關于急性胸痛的診斷及鑒別診斷

急性胸痛是臨床上最常見的主訴之一，患者主訴多表現為胸骨后、單側或雙側胸部的疼痛。急性胸痛的臨床表現千差萬別，危險性也存在較大的差別。因此，充分認識胸痛病人的臨床癥狀，及時恰當地進行鑒別診斷，同時對其危險性給予準確的評估并作出及時、正確的處理，是臨床醫學中一個極為緊迫及重要的課題。概述第2頁,共18頁，2024年2月25日，星期天非心血管源性胸痛心血管源性胸痛內容第3頁,共18頁，2024年2月25日，星期天臨床表現伴隨癥狀體格檢查及常見的輔助檢查診斷流程與常見病因非心血管源性胸痛第4頁,共18頁，2024年2月25日，星期天一、臨床表現1、發病年齡青壯年：自發性氣胸、結核性胸膜炎、肺炎；中老年人：退行性改變造成的消化道疾病、胸部腫瘤。2、胸痛的部位

①消化系統：大多位于劍突下及胸骨后，部分患者可伴有相關腹部臟器部位的疼痛，消化道潰瘍或急性胰腺炎疼痛可放射至背部。②神經骨骼系統：與病變的解剖結構相關，如肋軟骨炎疼痛部位多位于炎癥累及軟骨部位；帶狀皰疹疼痛部位多位于單側胸部沿皰疹分布區域。③呼吸系統：一般取決于病變肺部的位置及范圍大小。④精神因素引起：通常不具有具體的指向性，范圍可涵蓋整個胸部甚至向下頜、頸部、肩部、肘部和腰部等部位放射。第5頁,共18頁，2024年2月25日，星期天3、胸痛的性質

①帶狀皰疹：刀割樣，劇烈難忍。②消化道疾病：燒灼感為主。③胸膜炎：劇烈尖銳刺痛及撕裂感。④焦慮、抑郁癥患者及神經官能癥：缺乏特異性。4、胸痛的持續時間

①肋軟骨炎和帶狀皰疹：自限性，可以從數小時到數月不等。②炎癥、腫瘤：持續性，病因解除后方能緩解。③消化道疾病：疼痛大多規律，呈陣發性發作。5、胸痛的影響因素

①消化系統疾病：與進食具有相關性。②呼吸系統疾病：與其呼吸運動相關。③胃食管返流：在患者坐位或者站立位時可以緩解。④肋軟骨炎及帶狀皰疹：與皮膚接觸能夠加重胸痛癥狀。⑤部分神經官能癥：突發事件可誘發胸痛。第6頁,共18頁，2024年2月25日，星期天二、伴隨癥狀常見伴隨癥狀

非心血管源性胸痛病因

吞咽困難、吞咽痛常見于食管疾病（食管炎、食管腫瘤）、胃食管返流腹痛常見于消化道潰瘍及胰腺炎、膽囊炎呼吸困難常見于大葉性肺炎、自發性氣胸、胸膜炎、神經官能癥咳嗽、咳痰、咳血常見于大葉性肺炎、肺部腫瘤發熱常見于大葉性肺炎、胸膜炎、肋軟骨炎、胰腺炎皮疹常見于帶狀皰疹（多沿肋間神經分布）歇斯底里發作常見于神經官能癥第7頁,共18頁，2024年2月25日，星期天三、體格檢查及常見的輔助檢查呼吸系統疾病：如氣胸時患側呼吸音的降低，肺炎時聽診可聞及呼吸音變粗、肺部啰音，胸膜炎時聽診可聞及胸膜摩擦音等。消化系統疾病：則大多可在腹部體查時伴有腹部的壓痛、反跳痛等陽性體征。此外，對于懷疑消化道潰瘍出血的患者，應注意瞼結膜是否蒼白，需注意有無消化道出血可能。帶狀皰疹：可見單側胸壁沿肋間神經分布的皮疹，伴有觸痛的表現；

肋軟骨炎：在肋骨關節觸診時伴有明顯疼痛表現。常見的輔助檢查如下：

輔助檢查非心血管源性胸痛疾病血液生化檢查D-二聚體升高多提示肺栓塞可能性大，血清淀粉酶升高多提示胰腺炎可能性大X線胸片可用于鑒別氣胸、肺部感染、肋骨外傷骨折、胸膜炎等疾病胸部CT（增強）可用于鑒別主動脈夾層、肺栓塞消化道胃鏡可用于鑒別食管疾病、消化道潰瘍第8頁,共18頁，2024年2月25日，星期天四、非心源性胸痛診斷流程與常見前病因第9頁,共18頁，2024年2月25日，星期天診斷思路診斷流程常見心血管病因與癥狀心血管源性胸痛第10頁,共18頁，2024年2月25日，星期天一、診斷思維1、臨床狀況評估2、初始診斷評估3、詢問既往史4、體格檢查5、心電圖檢查6、放射性檢查（X線胸片是一個常規的檢查手段）7、心肌標記（最有價值為cTnI、cTnT，其次為CK-MB）8、其他早期無創診斷性檢查（運動負荷試驗、超聲心動圖檢查、胸痛三聯CT成像）第11頁,共18頁，2024年2月25日，星期天二、急性胸痛鑒別診斷流程第12頁,共18頁，2024年2月25日，星期天三、常見心血管原因與癥狀1、心絞痛好發于40歲以上的男性，多于勞累、情緒激動、急性循環衰竭的情況下發病。70歲以上老年人中，即使原來沒有冠心病，仍有1/3的男性和1/4的女性會發生冠心病引起的心絞痛、猝死和心肌梗死。胸痛表現為心前區壓迫感、疼痛感或窒息感，部分也可表現為不典型的消化道癥狀。其位置通常位于胸骨后或胸骨后中下部，可向周圍放射，也可向頸部、下額、肩膀、左上肢內側或左手指放射，范圍約有一個拳頭大小，或局限于放射部位。疼痛通常持續2-3分鐘，有時持續5-10分鐘，去除誘發因素后，癥狀較快緩解。多數情況下，舌下含服硝酸甘油有效。不穩定型心絞痛的胸痛性質同上，不過程度更重，通常持續時間不超過20分鐘，活動耐力下降。第13頁,共18頁，2024年2月25日，星期天2、急性心肌梗死胸痛的性質同心絞痛，但程度更重，呈壓榨樣。特征性的表現是突然發作，持續時間不少于30分鐘，常伴有呼吸困難、喘憋。胸痛的部位與心絞痛相似，但持續時間更長。好發于早上6點至中午12點之間，由體力活動或情緒因素所誘發的心肌梗死，多發生于既往伴有心絞痛病史的患者，含服硝酸甘油通常無明顯的胸痛緩解效果。3、主動脈夾層

好發于50-70歲人群，多伴有高血壓或馬凡綜合征。起病急、疼痛劇烈，呈撕裂樣、刀割樣，常伴有煩躁不安、大汗淋漓、惡心、嘔吐、暈厥等。疼痛呈持續性，隨夾層擴展，疼痛可以轉移。升主動脈夾層導致前胸或頸部疼痛；降主動脈夾層導致肩胛間或肩胛下疼痛；腹主動脈夾層導致腰背部或左腰部疼痛，發作時常伴有高血壓。而有時夾層延伸至主動脈分支、頸動脈、肋間動脈，可導致相應的神經系統癥狀，或者伴有急性主動脈瓣反流或胸腔積液等癥狀。

第14頁,共18頁，2024年2月25日，星期天4、肺栓塞

突發胸痛、呼吸困難，伴有呼吸急促、心動過速右心衰竭的表現。肺高壓者胸骨后壓榨感，勞累后加重，疼痛伴隨著呼吸困難或者肺動脈高壓表現。5、肥厚型心肌病

為原因不明或不能解釋的左心室或右心室心肌不對稱、不均勻性肥厚，心室腔變小，以左心室血液充盈受阻、收縮期高動力狀態和左心室舒張期順應性下降為基本病態。非梗阻性肥厚型心肌病很少出現胸痛。肥厚型梗阻性心肌病于左心室流出道存在收縮期壓力階差（>20mmHg），臨床癥狀出現與否及嚴重程度與決于壓力階差的大小。胸痛的性質與缺血性心絞痛類似，雖然勞累可誘發，但靜息時更易發作，持續時間更長，含服硝酸甘油后胸痛加重。患者可伴有勞力性或者夜間陣發性呼吸困難、暈厥、心衰，甚至猝死！第15頁,共18頁，2024年2月25日，星期天6、主動脈瓣狹窄成人主動脈瓣狹窄多由瓣膜退行性鈣化引起，心絞痛癥狀發生于50歲以后，2/3患者合并冠心病，胸痛表現類似于冠心病，可有放射痛，并有運動誘發、休息緩解的特點，可伴隨暈厥、心衰。由于潛伏期長，患者可長時間無癥狀，但是一旦出現癥狀，平均生存期只有5年左右。7、心包炎由于各種原因引起的心包炎癥反應性疾病，病程通常為1-2周。心包炎胸痛性質表現多樣，有刺痛、鈍痛、酸痛及悶痛等，最常見的表現為胸膜性刺痛。起病急，疼痛位于胸骨后、左胸前區、上腹部，可放射至斜方肌脊、咽部或上腹部。心包炎表現為心前區點片狀分布的疼痛，約手掌大小，疼痛時間從30分鐘至24小時不等，呈持續性發作的表現。坐起或身體前傾緩解，平躺、深呼吸或咳嗽加重。最具特征性的診斷要點為心包摩擦音，并于胸骨左緣下段、前傾位、呼氣末最易聽見。第16頁,共18頁，2024年2月25日，星期天小結

引起胸痛的疾病極其繁