門急診病人病歷管理制度第一章總則第一條目的為了規(guī)范門急診病人病歷的管理，確保病歷信息的完整、真實(shí)和保密，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院門急診科室的醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人病歷信息的管理和使用。第三條定義門急診病人病歷：指門急診科室接診的病人的就診記錄、診斷與治療方案、醫(yī)囑等相關(guān)信息的整理文件。病歷管理人員：指負(fù)責(zé)門急診病人病歷管理工作的科室工作人員。病歷查閱人員：指經(jīng)許可的醫(yī)務(wù)人員和授權(quán)的管理人員。第二章病歷的書寫與整理第四條病歷書寫要求病歷應(yīng)以患者自述或醫(yī)生詢問為基礎(chǔ)，認(rèn)真記錄患者的主訴、病史、體格檢查、診斷、治療和醫(yī)囑等內(nèi)容，確保準(zhǔn)確和完整。病歷應(yīng)使用鉛筆或黑色簽字筆書寫，字跡清楚可辨，不得使用涂改液進(jìn)行修改，一旦發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)用斜線作廢標(biāo)記并注明正確信息。病歷應(yīng)依照科室規(guī)定的格式和項(xiàng)目進(jìn)行填寫，不得隨便刪除或無故加添內(nèi)容。第五條病歷整理原則病歷應(yīng)依照患者次序進(jìn)行編號(hào)和歸檔，確保每個(gè)病人的病歷完整、有序。病歷應(yīng)依照科室規(guī)定的分類和時(shí)間次序進(jìn)行整理，確保可追溯和查閱。第六條病歷保管措施病歷應(yīng)存放在專用柜子或保險(xiǎn)柜內(nèi)，確保安全和防火。病歷柜的鑰匙應(yīng)由病歷管理人員負(fù)責(zé)保管，不得私自借用或外借，避開遺失和泄露。病歷柜的開啟和關(guān)閉應(yīng)有記錄，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)有自動(dòng)日志記錄功能。第三章病歷的查閱和使用第七條查閱權(quán)限申請(qǐng)病歷查閱人員應(yīng)填寫《病歷查閱申請(qǐng)表》，供應(yīng)必需的查閱理由和相關(guān)證明，由主治醫(yī)生審批后方可進(jìn)行查閱。不得以個(gè)人奇怪心、非法目的、違反職業(yè)規(guī)范等理由進(jìn)行病歷查閱。第八條病歷查閱程序病歷查閱人員應(yīng)在病歷查閱記錄簿中登記個(gè)人信息和查閱時(shí)間，確保查閱行為留下痕跡。病歷查閱人員應(yīng)在專用查閱室內(nèi)查閱病歷，不得將病歷帶出查閱室，避開病歷丟失或泄露。第九條病歷使用范圍病歷查閱人員在獲得許可后，僅可用于學(xué)術(shù)研究、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)療事故調(diào)查、司法調(diào)查等特定合法目的。不得以任何形式將病歷信息用于個(gè)人利益，不得泄露、竄改、遺失、銷毀病歷信息。第十條病歷信息保密病歷信息屬于患者個(gè)人隱私，病歷查閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的隱私保護(hù)規(guī)定，不得將病歷信息泄露給未經(jīng)授權(quán)的人員。病歷信息在傳輸過程中應(yīng)采取加密措施，確保數(shù)據(jù)安全和完整性。第四章病歷的保管和銷毀第十一條病歷保管期限成年患者的門急診病歷保管期限為15年，未成年患者的病歷保管至其成年后滿15年。病歷存檔滿期后，可依據(jù)醫(yī)院規(guī)定將其電子化或紙質(zhì)病歷轉(zhuǎn)存到醫(yī)務(wù)檔案館。第十二條病歷銷毀程序已實(shí)現(xiàn)保管期限的病歷應(yīng)依照醫(yī)院規(guī)定的流程進(jìn)行銷毀。病歷銷毀應(yīng)由特地的病歷管理人員進(jìn)行，確保完整銷毀并留下銷毀記錄。第五章法律責(zé)任第十三條違規(guī)行為處理對(duì)違反本制度的病歷管理人員，醫(yī)院可予以書面警告、暫時(shí)停止崗位、降低職務(wù)、解雇等相應(yīng)的紀(jì)律懲罰，并保存追究法律責(zé)任的權(quán)利。對(duì)違反本制度的病歷查閱人員，醫(yī)院可暫時(shí)停止或取消其病歷查閱權(quán)限，并追究其相應(yīng)的法律責(zé)任。第六章附則第十四條監(jiān)督與評(píng)估醫(yī)院應(yīng)建立完善的病歷管理監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)病歷管理工作進(jìn)行評(píng)估。病歷管理人員應(yīng)遵守職業(yè)道德，加強(qiáng)自律意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，確保病歷管理工作健康、有序、規(guī)范進(jìn)行。第十五條本制度的解釋權(quán)與修改本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理層全部。如有需要修改本制度，應(yīng)征得醫(yī)院管理層的同意，并及時(shí)將修改后的