診所校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審核表名稱(chēng):地址:電話:法人/負(fù)責(zé)人姓名:性別:年齡:歲醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào):醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)許可證有效期：診所基本標(biāo)準(zhǔn)一、人員至少有1名取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)后在醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿5年，身體健康的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；至少有1名注冊(cè)護(hù)士；設(shè)醫(yī)技科室的，每醫(yī)技科室至少有1名相應(yīng)專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員。二、房屋建筑面積不少于40平方米；至少設(shè)有診室、治療室、處置室；每室獨(dú)立且符合衛(wèi)生學(xué)布局及流程。其中治療室、處置室的使用面積均不少于10平方米；如設(shè)觀察室，其使用面積不少于15平方米。三、設(shè)備（一）基本設(shè)備。診桌、診椅、方盤(pán)、紗布罐、診察凳、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表、壓舌板、藥品柜、紫外線消毒燈、污物桶、高壓滅菌設(shè)備、處置臺(tái)。（二）急救設(shè)備。氧氣瓶（袋）、開(kāi)口器、牙墊、口腔通氣道、人工呼吸器。（三）有與開(kāi)展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。四、具有國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，制定診所人員崗位職責(zé)。治療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室變更情況：1校驗(yàn)期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況：校驗(yàn)期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補(bǔ)償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況：特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展情況：審查意見(jiàn):合格、準(zhǔn)予校驗(yàn)（）基本合格、可予校驗(yàn)（）可予校驗(yàn)、限于年月前完成整改（）暫緩效驗(yàn)（）原因：1.不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》；2.限期整改期間；3.停業(yè)整頓期間；4.校驗(yàn)審查所涉及的有關(guān)文件、材料存在隱瞞、弄虛作假情況；5.聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員；6.超范圍執(zhí)業(yè)；7.發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告；8.出租、承包科室。審查人員簽名:年月日被查醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名: