水、氣體及脂溶性小分子自由通過限制水溶性溶質及大分子外滲決定跨毛細血管膜兩側液體交換的主要因素是晶體滲透壓5/9/20244顱腦外傷病人的液體管理TBI后，血腦屏障破壞，通透性的增加血管源性腦水腫顱內壓增高5/9/20245顱腦外傷病人的液體管理指腦動脈本身可根據灌注壓的改變進行血管的收縮和舒張，從而維持相對恒定的CBF。腦血管自動調節

腦血管自動調節障礙腦灌注壓（CPP）=MAP-ICP腦灌注壓的正常值：70-90mmHg

腦血流（CBF）=CPP／CVR5/9/20246顱腦外傷病人的液體管理正常時，CPP在一定的范圍內(6O～150mmHg)變化，大腦能維持CBF相對恒定在50ml／100g／min灌注壓5/9/20247顱腦外傷病人的液體管理顱腦損傷后，腦血管自動調節功能障礙，大腦易受CPP升高或降低引起損害。當CPP在較高水平時，易出現腦組織惡性充血，加重腦水腫；當CPP較低時，易出現腦缺血，加重缺血性腦損害。5/9/20248顱腦外傷病人的液體管理嚴重顱腦外傷后，血腦屏障與腦血管自動調節均受損．不能防止過多的灌流所導致的滲出，過多的水與鹽攝入將加重繼發性腦水腫，使顱內壓更高，因此在治療重型顱腦損傷的患者時，限制液體和鈉的入量。傳統的液體療法：顱腦損傷后的液體管理理論基礎：5/9/20249顱腦外傷病人的液體管理脫水治療：甘露醇，速尿限制水入量：每日控制在1500ml以內控制鈉鹽補給“標準的顱腦外傷液體療法”目的：使病人處于輕度脫水狀態,減輕腦水腫，降低顱內壓。5/9/202410顱腦外傷病人的液體管理伴失血性休克的顱腦外傷患者死亡率較無休克者增加1倍ProughDS；LangJ.JTrauma.1997,42（5）:S10-8

Therapyofpatientswithheadinjuries:keyparametersformanagement盡快地恢復有效血容量是治療的關鍵5/9/202411顱腦外傷病人的液體管理Todeterminetherelationshipbetweenhyperemia,intracranialhypertension,andneurologicaloutcomeJNeurosurg85

:762–771,1996CPP≥70mmHg

ICP≤20mmHg5/9/202412顱腦外傷病人的液體管理TBI后，不應過分限制液體以避免患者腦缺血5/9/202413顱腦外傷病人的液體管理顱腦外傷患者在脫水治療的同時不應過分限制液體與鈉入量，否則可導致低血壓，腦灌注壓降低，因腦缺血缺氧而增加死亡率。5/9/202414顱腦外傷病人的液體管理降低ICP維持適當CPP和腦血流現在的液體療法：5/9/202415顱腦外傷病人的液體管理顱腦損傷患者CPP應該維持在多高水平為最佳？提高CPP有利于改善TBI患者預后美國顱腦創傷基金會指南（1996）建議：CPP目標為70mmHg未表現出明顯益處，增加并發癥既往研究：5/9/202416顱腦外傷病人的液體管理CPP過高或過低都存在危險理想的CPP值仍有爭議腦創傷研究協會（2007）建議：CPP控制在5O～70mmHg，輔助進行腦氧合和腦代謝監控，指導個體化治療。近年來：5/9/202417顱腦外傷病人的液體管理液體的種類？沒有關于腦外傷患者液體管理的指南補充液體的種類有爭議5/9/202418顱腦外傷病人的液體管理

低滲鹽液降低血滲透壓加重腦水腫，顱內壓增高

等滲鹽液等滲鹽液的療效優于低滲鹽液5/9/202419顱腦外傷病人的液體管理升高血漿滲透壓減輕腦水腫，降低顱內壓擴充血容量

高滲鹽液5/9/202420顱腦外傷病人的液體管理對甘露醇治療效果不好的顱腦外傷顱內高壓患者，高滲鹽液治療也有效(n=10)NeurolRes.1999V21N8:758-64125ml20%甘露醇140ml7.5%NaClPlamaNa+＜150mmol/LPlamaosmolality＜320mOsm/L5/9/202421顱腦外傷病人的液體管理腦外傷后顱內高壓的患者，15min推注30ml23.4%NaCl,

顱內壓明顯降低EduardoParedes-Andrade.NeurocritCare.20115/9/202422顱腦外傷病人的液體管理目的：院前輸注高滲性液體是否可以改善嚴重TBI患者神經系統的預后方法：多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照臨床試驗患者：無低血容量休克的腦外傷患者（入組1331名患者）治療：250ml快速注射7.5％NaC1／6％右旋糖酐(高滲鹽／右旋糖酐組)7.5％NaC1(高滲鹽水組)0．9％Nacl(生理鹽水組)

JAMA,2O10．304：1455-1464．5/9/202423顱腦外傷病人的液體管理7.5%NaCl/6%右旋糖酐7.5%NaCl0.9%NaCl患者35934158228d存活數263（74.3%）255（75.5%）432（75.1%）6-moGOSE≤4181(59.9%)171(58.4%)276(56.1%)結果提示：對于不伴低血容量性休克的嚴重TBI患者，最初的液體復蘇，無論采用高滲鹽水加右旋糖酐還是高滲鹽水以及生理鹽水，對28天存活率和6個月后神經系統結果方面無顯著差異。5/9/202424顱腦外傷病人的液體管理高滲鹽水的副作用-充血性心力衰竭-代謝性酸中毒昏迷、抽搐、中樞性橋腦脫髓鞘高滲鹽液的具體使用方法還需進一步的研究

5/9/202425顱腦外傷病人的液體管理膠體液—提高膠體滲透壓—減輕腦水腫—擴充有效循環血量5/9/202426顱腦外傷病人的液體管理TheAmericanJournalofSurgery(2011)202,53–58

羥乙基淀粉-增加膿毒癥患者AKI的發生率增加膿毒癥患者的死亡率顱腦創傷？5/9/202427顱腦外傷病人的液體管理TheAmericanJournalofSurgery(2011)202,53–58Effectof6%hetastarchversusnohetastarchincriticallyilltraumapatients(n=2,225)

6%羥乙基淀粉增加重癥顱腦外傷患者的死亡率5/9/202428顱腦外傷病人的液體管理-albumingroupmortality:24.5%-normalsalinegroupmortality:15.1%NEnglJMed350;22,2004patients:6997-traumabraininjury:4925/9/202429顱腦外傷病人的液體管理NEnglJMed357;9,2007SalineorAlbuminforFluidResuscitationinPatientswithTraumaticBrainInjury重型顱腦損傷患者用白蛋白進行液體復蘇增加患者死亡率5/9/202430顱腦外傷病人的液體管理

Neuroanesthesia.2012，25Fluidresuscitationinpatientswithtraumaticbraininjury:whatisaSAFEapproach各類液體的滲透壓在腦水腫的發生機制中，復蘇膠體的摩爾滲透壓濃度比膠體滲透壓本身更為重要。5/9/202431顱腦外傷病人的液體管理

JNeurotrauma.2013V30N7:512-8Albuminresuscitationfortraumaticbraininjury:isintracranialhypertensionthecauseofincreasedmortality？用白蛋白進行液體復蘇增加TBI患者的ICP5/9/202432顱腦外傷病人的液體管理亞組分析，樣本量偏少白蛋白組液體輸入較少白蛋白輸入量少，使血漿蛋白增加不明顯質疑？白蛋白在顱腦外傷中的療效有待進一步研究5/9/202433