ICS03.080.01

CCSA12

1310

廊坊市地方標準

DB1310/T263—2021

醫養結合機構老年人系統性評估規范

DB1310/T263—2021

醫養結合機構老年人系統性評估規范

1范圍

本文件規定了醫養結合機構老年人系統性評估的術語和定義、評估體系、評估要求、基線評估、綜

合評估、專項評估。

本文件適用于醫養結合機構老年人系統性評估的服務與管理，其他機構可參照執行。

2規范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

MZ/T039老年人能力評估

T/SSIDC0002老年人能力評估室設立標準

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

老年人

60歲及以上的人群。

[來源：MZ/T039老年人能力評估]

3.2

老年人系統性評估

針對老年人健康和功能狀況相關的所有問題，從疾病、體能、認知、心理、社會、環境等多層面對

老年人進行全面的評估。

注：為確定其醫療、康復、護理、照料和社會參與等照護目標，施以針對性的干預措施提供依據。

3.3

能力

個體順利完成某一活動所必需的主觀條件。

[來源：MZ/T039老年人能力評估]

3.4

評估室

經醫療或養老服務機構設立的、用于提供老年人評估服務的專門場所。

[來源：MZ/T039老年人能力評估]

3.5

評估員

經正規培訓并獲得醫療或養老服務行業管理部門許可的機構的資格認證，可從事老年系統性評估服

務工作的專業技術人員。

1

DB1310/T263—2021

3.6

全人整合照護

“全人照護”與“整合照護”的統稱。指以人為本通過多學科跨專業協作工作，全面整合多方資源，

把服務的投入、分配、管理、組織與診斷、治療、照護、康復以及健康促進相聯系，為老年人提供生理、

心理、社會及精神多方面需求的照護。

4評估體系

4.1概述

老年人系統性評估包括：基線評估、綜合評估和專項評估等三級體系。基線評估為一級評估，綜合

評估為二級評估，專項評估為三級評估，評估流程詳見附錄A。

4.2基線評估

是指使用MZ/T039中老年人能力評估量表，對老年人進行能力評估和分級，作為入住養老機構初訂

照護級別及照護內容的依據。

4.3綜合評估

是指應用國際居民長期照護評估工具（interRAI-LTCF），對輕度及以上失能老年人進行綜合評估，

進一步確定老年人能力狀況，確認老年人能力分級，發現老年人現存或潛在的照護問題（下文簡稱“照

護問題”）及個性化需求，為制定全人整合照護計劃提供依據。

4.4專項評估

是指根據綜合評估發現的照護問題，進行有針對性的專項評估，以確定老年人在醫學、精神心理、

社會行為、環境及其功能活動狀態等方面所具有的能力和存在的問題，為全人整合照護計劃的制定提供

進一步專科支持。

5評估要求

5.1評估員要求

5.1.1基本要求

5.1.1.1評估員態度

應有耐心，態度平和，將評估問題融入到溝通與交流中，不提出誘導性的問題。

5.1.1.2交談技巧

應注意使用語言的適合性、規范性和邏輯性。避免使用老年人不理解的專業術語。

5.1.1.3傾聽技巧

集中注意力、耐心傾聽，給予適當的反饋，對提出問題應耐心解釋。

5.1.2特殊要求

2

DB1310/T263—2021

對視力、聽力功能及認知能力下降的老年人，根據下降的程度選擇合適的溝通方式，可重復對答案

與實際情況的一致性進行驗證，必要時請家人或照護者參與訪談。

5.2評估時間

5.2.1基線評估

老年人入住養老機構前一周或者入住當天完成基線評估。

5.2.2綜合評估

基線評估結果為輕度及以上的失能老年人，在3天內完成綜合評估。

5.2.3專項評估

綜合評估發現的照護問題，在老年人入住7天內完成專項評估。

5.2.4定期評估

接受養老服務后，若無特殊變化，每年定期評估一次。

5.2.5即時評估

出現健康狀況、功能狀態變化及生活環境、社會支持等重大改變時，應進行即時評估。

5.3評估結果解讀

通過多學科跨專業協作工作的形式將評估結果、照護計劃及照護風險等內容達成共識。由責任護士

或個案管理師為主導，其他評估人員配合，采取集中解讀的形式，向老年人或家屬對評估結果、照護計

劃及照護風險等進行解讀；明確老年人和家屬的目標，針對老年人的照護目標及照護計劃等達成共識。

6基線評估

基線評估按照MZ/T039的要求執行。

7綜合評估

7.1評估環境

應符合T/SSIDC0002相關規范要求，需額外設定一條筆直的、無障礙的4米線路，且有明顯標識；

一個秒表（沒有秒表時可用普通的帶秒針的手表替代）。

7.2評估員要求

interRAI評估員以醫生、護士、助理護士、康復師、社工及個案管理師為宜，并接受過interRAI

評估培訓且獲得相應機構資格認證。

7.3評估工具

7.3.1應用國際居民長期照護評估工具（interRAI-LTCF）進行評估。

3

DB1310/T263—2021

7.3.2國際居民長期照護評估工具（interRAI-LTCF）的評估指標包括一級指標及二級指標（具體詳見

表1）。

表1國際居民長期照護評估工具（interRAI-LTCF）評估指標表

國際居民長期照護評估工具（interRAI-LTCF）評估指標

序號一級指標二級指標

姓名

性別

出生日期

婚姻狀況

身份證號碼/社會保險號碼

A個人信息提供服務的機構/代理機構編碼

當前支付來源

評估原因

評估基準日期

被評估者/家屬/照護者對照護目標的描述

距離上次住院（醫院）的時間間隔

當事人在決定入住長期照護機構時的決策能力水平

入住日期

民族

主要語言

B基本資料入住前住處及常住地

入住前常住地的郵政編碼

入住前的居住狀態

過去五年的居住史

精神健康狀況

日常決策的認知能力

記憶/回憶能力

C認知能力周期性思維混亂或認知異常

與往日相比被評估者精神狀態發生急性變化

與90天前（或自上次評估至今）相比在決策能力上產生的變化

使他人理解自己（表達）

理解他人的能力（理解）

D溝通與視覺

聽覺

視覺

可能產生抑郁、焦慮或悲傷情緒的指征

E情緒與行為情緒自我評估

行為癥狀

4

DB1310/T263—2021

表1國際居民長期照護評估工具（interRAI-LTCF）評估指標表（續）

國際居民長期照護評估工具（interRAI-LTCF）評估指標

社會關系

參與感

F社會心理健康不穩定的關系

過去90天里曾發生重大生活應激事件

積極樂觀/找到生活的意義/與家庭保持牢固的互助關系

日常生活活動能力（ADL）的自我表現

移動/走動

G生理機能活動水平

身體功能改善的潛力

與90天前或者與上次評估（少于90天）相比較ADL變化情況，

膀胱自控力

小便收集裝置（不包括貼身襯墊，如紙尿褲）

H自控力

控制排便

穿著尿墊或者紙尿褲

疾病診斷

I疾病診斷

其他疾病診斷

跌倒

健康問題出現頻率

呼吸困難（氣促）

乏力

J健康狀況疼痛

癥狀或疾病導致認知功能、ADL、情緒行為方式不穩定/有急性病發作或

慢性疾病突然發作/疾病晚期，存活期不多于6個月等狀況的不穩定性

自評健康狀況

吸煙與飲酒

身高和體重

營養問題

K口腔與營養狀態營養攝入方式

腸外或腸內攝入

牙齒、口腔

最嚴重的壓瘡

以前是否出現過壓瘡

非壓瘡類的皮膚潰瘍

L皮膚狀況主要皮膚問題

皮膚開裂或者割傷（非手術創口）

其他皮膚狀況或病變

足部問題

M娛樂活動平均的活動時間

5

DB1310/T263—2021

表1國際居民長期照護評估工具（interRAI-LTCF）評估指標表（續）

國際居民長期照護評估工具（interRAI-LTCF）評估指標

活動的偏好和參與程度

白天睡眠的時間

所有藥物

N藥物治療

藥物過敏情況

體檢及疫苗注射情況

近3天內接受過的治療或有治療計劃

正式照護

O部分治療與處置醫院和急診就診情況

看醫生

醫囑

約束設備使用情況

法定監護人

P責任和預囑

預囑

退住的可能性

Q退出服務的可能性退住回到社區之前，當事人還要在目前環境中或接受目前的照護服務多

長時間（從評估參考日期開始計算，包括當天）

退住最后一天的日期

R退出服務退住后去向

退住時是否預訂了居家照護服務

評估人員完成評估后簽名

S評估信息

評估完成的日期

7.4評估要求

7.4.1每次評估由1名評估員進行。以interRAI評估員為主導，醫生、護士、助理護士、康復師、社

工、個案管理師或者其他從事照護評估的工作人員可參與評估過程，對其所涉及專業領域進行評估。

7.4.2評估員按照附錄B《國際居民長期照護評估工具（interRAI-LTCF）》進行評估，填寫每個項目

的評分。

7.4.3評估信息來源

7.4.3.1客觀資料

醫療文書、處方、病歷資料、保險記錄等。

7.4.3.2面談

對象包括被評估老年人、家屬、親友、照護者等。

7.4.3.3現場測評

運動能力評估現場進行測試。

6

DB1310/T263—2021

7.4.3.4觀察

須連續觀察最近3天的變化。特殊項目按照評估工具具體要求

7.5評估結果及應用

7.5.1根據綜合評估發現的照護問題及個性化需求，形成全人整合照護計劃。在評估資料的基礎上根

據interRAI-LTCF的結果，從4個主要維度21個方面分析老年人面臨的主要問題及照護需求（具體詳

見表2），并指導制定全人整合照護計劃。

表2interRAI-LTCF結果分析

項目主要內容

功能表現身體活動不足、日常生活活動能力（ADL）受限、身體約束

認知和心理健康認知功能下降、譫妄、溝通交流受限、抑郁情緒、異常行為問題

社會功能狀況社會活動不足、社會交往受限

跌倒風險、疼痛、壓瘡風險、心血管與呼吸系統問題、營養不良、脫水、鼻飼管道問題、預防性

臨床健康問題

健康措施不足（包括健康篩查和免疫接種）、煙酒濫用、尿失禁、大便異常

7.5.2進一步確定老年人能力狀況，確認老年人能力分級。

8專項評估

8.1評估環境

依據具體專項評估的環境要求設置。

8.2評估員要求

專項評估員由獲得相應資格證書的醫生、護士、康復師、營養師、社會工作者、心理工作者等專業

人員組成且接受過評估相關培訓。

8.3評估工具

各專業可根據綜合評估發現的照護問題進行專項評估，評估工具的選擇可參照專項評估推薦工具/

方法執行（具體詳見表3）。

表3專項評估推薦評估工具表

項目主要內容評估中的陽性指征照護問題評估工具/方法（路徑）評估人員

主要移動方式需輔助設

備或臥床/4米行走時間

1.Tinetti平衡量表：評

超30秒/過去3天一次都

功能1.身體移動障礙估平衡能力

身體活動不足移動/走動沒有休息走的最遠的距康復師

表現2.活動無耐力2.Tinetti步態量表：評

離不超過5米或沒有行

估步態異常的程度

走過/獨立使用輪椅移

動的最長距離

7

DB1310/T263—2021

表3專項評估推薦評估工具表（續）

項目主要內容評估中的陽性指征照護問題評估工具/方法（路徑）評估人員

3天內總活動量不到2個

小時（在家里使用生活

工具、行走、或進行有

活動水平

計劃的訓練）的總時間

不超過2小時；未走出居

所

一天內很少活動，不超

活動時間

過1/3時間

1.關節活動度評估：評估

影響自理能力的關節受

限程度

2.徒手肌力評估：評估肌

自理能力缺陷——洗肉的力量

沐浴/穿衣自理

澡、穿脫上身衣物、穿3.改良Ashworth量表：評

缺陷

脫下身衣物估肌張力

4.Tinetti平衡量表：評

估平衡能力

5.Tinetti步態量表：評

估步態異常的程度

1.關節活動度評估：評估

日常生活活動能日常生活活動能力影響自理能力的關節受

康復師

力（ADL）受限下降限程度

自理能力缺陷——個人1.修飾自理缺陷

2.徒手肌力評估：評估肌

衛生2.自我形象紊亂

肉的力量

3.改良Ashworth量表：評

估肌張力

自理能力缺陷——活動

1.身體移動障礙

障礙（走動、移動、床

2.床上活動障礙1.Tinetti平衡量表：評

上移動）

估平衡能力。

2.Tinetti步態量表：評

自理能力缺陷——如廁

估步態異常的程度

（轉移至衛生間、使用如廁自理缺陷

衛生間）

8

DB1310/T263—2021

表3專項評估推薦評估工具表（續）

項目主要內容評估中的陽性指征照護問題評估工具/方法（路徑）評估人員

1.關節活動度評估：評估

影響進食活動的關節受限

程度

2.徒手肌力評估：評估影

響進食的肌肉力量

自理能力缺陷——進食進食自理缺陷3.改良Ashworth量表：評

估影響進食的肌肉肌張力

4.洼田吞咽肌評定量表：

評估吞咽肌群的力量

5.才藤吞咽功能評級：評

估吞咽障礙的程度

情緒狀態評估：

1.焦慮自評量表（SAS)：

評估焦慮狀態的嚴重程度

老年人或照護人員認為身體功能無法再有更抑郁、悲哀情緒，2.老年人抑郁量表（GDS）：心理工作

好的表現低自尊的可能評估抑郁狀態的嚴重程度者

3.自殺風險評估量表

（NGASR）：評估自殺的潛

在風險

1.關節活動度評估：評估

影響自理能力的關節受限

程度

2.徒手肌力評估：評估肌

肉的力量

與90天前相比ADL下降廢用綜合征3.改良Ashworth量表：評康復師

估肌張力

4.Tinetti平衡量表：評估

平衡能力

5.Tinetti步態量表：評估

步態異常的程度

危重患者規范性身體約束

有皮膚完整性受評分量表（中國醫藥導報

身體約束使用床擋/軀干限制裝置/防起身座椅醫生、護士

損的風險2018年6月第15卷第16期）：

評估約束工具的必要性

9

DB1310/T263—2021

表3專項評估推薦評估工具表（續）

項目主要內容評估中的陽性指征照護問題評估工具/方法（路徑）評估人員

日常決策的認知能力基

本獨立/輕微受損/中度

決策能力下降受損/嚴重受損決策沖突

認知功能評估：

決策能力相對90天前發

1.蒙特利爾認知評估

生下降

（MoCA）：快速篩查輕度

短期記憶力受損

1.認知功能障礙認知功能障礙,適用于認

記憶回憶能力程序性記憶受損知癥早期/早早期

認知功能下降2.記憶受損

場景性記憶受損2.簡易智能評估（MMSE）：

容易分心，難以集中注適用于認知癥中晚期評估

意力深度專項評估：

1.Rivermead行為記憶測

周期性思維混亂或語言荒謬、答非所問，

認知功能障礙驗：評估行為記憶功能

認知異常或者話題跳躍、思路不

2.Benton視覺保持測驗：

連貫

評估視覺記憶、視知覺和

精神狀態時好時壞視覺構造能力

3.數字廣度測驗：評估短醫生、護

認知和徘徊、游蕩、辱罵、虐待、破壞性行為、不1.認知功能障礙

異常行為問題時記憶力和注意力士、康復

心理健適當性行為、抗拒照護等2.漫游

4.數字符號轉換測驗：評師、心理工

康表達性交流障礙

估注意分割、視覺掃描、作者

追蹤和運動速度

5.Rey-Osterrieth復雜

圖形測驗：評估視覺空間

結構能力和費語言記憶

6.斯特魯色詞測驗：評估

選擇性注意及認知靈活性

7.臨床癡呆評定

溝通交流受限語言溝通障礙（clinicaldementia

理解性交流障礙

rating，CDR）：可用來描

述癡呆的嚴重程度，也可

用于癡呆的診斷

8.暴力風險評估量表

HCR-20：攻擊行為評估

10

DB1310/T263—2021

表3專項評估推薦評估工具表（續）

項目主要內容評估中的陽性指征照護問題評估工具/方法（路徑）評估人員

1.語言檢查法（耳語試

驗、話語試驗）：初篩聽

力是否正常

2.表測試：初篩聽力是否

正常

3.音叉試驗（林納試驗、

聽力下降—

韋伯試驗、施瓦巴赫試

驗、蓋萊試驗）：用于初

步判定耳聾，鑒別傳導性

或神經性耳聾

4.電測聽：判斷聽力損失

情況。

1.遠視力檢查（國際標準

視力表檢測和ETDRS視力

表、光感檢測），近視力

視力下降—檢查（標準對數視力表）：

視力評估

2.對照法和周邊視野計

檢查法：視野評估

神經系統專科評估及認

失語癥—

知功能評估

可篩查是否存在以下情

況：

1.譫妄：

（1）譫妄評定方法中文

修訂版（CAM-CR)：譫妄

的識別

（2）確定可能病因以及

與往日相比被評估者精神狀態發生急性變1.感覺知覺紊亂排除危及生命的情況

譫妄化，如：焦躁不安、嗜睡、難以叫醒、對環2.焦慮（3）適當處理譫妄原因

境感知改變3.睡眠形態紊亂和癥狀

2.焦慮：參照焦慮評估

3.疾病因素：專科進一步

檢查明確診斷及治療方

案

4.藥物因素：聯合臨床藥

師篩查是否為藥物因素

引起相關問題

11

DB1310/T263—2021

表3專項評估推薦評估工具表（續）

項目主要內容評估中的陽性指征照護問題評估工具/方法（路徑）評估人員

消極陳述/對自己或他

人持續的憤怒/表現出

1.有自殺的危險抑郁評估：

一些不切實際的恐懼/

2.有自我傷害的1.老年人抑郁量表

反復抱怨健康上的問題

危險（GDS）：評估抑郁狀態

/總是抱怨擔憂（與健康

3.有自虐的危險的嚴重程度

無關的）/悲哀、痛苦或

產生抑郁焦慮或悲4.自殘2.Hamilton抑郁量表

者悶悶不樂的面部表情

傷情緒指征5.長期悲傷（HAMD)：能敏感的反映

/哭泣、流淚/反復說將

6.社交障礙抑郁癥狀的變化、反映抑

要發生恐怖的事情/對