冠心病病人的護理查房主講人：主要內容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2病史簡介(Caseintroduction)3護理問題與措施(NursingPrecautions)4健康宣教(Healtheducation)11疾病介紹(Diseaseintroduction)冠心病是冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病。還包括炎癥、栓塞等導致管腔狹窄或閉塞。世界衛生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病）、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）和猝死5種臨床類型。臨床中常常分為穩定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。1.1概述(Introduction)可改變的危險因素有：高血壓，血脂異常（總膽固醇過高或低密度脂蛋白膽固醇過高、甘油三酯過高、高密度脂蛋白膽固醇過低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動、過量飲酒，以及社會心理因素。不可改變的危險因素有：性別、年齡、家族史。此外，與感染有關，如巨細胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。冠心病的發作常常與季節變化、情緒激動、體力活動增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關。1.2疾病病因(Pathogeny)1.癥狀典型胸痛因體力活動、情緒激動等誘發，突感心前區疼痛，多為發作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。。心絞痛的分級：Ⅰ級：日常活動，如步行，爬梯，無心絞痛發作。Ⅱ級：日常活動因心絞痛而輕度受限。Ⅲ級：日常活動因心絞痛發作而明顯受限。Ⅳ級：任何體力活動均可導致心絞痛發作。發生心肌梗死時胸痛劇烈，持續時間長（常常超過半小時），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發熱，甚至發紺、血壓下降、休克、心衰。1.3臨床表現(Clinicalmanifestation)1.癥狀需要注意一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現為心前區不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。猝死約有1/3的患者首次發作冠心病表現為猝死。其他可伴有全身癥狀，如發熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭的患者可出現2.體征心絞痛患者未發作時無特殊。患者可出現心音減弱，心包摩擦音。并發室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者，可于相應部位聽到雜音。心律失常時聽診心律不規則。1.3臨床表現(Clinicalmanifestation)1.心電圖心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法。2.心電圖負荷試驗對于安靜狀態下無癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過運動或藥物增加心臟的負荷而誘發心肌缺血。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。3.動態心電圖是一種可以長時間連續記錄并分析在活動和安靜狀態下心電圖變化的方法。該方法無創、方便，患者容易接受。4.核素心肌顯像核素心肌顯像可以顯示缺血區、明確缺血的部位和范圍大小。1.4室驗實及臨床檢查(Laboratoryinspectionandclinicalexamination)5.超聲心動圖超聲心動圖可以對心臟形態、結構、室壁運動以及左心室功能進行檢查。6.血液學檢查心肌損傷標志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。7.冠狀動脈CT適用于：①不典型胸痛癥狀的患者②冠心病低風險患者的診斷。③可疑冠心病④無癥狀的高危冠心病患者的篩查。⑤已知冠心病或介入及手術治療后的隨訪。8.冠狀動脈造影及血管內成像技術是目前冠心病診斷的“金標準”，可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據此指導進一步治療。1.4室驗實及臨床檢查(Laboratoryinspectionandclinicalexamination)主要依賴典型的臨床癥狀，再結合輔助檢查發現心肌缺血或冠脈阻塞的證據，以及心肌損傷標志物判定是否有心肌壞死。發現心肌缺血最常用的檢查方法包括常規心電圖和心電圖負荷試驗、核素心肌顯像。有創性檢查有冠狀動脈造影和血管內超聲等。但是冠狀動脈造影正常不能完全否定冠心病。通常，首先進行無創方便的輔助檢查。1.5診斷(Diagnosis)冠心病的治療包括：生活習慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當體育鍛煉，控制體重等；藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調脂穩定斑塊（他汀類調脂藥）；血運重建治療：包括介入治療（血管內球囊擴張成形術和支架植入術）和外科冠狀動脈旁路移植術。藥物治療是所有治療的基礎。對同一病人來說，處于疾病的某一個階段時可用藥物理想地控制，而在另一階段時單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術合用。1.6治療(Treatment)22病史簡介(Caseintroduction)2病史(Medicalhistory)基本情況：姓名：xxx

性別：男科室：心內二區

職業：退休民族：漢年齡：84歲入院時間：2016年2月18日入院方式：步行病史陳述者：愛人可靠程度：可靠主訴：胸悶氣促10余年，加重1月現病史：患者自述10余年前反復出現胸悶、氣促，與活動有明顯相關，走快步及爬樓癥狀加重，休息數十分鐘后癥狀可緩解，患者未予以重視，未規律治療。近1月患者氣促癥狀加重，活動耐力下降，平路走即感氣促，夜間需高枕臥位，無夜間陣發性呼吸困難。無胸痛、發熱。惡心嘔吐等不適，伴咳嗽、咳痰，少量白色粘液痰，休息后癥狀可緩解。為求進一步治療，門診擬以“冠心病缺血性心肌病心臟擴大心功能II級”收住我科。患者自起病來精神欠佳，食欲睡眠一般，大小便正常。2病史(Medicalhistory)既往史：既往有“高血壓”史10余年，最高血壓180/100mmHg，在家未規律用藥，有“糖尿病”病史，未規律治療，有“支氣管哮喘”病史。否認過敏史、外傷史、手術史、輸血史。余病史無特殊體格檢查：T36.5℃P102次/分R20次/分Bp170/90mmHg發育正常，營養中等，神志清楚。頭頸口咽未見異常，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診音過輕音，呼吸音低，可聞及少量濕性羅音。心前區無隆起，心尖搏動于左第5肋間中線外0.5cm，心率102次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-）病理反射（-）。2.1病史(Medicalhistory)冠心病缺血性心肌病心臟擴大心功能II級慢性阻塞性肺疾病并感染高血壓3級很高危2型糖尿病2.2診斷(Diagnosis)影像學檢查：心臟彩超：左房擴大左室側壁運動減弱二尖瓣輕度反流左室舒張功能降低腹部B超：肝囊腫膽囊稍高回聲結節性質待定考慮息肉雙腎囊腫胸部CT平掃：雙肺多發支氣管擴張伴感染慢性支氣管炎肺氣腫左上肺少許纖維化動脈硬化實驗室檢查：血常規：白細胞10.99x109/L↑

中性粒細胞6.93x109/L↑紅細胞4.27x1012/L↓血紅蛋白125x1012/L↓鈣2.02mmol/L↓尿素氮8.2mmol/L↑肌酐202.3umol/L↑白蛋白24.9g/L↓尿蛋白3+↑

2.3輔助檢查(SupplementaryExamination)按心內科常規護理，臥床休息完善相關檢查心電監護，吸痰低鹽低脂糖尿病飲食予以利尿、擴冠、化痰、營養心肌等對癥治療2.4診療經過(Treatment)33護理問題與措施(NursingPrecautions)預期目標：患者呼吸平穩護理措施：保持病室空氣新鮮必要時給患者取半臥位休息、持續高流量吸氧（面罩+鼻塞）指導有效呼吸。于心理護理，以免焦慮和恐懼而過度通氣評價：患者2.19平臥及床上活動時胸悶、氣促明顯緩解。3.1護理問題：氣體交換受損與肺淤血有關預期目標：病人床上活動無不適感、生命體征基本正常護理措施：保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥位休息飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量多必要時吸氧按醫囑給于強心、擴血管等藥物對癥治療病情觀察：心率、心律、尿量變化等以及藥物作用與副作用。評價：患者現床上活動無訴明顯的不適，24小時尿量在大致正常。3.2護理問題：心輸出量減少與心功能下降有關預期目標：焦慮情緒減輕護理措施：評估患者焦慮的原因、程度向患者做好入院宣教，疾病相關知識宣教，配合治療及護理的必要性等。多與患者交流，進行心理護理，請康復病友做現身說法，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。必要時按醫囑使用鎮靜劑。合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打擾。評價：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護理3.3護理問題：焦慮與擔心疾病預后有關預期目標：基本滿足生活所需護理措施：評估患者自理能力的程度協助完成生活護理置用物于患者易取之處與患者一起制定活動計劃，逐步恢復自理能力評價：患者生活基本可以自理（如洗臉，穿衣等）3.4護理問題：自理能力缺陷與疾病限制絕對臥床、胸悶氣促有關預期目標：無受傷護理措施：保持地面干燥，穿防滑鞋根據自身心功能制定活動計劃。懸掛警示牌，指導使用防護欄。

協助生活護理。評價：患者住院期間未受傷3.5護理問題：有受傷的危險與心功能差有關預期目標：對疾病有一定的認識，能夠配合治療護理護理措施：向患者解釋疾病產生原因，發生發展及現今的治療水平解釋常用藥物的作用，副作用各種護理操作前應向病人做好詳細的解釋工作經常與病人交換對疾病的看法評價：對疾病有初步的認識3.6護理問題：知識缺乏與缺乏疾病相關知識有關預期目標：無并發癥發生護理措施：嚴密監測心電監護、生命體征的變化密切監測病情變化，定時監測心功能、血氣分析、腎功能、血常規、血電解質等按醫囑給予強心、利尿、擴血管等藥物準備好急救藥物及設備評價：無并發癥發生3.7護理問題：潛在的并發癥-

心臟停搏、各種栓塞、心律失常等與心功能下降、冠狀動脈粥樣硬化、心肌缺氧有關44健康宣教(Healtheducation)向病人及家屬介紹冠心病的誘因及保健知識，幫助病人養成良好的生活習慣。幫助患者及家屬正確認識疾病易復發的特點，強調預防復發的重要性。應注意預防感染，對防止復發或病情進一步發展有一定作用。4健康宣教(Healtheducation)飲食治療是老年冠心病的基本治療手段之一，飲食癥狀的控制也起到不可估量的作用。做到定時定量、少食多餐，每日4~5餐，每餐6~7成飽。強調飲食的多樣化，原則上應選擇低鹽、低動物脂肪、低熱量、低膽固醇食物，如少食肥肉、動物內臟、動物油、蛋黃、魚子等。多食富含維生素C食物。如新鮮水果、蔬菜。多食富含植物蛋白的食物，保持營養平衡。講解用藥的注意事項及不良反應，教會病人自我觀察。遵醫囑按時服藥，如有病情變化及不適，及時來院就醫。堅持服藥，不可擅自停藥或減量。4.1飲食及用藥指導(Dietandmedication)囑病人勞逸結合，放松心情，避免情緒激動。長期治療的過程中，需囑患者保持心情舒暢，避免不良的精神刺激，減少情緒緊張。囑之宜生活有規律，勞逸結合，不可經常熬夜、長期疲勞。注意氣候變化，隨時增加衣著，預防感冒。門診隨訪，定期復查。4.2休息與活動(Restandactivity)感謝聆聽

贈送以下課件第1課時第2課時第1課時剃頭大師tì什么是大師？19

剃頭大師課文中的“剃頭大師”指的是誰？“害人精”又是誰呢？初讀課文自讀要求：借助拼音、工具書等讀準字音。長句子多讀幾遍，讀通句子。知道“害人精”和“剃頭大師”分別指誰，了解文章大致內容。他有一把磨得锃亮的剃刀。別剪破耳朵，你得發誓！當然，我沒得到那五塊錢。.朗讀下列句子，注意加點字的讀音。..雖然以前沒有干過這一行，可我好像有剃頭的天分。我們一行五人抵達學習的地點。..“害人精”是老剃頭師傅，“剃頭大師”是“我”。默讀課文，思考：文章講了一件什么事？哪幾個自然段寫老剃頭師傅給小沙剃頭？哪幾個自然段寫“我”給小沙剃頭？自由朗讀第1～6自然段，想想你讀懂了什么。我的表弟小沙天生膽小，他怕鬼，怕喝中藥，怕做噩夢，還怕剃頭。表弟小沙的性格特點是“膽小害怕”。精讀課文總是一個老剃頭師傅來做小沙的冤家。老師傅耳朵不好，聽不清小沙的抗議，而且，他有一把磨得锃亮的剃刀，所以，小沙只得規規矩矩由老師傅擺布。由此可見老剃頭師傅的威嚴。你們有過這樣的剃頭經歷嗎？最痛苦的是，老師傅習慣用一把老掉牙的推剪，它常常會咬住一綹頭發不放，讓小沙吃盡苦頭。這還不算，老師傅眼神差了點兒，總把碎頭發掉在小沙的脖子里，癢得小沙哧哧笑。你想想，這一會兒痛一會兒癢的，跟受刑一樣。擬人比喻最痛苦的是，老師傅習慣用一把老掉牙的推剪，它常常會咬住一綹頭發不放，讓小沙吃盡苦頭。這還不算，老師傅眼神差了點兒，總把碎頭發掉在小沙的脖子里，癢得小沙哧哧笑。你想想，這一會兒痛一會兒癢的，跟受刑一樣。老剃頭師傅真的是“害人精”。朗讀課文，聯系生活實際想一想“痛”和“癢”的剃頭感受，體會小沙對老剃頭師傅的厭惡之情，以及小沙怕剃頭的原因。邊讀邊畫出你認為最有意思的句子。小沙每次都是被姑父押進理發店的，而且，姑父還得執一把木尺在一旁監督，否則，小沙準會奪門而逃。想象：小沙當時的表情怎樣？他可能會嘀咕些什么？老師傅耳朵不好，聽不清小沙的抗議，而且，他有一把磨得锃亮的剃刀，所以，小沙只得規規矩矩由老師傅擺布。想象：此時的小沙會有什么想法？最痛苦的是，老師傅習慣用一把老掉牙的推剪，它常常會咬住一綹頭發不放，讓小沙吃盡苦頭。這還不算，老師傅眼神差了點兒，總把碎頭發掉在小沙的脖子里，癢得小沙哧哧笑。你想想，這一會兒痛一會兒癢的，跟受刑一樣。你能體會小沙剃頭時的痛苦嗎？學習方法：關注重點，找出語句→發現有趣，讀出畫面→反復練讀，想象畫面→選擇畫面，講講小沙書寫指導表膽鬼理奪罵仇差付倍雖泡件表奪上大下小雖罵上小下大往上提仇付倍件部首相同，左窄右寬重難點字書寫指導鬼ɡuǐ第2課時通過學習課文的前六個自然段，我們知道了小沙害怕剃頭和討厭老剃頭師傅的原因，你還記得哪些畫面呢？復習回顧學習前六個自然段的方法是什么？關注重點，找出語句→發現有趣，讀出畫面→反復練讀，想象畫面→選擇畫面，講講小沙自由閱讀文章第7～18自然段，找出描述“我”給小沙剪頭發前做的準備、“我”給小沙剪頭發以及小沙被“我”剪完頭發后的表現的句子，畫出有趣的地方。課文解讀雖然以前沒有干過這一行，可我好像有剃頭的天分。我先把姑父的大睡衣給他圍上，再擺出剃頭師傅的架勢，嚓嚓兩剪刀，就剪下一堆頭發。“我”剪頭發架勢足、動作快、自信十足。我覺得自己像個剃頭大師，剪刀所到之處，頭發紛紛飄落，真比那老剃頭師傅還熟練。這兒一剪刀，那兒一剪刀，不一會兒，姑父的睡衣就像一張熊皮，上面落滿了黑頭發。這不是正常的剃頭方法。很快，我就發現自己闖了禍。因為這樣隨意亂剪，頭發長長短短，這兒翹起，那兒卻短得不到一厘米。我剪掉了幾根翹起的長發，又把頭發修了修，可惜越修越糟，一些頭發越剪越短，甚至露出了頭皮。一眼望去，整個頭上坑坑洼洼，耳朵邊剪得小心，卻像層層梯田。不是專業剃頭師傅剃完頭發后的樣子。一眼望去，整個頭上坑坑洼洼，耳朵邊剪得小心，卻像層層梯田。“耳朵邊剪得小心”是什么意思？“我”頭發小沙畫面一結合課文，梳理句子，整理表格。給小沙圍上大睡衣擺出架勢嚓嚓兩剪刀剪下一堆頭發高興“我”頭發小沙畫面二這兒一剪刀那兒一剪刀落滿黑頭發長長短短這兒翹起那兒短無所謂“我”頭發小沙畫面三剪掉翹起的修了修越修越糟越剪越短露出頭皮坑坑洼洼像層層梯