ICU護理查房疾病查房一般情況：方超男性29歲診斷:1.凝血機能異常2.鼠藥中毒主訴：鼻腔出血3天伴血尿4小時余病史：患者及家屬訴于12月23日自服鼠藥殺鼠劑2支后于12月31日到我科就診，中毒后反復出現鼻腔出血、血尿癥狀，并間斷在門診治療，近3天來癥狀加重。既往史：有精神病史。查體：一般情況差，神清，面色蒼白，雙眼瞼蒼白，T36.5℃，p139次/分，R20次/分，BP150/90mmhg。

化驗室結果：白細胞：13.11*10`9/L,紅細胞：2.26*10`12/L,血紅蛋白：67g/L, 凝血酶原時間：測不出，凝血酶原百分比活動：測不出，凝血酶原比值：測不出，肌酸激酶：163u/L,血清肌鈣蛋白：197ng/ml,尿素氮：9.98mmol/L。治療：奧美拉唑，維生素k1，治療及轉歸：立即予以洗胃、導瀉，使用特效解毒劑乙酰胺，大劑量維生素C靜滴，10％葡萄糖酸鈣靜注，呼吸困難或停止予以行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，抽搐予鎮靜止痛藥(安定、魯米那等)、脫水藥，保護心肌藥物，防止感染，水、電解質平衡等綜合治療。殺鼠劑(鼠藥)

是指一類可以殺死嚙齒動物的化合物分為急性殺鼠劑與慢性殺鼠劑急性殺鼠劑指老鼠進食毒餌后在數小時至一天內毒性發作而死亡的殺鼠劑，如毒鼠強、氟乙酰胺慢性殺鼠劑指老鼠進食毒餌數天后毒性才發作，如抗凝血類殺鼠劑：敵鼠鈉、溴敵隆殺鼠劑的分類

中樞神經系統興奮類殺鼠劑；有機氟類殺鼠劑；植物類殺鼠劑；干擾代謝類殺鼠劑；硫脲類殺鼠劑；有機磷酸酯類殺鼠劑；無機磷類殺鼠劑；氨基甲酸酯類殺鼠劑抗凝血類殺鼠劑。

臨床表現本類殺鼠劑作用緩慢，誤服后潛伏期長，大多數2—3d后才出現中毒癥狀，如惡心、嘔吐、納差、精神不振、低熱等。中毒量小者無出血現象，不治自愈。達到一定劑量時，表現為廣泛性出血，首先出現血尿、鼻出血、齒齦出血、皮下出血，重者咯血、口區血、便血及其他重要臟器出血，可發生休克，常死于腦出血、心肌出血。由于中毒出血者多以出血為主訴來就診，提高對其警惕性及詳細詢問病史有助于減少誤診診斷和診斷分級

a)

觀察對象

有抗凝血類殺鼠劑接觸機會，而無臨床癥狀者。

b)

輕度中毒：

出現鼻衄、牙齦出血、皮膚瘀斑及紫癜等癥狀。

c)

中度中毒：在輕度中毒基礎上，具有下列之一者：

血尿；

便血；陰道出血；

球結膜出血。

d)

重度中毒：出現下列之一者：

消化道大出血；顱內出血；

咯血治療

維生素K1為抗凝血類殺鼠劑的特效解毒劑，需早期、足量應用。輕、中度中毒病人每次10mg～20mg，肌內注射或靜脈注射，每日2～4次；重度中毒病人每次20mg～40mg，靜脈注射，每日3～4次。在給予特效解毒劑期間，應密切監測中毒病人的凝血酶原時間。在凝血酶原時間恢復正常后，維生素K1逐漸減量，停藥后定期復查凝血酶原時間。

重度中毒病人可予以新鮮血漿、凝血酶原復合物或凝血因子以迅速止血，并可早期、足量、短程給予腎上腺糖皮質激素。加強營養、合理膳食，注意水、電解質及酸堿平衡，密切監護心、腦、肝、腎等重要臟器功能，及時給予相應的治療措施。凝血功能障礙患者主要護問題1、組織灌注改變2、有效循環血量不足3、焦慮、恐懼4、潛在并發癥（出血與再栓塞）護理目標

護理目標1、患者體液維持平衡2、循環血量得到補充、維持平衡3、患者重要臟器組織灌注良好4、患者焦慮、恐懼減輕，配合治療及護理5、出血癥狀得到及時觀察及處理院前急救護理：①初步清除毒物：對中毒患者迅速進行催吐，使毒物得以初步清除。②詳細詢問病史：反復詢問本人、發現者或知情者，早明確中毒原因、既往病史及抽搐時伴隨癥狀等，矚家屬尋找毒物盛器或剩余毒物，以了解毒物性狀及強度，以便盡早治療。③準備呼吸、循環系統等急救藥品：對昏迷、呼吸困難者，立即給予吸氧，必要時進行氣管插管。對頻繁嘔吐者，應保持側臥體位，便于口腔分泌物外流，并及時清除口腔分泌物。

主要搶救/護理措施立即清除胃內容物鼠藥在體內各臟器的分布以胃內容物中最高,胃組織其次.,鼠藥中毒患者應盡可能及時予以徹底洗胃.催吐.導瀉,減少毒物的吸收.凡誤服鼠藥患者，不論時間長短，病情輕重，有無并發癥或疑似服毒但無中毒癥狀者均盡快洗胃。入院后急救護理：①進一步清除毒物：患者入院后，盡早行徹底有效的洗胃，洗胃時采用左側臥位，洗胃液為清水(冬天用溫開水)或0．2％葡萄糖酸鈣液，插管時動作要輕，以免損傷食管黏膜及誘發抽搐，抽搐發作時暫停洗胃。必要時用開口器助其張口，以免抽搐時咬管，待制止抽搐后或行氣管插管后再行洗胃，洗胃至排出液澄清為止。胃管內注入20％甘露醇250ml或硫酸鎂20—30g加水750ml導瀉，以免引起急性腹痛。4小時后用0．2％肥皂水清潔灌腸，以排除腸道內毒物。④迅速建立有效靜脈通道：選用靜脈留置針建立1—2條靜脈通道，維持水、電解質平衡，并保障隨時靜脈用藥。⑤嚴密觀察病情：嚴密觀察患者嘔吐物、排泄物、神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、面色、皮膚等表現，及時發現患者的病情變化。

⑥心理護理：鼠藥中毒危及生命，患者易產生恐懼、煩躁及瀕死心理等，護理人員應沉著、冷靜、敏捷、仔細，給患者及家屬以信賴、安全感，解除患者的不良心理。對企圖自殺的患者，護理人員在做好搶救、護理工作的同時，還要幫助患者樹立正確的人生觀、價值觀，給予安慰和理解，為患者配合搶救和護理創造良好的心理環境。⑦安全轉運：對病人進行現場初步急救處理后，應迅速將病人轉送至醫院，讓其盡早接受專科治療。轉移途中對患者病情和生命體征作延續性監護。昏迷者頭偏向一側，以免嘔吐物吸入氣管引起窒息。保持靜脈通道、氧氣管道、氣管插管、尿管等的通暢。對病情要有預見性，以便早期、及時處理危急病人生命情況。急救用過的輸液空瓶、藥物空安瓿保留好以便查對。到達醫院向病房值班人員認真進行交接。。②保持呼吸道通暢：呼吸道分泌物多者及時吸引，給予氧氣吸入，改善機體缺氧狀況，備好插管盤、吸痰器、氣管切開包，若出現呼吸暫停，即行氣管插管，簡易呼吸器輔助呼吸，48小時呼吸仍未改善行氣管切開，呼吸機輔助呼吸。同時預防肺部感染，對昏迷或頻繁嘔吐者，應保持側臥體位，以免嘔吐物吸入氣管引起窒息。③及時制止抽搐：抽搐時護士守候床邊，用壓舌板包以紗布墊入口中，避免口舌咬傷，如抽搐頻繁，可在抽搐間歇置入口咽通氣管。安置床擋，以防墜床，必要時約束帶固定，松緊適宜。④注意各種生命體征變化，及時發現異常。密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、面色、皮膚、嘔吐物、排泄物等情況，及時發現病情的異常變化。⑤謹遵醫囑：急性鼠藥中毒起病急、變化快，治療不及時易留下后遺癥，甚至危及生命，因而，本癥急救護理至關重要，護理人員應謹遵醫囑，嚴格按醫囑用藥，做到及時、準確地執行醫囑，使病人得到及時救治，避免死亡或后遺癥的發生。⑥心理護理：此種患者多由于生活壓力或家庭糾紛而自服鼠藥，因而，護理時應首先建立良好的護患關系，耐心聽取病人的傾訴，適時地給予疏導勸解，使其正確面對現實，消除心理矛盾，保持良好的心理狀態，積極主動地接受治療護理，力求早日康復。討論中毒的主要機制是干擾肝臟對維生素K1的利用,抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,影響凝血酶原合成,使凝血時間延長;此外,代謝產物還能直接損傷毛細血管,使其通透性和脆性增加,加重出血癥狀[2]。中毒后不久可能會發生惡心、嘔吐、腹痛等;直至幾天后才出現典型的抗凝血劑中毒癥狀,表現為廣泛性出血:首先出現血尿、鼻出血、齒齦出血、皮下出血等,重者咯血、嘔血、便血及其他重要臟器出血,可并發休克、昏迷,死于腦出血、心肌出血。查凝血功能示PT、APTT明顯延長,凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ減少。一旦溴鼠靈中毒,口服中毒者,及早催吐、洗胃及導瀉,減少腸道吸收,促進毒物排除體外。及早應用特效解毒劑維生素K1,根據病情輕重采取口服或靜脈用藥,盡量避免肌內注射以降低肌肉血腫的危險,靜脈注射維生素K1時可有副作用,少數有發生致死的危險,僅用于嚴重中毒病人,速度不要超過每分鐘1mg,每日成人總量可達120mg。病人必須留院觀察直至連續3dPT正常為止,病人出院后仍需進行治療,一般口服維生素K110mg,2次/d嚴重出血病人輸新鮮冰凍血漿或新鮮全血,既能補充有活性的維生素K依賴的凝血因子而迅速有效地止血,又能糾正貧血或失血性休克。但對休克患者避免使用血漿增溶劑,如低分子右旋糖酐和代血漿,因為可干擾正常的凝血。可用腎上腺皮質激素、大劑量的維生素C改善毛細血管通透性以減少出血。ICU病人鎮靜鎮痛的護理主講人：xxx授課內容1相關知識(Relatedknowledge)2護理措施(NursingPrecautions)3小結(Summary)目錄Contents11相關知識(Relatedknowledge)授課目的介紹鎮痛鎮靜的：定義目的與意義臨床指征與常用藥效果評價定義鎮痛與鎮靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。ICU病人鎮痛鎮靜的目的與意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮；幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶；減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為干擾治療，保護病人的生命安全；降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態，并減輕各器官的代謝負擔。ICU病人鎮痛鎮靜指征及常用藥指征：疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙皮膚搔癢多食常用藥：苯二氮卓類藥物安定類藥物丙泊酚注射液力月西注射液曲馬多注射液芬太尼注射液鎮痛鎮靜常規監測氧合監測：常規監測指脈氧飽和度、氧分壓通氣監測：呼吸頻率、呼吸深度與節律循環監測：血壓和心電圖體溫的監測鎮靜藥物引起抑制呼吸中樞或導致下頜松弛引起通氣不足、呼吸道梗阻時，指脈氧飽和度的改變往往滯后，應加強臨床觀察常見鎮痛鎮靜效果評估一、鎮痛評估1.0-5描述庝痛量表（VRS-5）0級無庝痛1級輕微疼痛:可忍受，能正常生活睡眠2級中度疼痛:適當干擾睡眠，需止痛藥3級重度疼痛:干擾睡眠，需麻醉止痛劑4級劇烈疼痛:干擾睡眠較重5級無法忍受的疼痛:嚴重干擾睡眠，伴其他癥狀，或被動體位常見鎮痛鎮靜效果評估2.面部表情疼痛量表

012345無痛最劇烈疼痛疼痛稍明顯重度疼痛疼痛顯著常見鎮痛鎮靜效果評估二、鎮靜評估：Ramsay標準評分評分臨床特點1．焦慮激動，躁動2．合作安靜，接受機械通氣3．鎮靜有反應能力，可服從命令4．入睡刺激眉間反應迅速5．入睡刺激眉間反應遲緩6．入睡刺激眉間無任何反應常見鎮痛鎮靜效果評估鎮靜-激動評分（SAS）評分臨床特點7．危險躁動拉扯氣管插管，翻越床欄，攻擊醫護人員6．非常躁動需要保護性束縛并反復語言勸阻，咬氣管插管5．躁動焦慮或身體躁動，勸阻可安靜4．安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3．鎮靜嗜睡狀態2．非常鎮靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1.不能喚醒對惡性刺激無或有輕微反應22護理措施(NursingPrecautions)介紹ICU病人鎮痛鎮靜的：護理評估要點護理措施并發癥的防護如何進行心理護理1授課目的病人主訴是黃金標準；主動詢問，耐心傾聽患者主訴庝痛程度及部位，性質；選擇合適的評分方法，避免評估誤差。2準確評估庝痛程度去除或減輕導致庝痛，焦慮和躁動的誘因，如：精神因素：壓力大，悲傷，憂郁；環境因素：氣溫，噪音，強光；身體因素：不良姿勢，低氧狀態遵醫囑予鎮痛鎮靜，對于合并庝痛患者，在實施鎮靜之前應先給予充分的鎮痛治療3選擇恰當的鎮痛鎮靜措施根據鎮痛鎮靜效果不斷調整劑量，及時觀察評估鎮痛鎮靜的效果；鎮靜過程中實施每日喚醒計劃：為避免藥物蓄積和藥效延長，應每日定時中斷鎮靜，宜在白天進行，以評估患者的精神和神經功能狀態，此可減少用藥量，減少機械通氣時間和重癥監護室停留時間，避免過度鎮靜；加強宣教：告訴病人及家屬使用鎮靜劑或鎮痛劑時，能減少病人在機械通氣時對呼吸機的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速，完全，對呼吸循環系統無明顯影響4選擇恰當的鎮痛鎮靜措施營造一個良好的休息環境，燈光柔和，避免儀器設備不必要的噪音，做到三輕:走路輕說話輕操作輕操作時，應選擇適宜的時間段，集中進行操作注意觀察和排除持續刺激病人的因素，如膀胱充盈，尿管不適，輸液外滲，疼痛等