多重耐藥菌的預防和管理及微生物培養藥敏試驗報告的解讀1藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024一、藥敏結果的解讀藥敏試驗采用全自動微生物分析儀，為MIC法，有固定的藥敏組合。二、微生物培養目前均為有氧培養，可以做的有：普通細菌培養、真菌培養、支原體培養。培養的目的：使用體外試驗的方法檢測可能導致的病原菌并給以藥敏結果，為臨床醫生針對某一特定的臨床感染提供依據。但培養并不是萬能的。2藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024

藥敏試驗結果的解讀

藥敏試驗的目的：使用體外試驗的方法檢測細菌的耐藥性，預測抗菌藥物的臨床治療效果，并為臨床醫生針對某一特定的臨床感染問題選用藥物提供依據----實施個體化治療。3藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024

解讀注意事項1、藥敏試驗是參照美國的CLSI推薦的標準制定的。2、細菌全自動分析儀的藥敏組合是固定的。3、某些細菌對某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗。4、試驗的藥物代表一類藥，而不是一種藥。4藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024

解讀注意事項5、對葡萄球菌一代比三代頭孢治療效果好。6、有些藥物不適用于單獨使用，僅用于聯合用藥，如利福平。5藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024解讀注意事項7、因為是體外藥敏試驗，有些藥體外試驗敏感，可能臨床治療無效。舉例說明：頭孢哌酮在用藥1-3h后膽汁中的濃度是血液濃度的100倍；環丙沙星在尿液的濃度可達200mg是血液的50倍；左氧氟沙星在腎組織的濃度是血液的2-5倍[4]。因此如果在上述高藥物濃度部位感染時，按CLSI制定的標準判斷敏感性就不能獲得體外藥敏和體內療效一致的結果。同一菌株可能出現亞種，導致連續藥敏結果不吻合。。6藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024解讀注意事項8、同一菌株可能出現亞種，導致連續藥敏結果不吻合。7藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024

細菌耐藥概念多重耐藥（MDR）:主要是指對臨床使用的三類或三類以上結構不同（作用機制不同）的抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。泛耐藥（PDR）:是指細菌對自身敏感的幾乎所有類抗菌藥物同時呈現耐藥。但不包括多黏菌素B、多黏菌素E、替加環素8藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024超級細菌:并非科學概念，一般指PDR與部分MDR，沒有確切定義，以下細菌屬于此列：MRSA/VRSA;VRE;MDR-PA,PDR-AB;ESBL(+)+AmpC(+)腸桿菌產碳青霉烯酶腸桿菌（產KPC酶、包括產NDM-1細菌）9藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRSA：耐萬古霉素金黃色葡萄球菌VRE：耐萬古霉素腸球菌ESBLs：超廣譜β-內酰胺酶KPC酶：產碳青霉稀酶的一種KPC型NDM-1：Ⅰ型新德里金屬β-內酰胺酶

下面就以上幾種情況分別解讀10藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024MRSA11藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024MRSA12藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024VRE13藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024銅綠假單胞菌14藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024產ESBL大腸埃希菌產ESBL大腸埃希菌15藥敏試驗報告的解讀課件5/9/202416藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024CR-AB17藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024泛耐藥18藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024泛耐藥的銅綠19藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024泛耐藥20藥敏試驗報告的解讀課件5/9/202421藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024超級細菌？22藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024超級細菌？23藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024關于細菌耐藥我們應該知道什么？天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）可以選擇的抗菌藥物（可能有效）細菌藥敏試驗可以提供哪些信息？如何解讀細菌藥敏試驗結果？24藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024泛耐藥銅綠假單胞菌/不動桿菌對抗假單胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假單胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假單胞三代頭孢（頭孢哌酮、頭孢他啶）和亞胺培南、環丙沙星、氨曲南等均耐藥可能有效的藥物多粘菌素B（E）米諾環素，多西環素替加環素（銅綠假單胞菌耐藥）大劑量舒巴坦可根據被檢測菌的MIC，選擇聯合用藥25藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024

藥敏試驗可以提供哪些信息藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏試驗）檢測耐藥機制，根據耐藥機制提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測標志性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測試驗抗菌藥物的敏感性26藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024藥敏試驗結果的報告

選擇性藥敏結果選擇性報告

--A組：首選，常規試驗和報告

--B組：首選抗生素，在下列情況下選擇使用細菌對A組抗生素耐藥病人對A組抗生素過敏嚴重感染或多部位、多種細菌混合感染控制傳染病流行

--C組：備選抗生素，在下列情況下使用對一個或多個首選藥耐藥的地區流行株感染對不常見菌感染的治療控制傳染病的流行

--U組：包含某些僅用于或首選治療泌尿道感染的抗菌藥物27藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024

與臨床溝通中常見問題

1、我們想用的藥物在藥敏試驗中沒有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預報28藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024細菌的天然耐藥有些菌屬或菌種對某些抗菌藥物天然耐藥或固有耐藥，該耐藥性具有種屬特異性。⑴腸球菌：對除青霉素、氨芐西林以外的所有青霉素類、頭孢菌素類抗生素天然耐藥。

⑵嗜麥芽窄食單胞菌：對亞胺培南（泰能）、美羅培南天然耐藥。29藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024細菌的天然耐藥⑶肺炎鏈球菌：對氨基糖苷類抗生素天然耐藥⑷產氣腸桿菌和陰溝腸桿菌：對頭孢西丁天然耐藥。⑸克柔念珠菌：對氟康唑天然耐藥。⑹肺炎克雷伯菌：對氨芐西林天然耐藥。⑺銅綠假單胞菌：對氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林棒酸、復方新諾明、頭孢1代、頭孢2代天然耐藥。30藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024細菌的天然耐藥更為特殊的是，銅綠假單胞菌對三代的頭孢噻肟和頭孢曲松即使藥敏試驗敏感，在實際臨床治療中也需要超大劑量才會取得療效，但人體對超大劑量的三代頭孢不具有長時間的耐藥性。銅綠假單胞菌有對很多藥物的誘導耐藥性，在初期可能沒有表現出來，一旦接觸某種抗生素，沉睡的基因被激活，耐藥性表現出來，這種特性在β內酰胺類抗生素中尤為明顯，可能在體外試驗敏感，在實際治療中卻無效，所以采用頭孢噻肟和頭孢曲松進行治療時就要冒險，這在臨床上是首先要規避的。31藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024

與臨床溝通中常見問題

2.為什么有的菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物？報告的藥物種類根據細菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥敏較少32藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024CLSI藥敏建議33藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024

與臨床溝通中常見問題

3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗?沒有必要：通過耐藥機制和標志性藥物可以預測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗（需要藥物在體外穩定，需要有操作標準和解釋標準）34藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024

與臨床溝通中常見問題

4、在藥敏試驗報告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據MIC聯合用藥？感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無可比性目前很多儀器報告的是檢測折點，而不是真正的MIC35藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024

與臨床溝通中常見問題

5、培養陽性的細菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養陽性感染，可能為污染（血培養），可能為定植（痰培養）任何結果必須結合臨床情況進行評價（很重要）感染部位的清創、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質紊亂，低蛋白血癥，高血糖等36藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024

與臨床溝通中常見問題

6、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？

體外藥敏試驗只能預測體內治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）細菌本身因素（如誘導耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動力學因素細菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）37藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024

與臨床溝通中常見問題7、涂片鏡檢結果與培養結果不吻合？涂片鏡檢是報告所有檢見的細菌，而培養的目的是檢出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的環境或培養基上才能生長。38藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024

與臨床溝通中常見問題

8、取的明顯就是膿液標本，為何鑒定報告為無菌生長？我們做的是有氧培養，膿液可能為厭氧菌感染。可能細菌被大量的中性粒細胞吞噬。39藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024

與臨床溝通中常見問題

9、鑒定結果明明寫著四聯球菌、革蘭氏陽性桿菌，為何沒有藥敏結果？四聯球菌為微球菌，一般不引起人體致病，為非致病菌，故考慮污染可能。藥敏結果參照CLSI標準，目前革蘭氏陽性菌沒有參照標準，故暫不能做藥敏試驗，若需治療可參照陽性球菌用藥。40藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024

與臨床溝通中常見問題

10、一般培養不是三天出結果嗎，今天第四天了怎么還沒出來？一般培養經48小時后，即第三天出報告，若需分離致病菌的則第四天出報告。41藥敏試驗報告的解讀課件5/9/202442藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024

與臨床溝通中常見問題11、今天的培養結果怎么與前天的不一樣？取材是否規范。痰標本，有時選優勢菌做，就可能導致兩次不一樣。43藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024

與臨床溝通中常見問題12.明顯稀便，培養結果為何正常？大便普通培養，通常只能鑒定志賀菌、沙門菌感染，致病性大腸桿菌我們沒有鑒定血清。懷疑霍亂時，需開霍亂弧菌培養。可能病毒感染(輪狀病毒)。44藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024

小結耐藥菌，尤其是多重耐藥菌的出現，使臨床抗感染治療面臨著困難的用藥決策細菌藥敏試驗在選擇抗菌藥物種類上為臨床提供參考（經驗治療）；可以指導臨床個體化治療。臨床實驗室檢驗有自身的局限性各科室間交流非常重要！！！45藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024

微生物培養

微生物檢驗標本的正確采集、運送及處理，與細菌的培養、鑒定結果有十分密切的關系，醫生、護士、檢驗人員均應重視微生物標本的正確采集的有關問題，并有責任向患者及家屬進行正確采集標本的宣傳和指導。46藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024（一）微生物檢驗標本采集、運送、驗收和處理注意事項1、標本采集（1）申請單必須標記清楚姓名、性別、年齡、病原號、標本來源（具體寫明）、檢查項目（目的要明確）等，以便試驗室能夠合理選擇培養環境和培養基。（2）盡量在抗生素應用前采集標本、以提高陽性檢出率和避免漏檢。（3）標本采集應嚴格執行無菌操作。（4）采集標本的容器必須經滅菌處理，不可用消毒劑。47藥敏試驗報告的解讀課件5/9/20242、標本運送（1）標本采集后應盡快運送到細菌室。（2）標本采集后在室溫下超過2小時未送到細菌室的，可視為不合格標本。3、標本驗收（1）實驗室只接受和處理合格標本。（2）實驗室對不合格標本退回必須說明原因、并及時與臨床聯系。48藥敏試驗報告的解讀課件5/9/20244、注意事項（1）微生物檢驗樣本必須要求采集轉運，否則將影響檢查結果，并給評價其意義帶來麻煩甚至誤導。（2）微生物樣本極易被污染，污染的樣本雜菌大量繁殖抑制病原菌生長，條件致病菌也是致病菌，如污染條件致病菌將誤導臨床，造成對患者的損害以及經濟和時間的浪費。（3）某些標本離體極易死亡，應在床邊采取和接種或立即保溫送至實驗室檢驗。室溫放置或延遲送檢，可使檢出的陽性率降低；不能使用冷藏的樣本檢驗。（4）厭氧菌樣本采取必須隔絕空氣，混入空氣的樣本影響檢驗結果，不能使用。49藥敏試驗報告的解讀課件5/9/2024（二）微生物檢驗標本采集和處理1、血液及骨髓標本最常用的方法為血液增菌培養法。成人每瓶需8-10ML,兒童每瓶需1-3ML。另外，腦脊液和胸腹水也可用兒童血液培養瓶增菌，采集量同血液。（1）為了提高陽性率，應在抗生素治療前，病人寒戰或高熱時嚴格無菌靜脈采血后注入血培養瓶。（2）于已用抗生素不能停用時，可于48小時內分別于下次用抗生素之前，采取3份血液標本(要求雙管雙側）立即送檢，如不能立即送檢，應放置室溫保存，但不能超過8-9小時。（3）必要時可取骨髓1-2ML，無菌注入血培養瓶中送檢。注意：應嚴格無菌操作避免污染。一般病人在發病初期1-2天或發熱高峰時采集血液保本。 50藥敏試驗報告的解讀課件5/9/20242、痰及下呼吸道標本采集和處理

注意事項：痰經過口腔，所以患者應用清水漱口數次，盡量排除口腔內大量雜菌。（1）自然咳痰法：以晨痰為佳，用冷開水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至無菌容器中送檢，痰量不得少于1ML。（2）小兒取痰法：用彎壓舌板向后壓舌，將拭子深入咽部，小兒因壓舌板刺激引起咳嗽，噴出的肺或氣管分泌物粘在拭子上即可送檢。（3）支氣管、支氣管穿刺、支氣管肺泡灌洗等采集法，均由醫生操作。其中氣管導管法：氣管插管吸取下呼吸道痰液。（4）呼吸道標本采集方法：鼻咽拭子法，清水漱口后，用壓舌板壓舌根，用棉拭子在病人咽后部涂抹數次，放入無菌管中立即送檢。

51藥敏試驗報告的解讀課件5/9/20243、尿液標本采集和處理

通常留取晨尿，尿液采集后要及時送檢，并保證2小時內接種；不能及時送檢和接種時，尿液應置2-6℃冰箱保存并于8小時內接種。（1）中段尿采集法：成年男性和女性分別用肥皂水或1：1000高錳酸鉀水溶液清洗尿道口和外陰部，再用冷涼白開水沖洗，排尿時棄去前段尿，收集中段尿10-20ML置于帶蓋的無菌容器內立即送檢。（2）導尿法：用導尿管留取10-20ML尿液置無菌容器中;長期留置導尿管者應更換新導尿管留尿，留置導尿時，用無菌消毒法消毒導尿管外部及導尿管口，用無菌注射器抽取尿液送檢（不可采集尿液收集袋中的尿液送檢）。52藥敏試驗報告的解讀課件5/9/20243、尿液標本采集和處理

通常留取晨尿，尿液采集后要及時送檢，并保證2小時內接種；不能及時送檢和接種時，尿液應置2-6℃冰箱保存并于8小時內接種。

（1）中段尿采集法：成年男性和女性分別用肥皂水或1：1000高錳酸鉀水溶液清洗尿道口和外陰部，再用冷涼白開水沖洗，排尿時棄去前段尿，收集中段尿10-20ML置于帶蓋的無菌容器內立即送檢。（2）導尿法：用導尿管留取10-20ML尿液置無菌容器中;長期留置導尿管者應更換新導尿管留尿，留置導尿時，用無菌消毒法消毒導尿管外部及導尿管口，用無菌注射器抽取尿液送檢（不可采集尿液收集袋中的尿液送檢）。53藥敏試驗報告的解讀課件5/9/20242、痰及下呼吸道標本采集和處理

（1）自然咳痰法：以晨痰為佳，用冷開水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至無菌容器中送檢，痰量不得少于1ML。（2）小兒取痰法：用彎壓舌板向后壓舌，將拭子深入咽部，小兒因壓舌板刺激引起咳嗽，噴出的肺或氣管分泌物粘在拭子上即可送檢。（3）支氣管、支氣管穿刺、支氣管肺泡灌洗等采集法，均由醫生操作。其中氣管導管法：氣管插管吸取下呼吸道痰液。（4）呼吸道保本采集方法：鼻咽拭子法，清水漱口后，用壓舌板壓舌根，用棉拭子在病人咽后部涂