腸穿孔的護理學習主要內容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2護理原則(Nursingprinciple)3健康宣教(Healtheducation)目錄Contents11疾病介紹(Diseaseintroduction)腸穿孔的定義腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁導致腸內容物溢出至腹膜腔的過程，是許多腸道疾病的嚴重并發癥之一，引起嚴重的彌漫性腹膜炎，主要表現為劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征，嚴重可導致休克和死亡。腸穿孔的分類按照發病部位，可分為十二指腸穿孔、小腸穿孔、結直腸穿孔。按照病因分類：可分為消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫源性、自發性、外傷性腸穿孔。腸穿孔的病因消化性潰瘍；炎癥性腸道病；腸道憩室腸道腫瘤；腸系膜缺血性疾病；絞窄性腸梗阻；嵌頓疝及醫源性；自發性；外傷性腸穿孔。絞窄性腸梗阻臨床表現原發疾病的相關表現，如腸傷寒、腸結核、克羅恩病等。腹痛、腹脹。腹痛常突然發生，呈持續性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時加重。疼痛范圍與腹膜炎擴散的程度有關。全身感染中毒癥狀發熱、寒戰，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現。皮膚搔癢多食檢查急性腸穿孔的腹痛常突然發生，呈持續性劇痛，常使患者難以忍受，并在深呼吸與咳嗽時加重。疼痛范圍與腹膜炎擴散的程度有關。患者采取仰臥位，兩下肢屈曲，不愿轉動。腹部檢查可見呼吸運動顯著減弱，腹肌板硬，腸鳴音減弱或消失，肝濁音界縮小或消失等，X線檢查可發現膈下有游離氣體。診斷診斷多無困難，但應注意：遠端小腸破裂時，由于內容物化學刺激性小，癥狀體征發展較慢，有可能造成診斷延遲。脊柱或骨盆損傷本身可引起腹痛、腹脹及腸鳴音消失，若同時腸破裂，后者容易被忽略。腹腔穿刺或灌洗有助于明確診斷。鑒別診斷與表現為急性彌漫性腹膜炎的相關疾病鑒別：急性胰腺炎腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌緊張程度較輕，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯，X線檢查膈下無游離氣體，CT檢查顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。急性膽囊炎右上腹部絞痛或持續性痛陣發性加劇，伴畏寒發熱。體征主要為右上腹壓痛和反跳痛，有時可觸及腫大的膽囊，莫非征陽性。超聲提示結石性或非結石性膽囊炎。急性闌尾炎急性闌尾炎一般癥狀較輕，腹部體征一般局限在右下腹，X線檢查無膈下游離氣體。此外，還需與宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、原發性腹膜炎等疾病鑒別。治療原發疾病的基礎治療按急性腹膜炎處理：補液、禁食、胃腸減壓，及應用抗生素治療。明確診斷腸穿孔診斷的同時，要明確腸穿孔的部位和病因。因穿孔引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡，所以一經診斷，積極手術治療。手術方式要根據腸穿孔的病因及穿孔部位、穿孔時間、腹腔污染程度、病人的一般狀態等進行選擇?？尚写┛仔扪a、腸部分切除或腸造口術。22護理原則(Nursingprinciple)（一）緩解疼痛禁食水，持續胃腸減壓：減少胃腸內容物繼續流入腹腔。體位：取舒適臥位。采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。為病人創造良好的休息環境，保證病人充足的休息和睡眠。1術前護理（二）維持體液平衡觀察病情變化：嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量。靜脈輸液：根據出入量和醫囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質和酸堿平衡1術前護理（三）心理護理向患者及家屬提供相關資料，協助醫生介紹手術的安全性和良好的效果，請相關病友講解體會，增強手術治療的信心，主動配合治療。鼓勵病人表達自身感受和學會自我放松的方法，解答病人的各種疑問；鼓勵家屬和朋友給予病人關心和支持，使其能積極配合治療和護理。1術前護理（一）一般護理麻醉未清醒時，應去枕平臥位，防止嘔吐物誤吸，清醒后吸取半臥位（減小腹壁張力，減輕疼痛，其次有利于胃腸減壓管及腹腔引留）。保持引流管固定通暢，若發現引流量過多或顏色鮮紅應立即通知醫護人員。術后初期先床上活動，勤翻身，可避免并發證的發生。待病情穩定后，可早期下床活動，促進腸蠕動恢復，同時防止肺部感染的發生。2術后護理（二）預防腹腔內殘余膿腫按醫囑應用抗生素，控制感染。保持胃腸減壓通暢：妥善固定，及時更換。保持引流通暢：確保有效的負壓，避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質；如發現異常情況，應及時通知醫生。2術后護理（三）胃腸減壓管的護理密切觀察胃管引流的顏色及性質，記錄24h引流量。保持有效的胃腸減壓，減少胃內的積氣、積液，維持胃處于排空狀態。觀察胃管是否通暢，發現胃管內有凝血塊或食物堵塞時及時用注射器抽出，生理鹽水10～20ml反復沖洗胃管致其通暢;留置胃管期間給予霧化吸入每日2次，有利于痰液排出，并可減輕插管引起咽部不適；做好健康指導。2術后護理（四）

腹腔引流管的護理腹腔引流管要妥善固定，避免牽拉、受壓、打折。保持其通暢,以利于腹腔滲出液積聚于盆腔最低位和引流，同時也可減少毒素的吸收。術后24h注意觀察有無內出血的征兆，一般術后引流量≤50ml，淡紅色，多為術中沖洗液。每日更換引流袋防止逆行感染，同時利于觀察。2術后護理（五）飲食護理腸蠕動恢復后：拔除胃管當日先少量飲水，若無嘔吐，腹脹等不適，次日可進半流飲食，約2小時100ml.術后5~6天可進全量流食，每次200ml.每天4~5次，應避免易產氣的食物，如牛奶，甜食。進流食3天后過渡到半流食3~7天，無不良反應可進普食。應注意用軟，爛易消化的食物，忌生冷，油炸，濃茶，酒等刺激性食物。做到少食多餐，量少而精。同時要保持大便通暢，有便秘時宜用緩瀉劑。2術后護理（六）心理護理患者由于發病突然，表現為劇烈腹痛、病情危重，多數患者需緊急手術治療，加之患者對住院環境的陌生，因而產生焦慮、恐懼心理。護理人員要體貼關心患者，語言溫和，態度和藹。消除患者緊張害怕的心理，各項護理操作輕柔，準確到位，減輕其痛苦。為患者創造安靜無刺激的環境，緩解患者的焦慮。2術后護理3術后并發癥的觀察術后出血：嚴密觀察生命體征變化，腹腔內出血常為失血性休克表現，伴腹脹，壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥，因此要嚴密觀察腹部情況。感染：注意體溫變化。吻合口梗阻：表現為拔胃管后或進食后腹脹或伴有嘔吐。吻合口瘺或殘端破裂：多發生于術后3天，出現上腹部突然或局部明顯疼痛。腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀頃倒綜合癥：進甜食～20秒，出現劍突下不適，心悸，乏力，出汗，頭暈，惡心，嘔吐甚至虛脫，出現癥狀時讓病人進食，尤其是糖，少量多餐防止發生。3術后并發癥的觀察33健康宣教(Healtheducation)術后1個月內每日進食4～5次，3～6個月恢復每日3餐。術后早期不宜進過甜飲食，餐后應平臥片刻。選擇高營養，富含鐵、鈣、維生素的食物。應以易消化、軟爛食物為主，少食油炸、生冷、辛辣刺激性食物;1飲食指導告知病人及家屬有關腸穿孔的知識，使其能更好地配合術后長期治療和自我護理指導病人自我調節情緒，強調保持樂觀的重要性和方法勸導病人避免工作過于勞累，注意勞逸結合煙酒有損胃腸黏膜和健康，勸告病人戒煙酒與病人討論并計劃其治療性飲食指導藥物的服用時間、方式、劑量，說明藥物的不良反應，避免服用對胃黏膜有損害的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮質類固醇等;講解術后遲發性并發癥的癥狀、體征。出現異常時及時就診。2出院指導感謝聆聽腸穿孔的業務學習主要內容二護理原則一病史簡介三健康教育目錄Contents11病史簡介一病例簡介基本情況：姓名：***性別：男科室：普外科

職業：學生民族：漢年齡：18歲入院時間：2015年12月11日病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：反復腹脹惡心嘔吐半年。一病例簡介輔助檢查：外院檢查：胃鏡：十二指腸球部潰瘍伴不完全梗阻、胃潴留消化道造影：十二指腸球部潰瘍伴胃潴留入院檢查：血型：RH+O

胃鏡：十二指腸球部梗阻初步診斷：十二指腸球部潰瘍伴不完全梗阻胃潴留一病例簡介病情發展12345612月29日入ICU手術出院胃大部切除，殘胃空腸R-Y吻合術12月26日轉外科12月30日轉科出ICU1月11日轉科出ICU1月10日入ICU手術12月14日深靜脈置管術122015年6月發病12月11日入院（腸梗阻）12月13日CT檢查12月28日術前準備1月1日傷口疼痛復雜腸粘連松解術一病例簡介手術情況患者在全麻下行胃大部切除，殘胃空腸R-Y吻合。術后神志清，帶鼻吸氧管入ICU。HR85次/分BP156/78mmHgRR15次/分SpO2:100%雙肺呼吸音清，未聞及明顯羅音。腹腔引流管3根，引流量：少量淡血性液體。動脈血氣：PH7.38PO2:158mmHgPCO240mmHgK+3.2mmol/LNa+138mmol/LHCO3-23.7mmol/LBE-1.422護理原則護理評估二護理原則健康史病人的年齡，有無感染，飲食不當、過勞等誘因，既往有無腹部手術及外傷史、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、結腸憩室、腫瘤等病史。身體狀況評估局部和全身各種體征出現的時間及動態變化的過程。術前準備二護理原則1.禁食禁飲;2.胃腸減壓;3.糾正水、電解質與酸堿平衡失調;

4.抗生素的應用；5.解痙劑的應用；觀察病情；6.體位：半臥位，嘔吐時頭偏向一側；7.嚴密觀察病情；8.常規術前準備，需腸切除者需做腸道準備。術后護理診斷二護理原則組織灌注量異常與腸梗阻致體液喪失有關疼痛與腸內容物不能正常運行或通過腸道障礙有關舒適的改變腹脹、嘔吐，與腸梗阻致腸腔積液積氣有關。體液不足與嘔吐、禁食、腸腔積液、胃腸減壓有關電解質酸堿失衡與腸腔積液，大量丟失胃腸道液體有關潛在并發癥腸壞死、腹腔感染、休克有關營養失調低于機體需要量，與禁食、嘔吐有關術后護理目標二護理原則維持生命體征平穩減輕疼痛緩解腹脹、嘔吐不適維持水電解質酸堿平衡預防或及時發現并發癥攝入足夠的營養術后護理評價二護理原則生命體征是否平穩，組織灌注量是否恢復正常。疼痛是否減輕病人是否舒適，腹痛、腹脹、嘔吐得到緩解，腸蠕動恢復正常是否補充足夠的液體，脫水或電解質酸堿失衡是否得到相應的處理并發癥是否得到預防或及時發現。是否攝入足夠的營養術后護理措施二護理原則體位：血壓平穩后半臥位；飲食：術后禁食，胃腸減壓；腸功能恢復后停止胃腸減壓，改半量流質，進食后無不適，三天后改半流，十天后改軟食；輸液：記出入量，以保持水電解質酸堿平衡；觀察病情變化：生命體征，有無腹痛腹脹嘔吐及肛門排氣；術后并發癥的觀察和護理：腸梗阻：陣發性疼痛腹脹及嘔吐；腹腔內感染及腸瘺：術后一周，腹部脹痛持續發熱白細胞計數升高，切口紅腫等。1.焦慮：與擔心手術預后有關術后主要護理問題護理措施：1.評估患者焦慮的內容和程度。2.保持病房整潔、安靜，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3.向患者介紹手術的方法、預后及成功的病例。4.積極開導病人，鼓勵患者家屬給予其精神支持與關愛，樹立其戰勝疾病的信心。2.排尿模式改變：與留置導尿有關護理措施：1.傾聽患者主訴，向其詳細講解留置尿管的目的及意義。2.妥善固定尿管于床邊，長度適宜，以利于患者床上活動。防止受壓、打折、滑脫，床頭有警示標識。3.會陰護理每天2次，操作時動作輕柔，防止牽拉尿管，減少刺激。4.協助患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml。5.保持尿液引流通暢，必要時擠捏尿管，防止發生堵塞。術后主要護理問題3.疼痛：與手術有關護理措施：1.持續動態評估患者疼痛的部位、程度、性質及持續時間。2.術后指導患者及家屬鎮痛泵的使用方法，遵醫囑應用止痛藥物3.傾聽患者主訴，與患者交談分散注意力。4.盡可能的滿足患者對舒適的需要，幫助患者更換體位減少壓破4.保持病房環境安靜、舒適，減少不良刺激。術后主要