ERAS在肝膽外科的應(yīng)用分享目錄ERAS的理念ERAS的應(yīng)用ERAS概念的提出丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.ERAS的初衷？縮短術(shù)后住院時(shí)間減少術(shù)后并發(fā)癥促進(jìn)患者康復(fù)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作

優(yōu)化圍手術(shù)期處理的臨床路徑減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后

核心是以服務(wù)病人為中心

ERAS定義ERAS怎么在肝膽外科中發(fā)揮作用呢？年齡大消化道手術(shù)多并發(fā)癥多恢復(fù)慢醫(yī)療費(fèi)用高ERAS，我們?cè)谛袆?dòng)2014年學(xué)習(xí)籌劃2016年掛牌2019年全國標(biāo)準(zhǔn)示范病房病房展板············

ERAS的核心項(xiàng)目及措施01術(shù)前準(zhǔn)備02術(shù)中操作03術(shù)后管理04效果評(píng)估告知麻醉和手術(shù)過程減輕患者的恐懼和焦慮告知ERAS方案的目的和主要項(xiàng)目鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期活動(dòng)宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識(shí)告知預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知隨訪時(shí)間安排和再入院途徑宣教內(nèi)容一、入院及術(shù)前宣教在患者和/或家屬入院就診開始，我們主動(dòng)通過各種途徑向其宣教各項(xiàng)健康內(nèi)容，包括折頁、手冊(cè)、視頻、微信、微博等。入院護(hù)理小卡片網(wǎng)上預(yù)約平臺(tái)出院隨訪登記卡術(shù)后電子隨訪平臺(tái)疾病宣傳展板微信公眾號(hào)二、術(shù)前臟器功能優(yōu)化擇期手術(shù)患者術(shù)前戒煙4周，戒酒4周。年齡>60歲、吸煙史或有肺部疾病如COPD、哮喘等患者，給予呼吸功能評(píng)估、呼吸肌鍛煉。三、術(shù)前營養(yǎng)支持營養(yǎng)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，對(duì)營養(yǎng)不良（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分）的患者指導(dǎo)飲食，改善患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度，評(píng)分疾病嚴(yán)重程度(即應(yīng)激代謝程度)，評(píng)分無，０分正常營養(yǎng)狀態(tài)無，０分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度，１分３個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5％，或入院前１周進(jìn)食量為正常需求量的50％～75％輕度，１分如髖部骨折、慢性疾病(肝硬化等)出現(xiàn)新的并發(fā)癥、慢性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病或腫瘤中度，２分２個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5％，或BMI為18.5～20.5kg/m2并全身營養(yǎng)狀態(tài)受損，或入院前１周進(jìn)食量占正常需求量的百分比為≥25％且＜50％中度，２分如大的外科手術(shù)、腦卒中、重度肺炎或惡性血液病重度，３分１個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5％，或BMI＜18.5kg/m2并全身營養(yǎng)狀態(tài)受損，或入院前１周進(jìn)食量占正常需求量的百分比為≥０且＜25％重度，３分如嚴(yán)重的頭部損傷、骨髓移植、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHE)＞10分的危重患者管床醫(yī)師、臨床藥師、營養(yǎng)師聯(lián)合跟進(jìn)查房，密切協(xié)助，改善臨床用藥、促進(jìn)患者營養(yǎng)改善。三級(jí)醫(yī)師查房制度三位一體醫(yī)師查房四、術(shù)前評(píng)估內(nèi)容主要包括：（1）手術(shù)耐受力的初步評(píng)估（2）各臟器功能評(píng)估（3）手術(shù)適應(yīng)征+手術(shù)方式（4）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后1.中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).中華消化外科雜志.2016;15(1):1-6.2.Holtek,etal.．Discolonrectum.2004,47(8):1397-1402.3.Lavuh,etal.surgey.2010,148(2):278-284.機(jī)械性腸道準(zhǔn)備口服抗菌藥物清除腸道菌群可導(dǎo)致患者脫水、電解質(zhì)紊亂胰十二指腸手術(shù)研究表明腸道準(zhǔn)備并不能使患者獲益?zhèn)鹘y(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備對(duì)手術(shù)的影響五、術(shù)前腸道準(zhǔn)備對(duì)于無胃腸動(dòng)力障礙患者，飲清液至術(shù)前2h（含碳水化合物，不超過400ml），術(shù)前6h起禁食固體食物。注意和麻醉師溝通六、圍手術(shù)期預(yù)防性抗血栓治療結(jié)合Caprini評(píng)分，省醫(yī)病例系統(tǒng)嵌入《入院血栓評(píng)估評(píng)分表》，不完成評(píng)分，病例無法書寫。根據(jù)評(píng)分，我們給予：低危（0-2分）：不予特殊處理，鼓勵(lì)早期活動(dòng)中危（3-4分）：無出血高危風(fēng)險(xiǎn)：活動(dòng)+抗凝藥物預(yù)防；合并出血高風(fēng)險(xiǎn)或出血后果嚴(yán)重者：使用機(jī)械預(yù)防；高危（≥5分）：無出血高危風(fēng)險(xiǎn)：抗凝藥物治療；合并出血高風(fēng)險(xiǎn)或出血后果嚴(yán)重者：使用機(jī)械預(yù)防。七、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物在切皮前30-60分鐘內(nèi)給予單次劑量的預(yù)防性抗生素，根據(jù)手術(shù)時(shí)長及藥物半衰期確定術(shù)中追加預(yù)防性抗生素的時(shí)機(jī)。八、氣道管理藥物的使用對(duì)于一些哮喘/慢阻肺合并患者，術(shù)前3天常規(guī)給與抗炎祛痰藥物的使用，例如霧化布地奈德，特布他林，N-乙酰半胱氨酸等。9.術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前30min應(yīng)用局麻藥羅哌卡因

“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛。這部分通過麻醉科在預(yù)麻間進(jìn)行手術(shù)前預(yù)麻間行神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛

ERAS的核心項(xiàng)目及措施01術(shù)前準(zhǔn)備02術(shù)中操作03術(shù)后管理04效果評(píng)估麻醉選擇

需根據(jù)手術(shù)類型、患者情況以及肝功能狀況等;可采用全身麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉。一二氣道管理及肺保護(hù)性通氣策略

1、

采用低潮氣量（6~8mL/kg），PEEP5~8cmH2O，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）<60%，吸呼比為1:2.0~2.5，其中COPD病人可以調(diào)整吸呼比為1∶3~4。

2、間斷性肺復(fù)張性通氣為防止肺不張的有效方法，應(yīng)該至少在手術(shù)結(jié)束、拔管前實(shí)施1次。

3、

術(shù)中調(diào)整通氣頻率維持動(dòng)（PaCO2）在35~45mmHg。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，測(cè)定動(dòng)脈血?dú)?gt;呼吸末CO2三術(shù)中體溫管理腹部復(fù)雜手術(shù)中避免低體溫可以降低傷口感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率，降低出血和輸血需求，提高免疫功能，縮短麻醉后蘇醒時(shí)間。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)病人體溫直至術(shù)后，可以借助加溫床墊、加壓空氣加熱（暖風(fēng)機(jī)）或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫裝置等，維持病人中心體溫不低于36℃。術(shù)中每30min監(jiān)測(cè)并記錄體溫，積極預(yù)防低體溫；術(shù)中靜脈輸入液體溫度在37℃，必要時(shí)采用加溫輸液裝置；如果手術(shù)時(shí)間＞30min，常規(guī)使用空氣加熱裝置的保溫毯；手術(shù)野沖洗液溫度≥37℃手術(shù)方式選擇

創(chuàng)傷是病人最為重要的應(yīng)激因素，而術(shù)后并發(fā)癥直接影響到術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程，提倡在精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù)。四原則：精準(zhǔn)、微創(chuàng)手術(shù)入路和切口選擇：以能夠良好暴露手術(shù)視野為準(zhǔn)目前，我病區(qū)手術(shù)病人已達(dá)到70%以上病人行微創(chuàng)治療，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了肝膽胰腺外科腔鏡手術(shù)全面覆蓋。五鼻胃管留置擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)放置鼻胃管減壓，如果在氣管插管時(shí)有氣體進(jìn)入胃中，術(shù)中可留置鼻胃管以排出氣體，但麻醉清醒前拔除。

術(shù)中放置鼻胃管者，通常手術(shù)結(jié)束后拔出，術(shù)后不常規(guī)使用鼻胃管減壓六腹腔引流根據(jù)術(shù)中情況放置引流管

胰腺手術(shù)放置引流管

ERAS的核心項(xiàng)目及措施01術(shù)前準(zhǔn)備02術(shù)中操作03術(shù)后管理04效果評(píng)估1.多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛治療方案術(shù)前30minNSAIDS預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)后3天NSAIDS針劑序貫口服鎮(zhèn)痛藥至出院，帶藥1至2周按時(shí)鎮(zhèn)痛術(shù)前術(shù)后電子鎮(zhèn)痛泵：后臺(tái)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)用藥量，方便麻醉訪視。2.圍手術(shù)期氣道管理措施術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前危險(xiǎn)因素年齡、吸煙、肺部基礎(chǔ)疾病及其他肺部疾病、既往治療史、健康狀況不良和其他術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估肺功能預(yù)測(cè)指標(biāo)評(píng)估表格、手術(shù)危險(xiǎn)性的分類標(biāo)準(zhǔn)（美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA））術(shù)中危險(xiǎn)因素麻醉操作：氣管插管，機(jī)械通氣，麻醉藥物，肺膨脹不全，單肺通氣手術(shù)因素：開胸方式，術(shù)式，手術(shù)時(shí)間，手術(shù)操作，術(shù)中并發(fā)癥體液失衡：輸液量，種類，速度術(shù)后危險(xiǎn)因素麻醉復(fù)蘇、術(shù)后輔助通氣時(shí)間過長、疼痛、長期臥床、排痰不充分、胸腔積氣積液防治措施麻醉復(fù)蘇、術(shù)后合理使用機(jī)械裝置、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)、呼吸道管理、控制液體入量臨床常用氣道管理藥物治療方案常用藥物抗菌藥、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑黏液溶解劑給藥方式靜脈、口服、霧化吸入、霧化吸入注意事項(xiàng)1、中國加速康復(fù)外科專家組.中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016)[J].中華外科雜志,2016,54(6):413-418.2.2、多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)(2016年版)[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.3、霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(34):2696-2708.4.三術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防

具備下面三個(gè)因素中兩個(gè)因素（女性、不抽煙、暈車）的患者，可在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑同時(shí)具備三個(gè)因素的，全麻并使用異丙酚，手術(shù)開始時(shí)應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑四引流管、導(dǎo)尿管拔除腹腔引流管拔除指征：無漏無感染（一般1-5d內(nèi)）一般24h內(nèi)應(yīng)拔除導(dǎo)尿管。五術(shù)后早期進(jìn)食POD1流質(zhì)（無胃腸吻合手術(shù)）POD2流質(zhì)（胃腸吻合手術(shù)）沒有數(shù)據(jù)支持外科醫(yī)師控制飲食（從水——流質(zhì)——普通飲食）比患者自己控制更優(yōu)越以患者自我感覺不疲憊為準(zhǔn),術(shù)后當(dāng)天即可開始活動(dòng)鼓勵(lì)患者每日達(dá)到一定的活動(dòng)目標(biāo)POD1床上活動(dòng)，床上坐POD2床邊站立、下床累計(jì)坐1小時(shí)POD3攙扶行走逐日增強(qiáng)五術(shù)后早期活動(dòng)LPD術(shù)后4天肝門部膽管癌術(shù)后4天隨訪及結(jié)果評(píng)估應(yīng)加強(qiáng)病人出院后的隨訪，建立明確的再入院的“綠色通道”。在病人出院后24~48h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行電話隨訪及指導(dǎo)；術(shù)后7~10d應(yīng)至門診進(jìn)行回訪，進(jìn)行傷口拆線、告知病理學(xué)檢查結(jié)果、討論進(jìn)一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ERAS的臨床隨訪至少應(yīng)持續(xù)到術(shù)后30d。七出院基本標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)制定以保障病人安全為基礎(chǔ)的、可量化的、具有可操作性的出院標(biāo)準(zhǔn)，如恢復(fù)半流質(zhì)飲食