矮小癥診療指南1身材矮小的常見病因生長激素缺乏性矮小（GHD）非生長激素缺乏性矮小（主要疾病有）特發性矮小（ISS）特納綜合癥（Turner）小于胎齡兒（SGA）慢性腎衰性矮小軟骨發育不全中樞性性早熟（CPP）2身材矮小定義身高低于同種族、同年齡和同性別正常兒童平均身高的-2個標準差（-2SD）或在第3百分位數以下。或者符合以下指征：2歲以下，每年生長速率<

7cm；4.5

歲至青春期開始，每年生長速率<5cm；青春期，每年生長速率<

6cm。34矮小的危害自卑心理，影響兒童身心健康成長及其智力發育。缺乏與人溝通或主動參與社會活動的勇氣，減少事業上成功的機會。未來就業范圍受到限制。5常規檢查甲狀腺功能生長激素血染色體檢查骨齡和蝶鞍X線像其他特殊檢查矮小兒童的臨床檢查項目6身材矮小各項檢查的意義、過程血常規：除外血液系統疾患，如：慢性貧血、白血病等。如病史中沒有提示可不化驗。尿常規：除外腎臟系統疾患，如：慢性腎炎、腎小管性酸中毒、尿崩癥等。如病史中沒有提示可不化驗。7身材矮小各項檢查的意義、過程骨齡：了解兒童骨成熟情況的標志，同時了解兒童的骨生長潛力。方法：小于10歲僅拍左手腕部，大于10歲拍左側長骨像(包括肘部、膝部）。英文縮寫：BA甲狀腺功能：GHD、B超示甲狀腺小、疑有甲狀腺功能不足、SGA、性早熟者需檢測。ISS、TS等不一定檢測。方法：放免、酶標等。費用：數十元。英文縮寫：T3、T4、TSH，正常值各地檢測方法不同，檢測結果各異。8身材矮小各項檢查的意義、過程染色體檢查：現已有意向表示，當女孩身材矮小，并伴有性幼稚時應考慮染色體檢查。結果:46XX-正常女性,46XY-正常男性,如45XO為女性染色體的缺失或45X0/46XX嵌核。性激素：性幼稚、性早熟、TS時需檢測。方法：放免。英文縮寫：睪酮（T）、雌二醇（E２）、泌乳素（PRL）、促黃體生成素（FSH）、促卵泡刺激素（LH）。檢驗值各化驗室而異。9身材矮小各項檢查的意義、過程GH激發試驗：前面已講檢測方法：放免、酶聯法。化驗單報告分：基礎值、藥物刺激后30`、

60`、90`、120`、運動后。B超：性幼稚、性早熟、TS時可超一下生殖器、甲狀腺、腎上腺。疑有顱內腫瘤時可作頭顱CT（約200元)、核磁共振(約800~1000元)。10生長激素缺乏癥(GrowthHormoneDeficiency，GHD）11GHD的定義由于垂體分泌的生長激素不足，表現為胎兒期生長激素近乎正常，但在出生后生長減緩。兒童身高的增長自幼年期直至青春期均明顯地落后于同年齡、同性別的正常健康兒童。12GHD的病因（一）特發性GHD占50％

1、典型的GHD占48.1%2、GHD分泌型紊亂占1.9%器質性GHD占16.1%1、先天性GHD占2.5%2、繼發性GHD占13.6%13GHD的病因（二）根據GH-IGF軸功能缺陷，病因分為：1.GH分泌障礙：大腦皮質、下丘腦、垂體性GH缺乏癥。2.GH分泌后疾病：存在GH抗體；GHBP、GHR等缺陷。3.IGF-I合成缺陷：可能有抗體，BP的變化。4.IGF-I不敏感：受體問題，存在抗體。14GHD的臨床表現發育遲緩：身材矮小。外貌比實際年齡小（娃娃臉）。前額突出，聲調高。營養良好，稍胖，智力一般正常。性幼稚骨齡落后151617實驗室檢查(1)——GH激發試驗

GH激發試驗方法：于清晨不運動及空腹進行。激發前一晚開始禁食,>2歲至少空腹8h,<2歲至少空腹6h。試驗全過程禁食;GH激發試驗藥物：聯合用藥(胰島素+可樂定)胰島素、可樂定、精氨酸、左旋多巴等;GH激發試驗給藥:口服和靜脈途徑;GH激發試驗采血:

給藥前采血一次測定基礎GH;

給藥后30,60,90,120min分別采血測GH水平;

來源:杜敏聯<青春期內分泌學>18非藥物生長激素（GH）激發試驗GH缺乏常用篩查試驗篩查試驗方

法峰

值備

注運動試驗中等至劇烈運動20’，運動后20’～40’空腹取血運動后20’～40’70%正常人GH峰值>10ng/mL睡眠試驗患兒入睡2小時內，20’取血一次，共6次40’～100’19實驗室檢查（2）GH激發試驗結果判斷：任一次GH峰值=或>10ng/ml為正常;GH峰值<5ng/ml為完全缺乏;5ng/ml<GH峰值<10ng/ml為部分缺乏;GH激發試驗結果舉例:0min(1ml):0.206;1.948ng/ml30min(1ml):0.597;0.416ng/ml60min(1ml):3.381;2.905ng/ml90min(1ml):4.212;8.956ng/ml120min(1ml):3.357;5.472ng/mlGH激發試驗是目前診斷GHD的主要手段;常規檢查:血尿常規,肝腎功能其他內分泌檢查：甲功(T4/T3、TSH),空腹血糖等。影像學檢查：骨齡、頭顱MRI/CT等。

(注)下丘腦-垂體軸病變MRI最有價值其它檢查：B超、染色體檢查。20正常小孩24小時GH分泌圖21GH部分缺乏小孩24小時GH分泌圖22GH完全缺乏小孩24小時GH分泌圖23GHD診斷標準身高低于同齡、同性別健康兒童的-2SD或低于第3百分位年生長速率低于5cm或身高增長率SDS<-1呈勻稱性矮小，無青春發育體征除外慢性肝腎疾病、甲低、糖尿病生長素激發試驗2項藥物刺激GH<10ng/ml1.GH<5ng/ml生長素完全缺乏

2.10ng/ml>GH>5ng/ml生長素部分缺乏骨齡落后2歲或以上24治療原則采用r-hGH進行替代治療，劑量0.1-0.2IU/（kg.d），每晚睡前30分鐘皮下注射.開始治療年齡宜早，可4～5歲。療程宜長，應持續到骨骺融合時。以3個月為一觀察療程。25GHD的rhGH治療方法劑量：推薦劑量0.1IU/kg.d,增加劑量會增大生長反應，但二者不呈線性關系，一般劑量增倍生長反應只增加1/3。注射頻率及時間：每日給藥比每周注射2～3次療效高25％。間斷治療（治療6個月，停藥3～6個月）的療效不如連續治療好。臨睡前注射藥使血中hGH濃度如正常人在睡后升高，療效較好。26GHD之治療青春期前的GH劑量（追趕生長）0.1~0.15IU/kg·d處于青春期的矮身材GHD（沖刺生長）大劑量GH，建議劑量0.15~0.20IU/kg·d2000年美國FDA批準Nutropin?用于青春期GHD患者的劑量為

0.7mg/kg/week（0.30IU/kg/d）27rhGH治療的不良反應rhGH按推薦治療劑量使用時，副作用少而輕微偶見注射部位疼痛、發麻、發紅及腫脹等，多能耐受；少數病人在治療過程中可能發生亞臨床甲狀腺功能低下，應及時糾正，以免影響生長激素的療效，因此應定期檢查T3、T4；偶見血糖升高，偶見關節痛及其它水鈉潴留癥狀，降低GH劑量可緩解或消除。28生長激素的安全性基因重組生長素與人垂體分泌的生長激素結構完全相同，且分泌型技術生產的金磊生長素為具有高質量及高純度的產品，更安全，更有效。歐洲小兒內分泌學會經過30年大量的臨床觀察，于1993年正式宣布rhGH在應用于常規替代治療中具有非常良好的安全性目前無證據證明長期使用GH會促使白血病，腦瘤復發，糖尿病發生的危險。也沒用證據證明運用GH期間，患普通內科疾病時必須停藥。（此資料源于兒科內分泌代謝雜志2000；85）29治療后隨訪每3個月隨訪一次

身高、體重；計算身高SDS、身高增長率SDS調整劑量注射技巧、依從性密切觀察治療者是否出現副反應骨齡除非是對一些發育已到晚期的患者，否則骨齡的檢測并非必需

IGF-I和IGFBP-3每年測定一次，并保持在同年齡同性別兒童正常水平

甲狀腺功能和空腹血糖：治療開始后第3、6、12個月時檢測，此后每年檢查一次

30特發性矮小（Idiopathicshortstature，ISS）

31ISS定義指暫無可認知原因引起的嚴重矮小，可伴有體質性發育延遲。可能與家族遺傳因素、GH/IGF軸異常（GH分泌作用和終末器官抵抗）以及生長板異常有關。32出生時常不伴有難產或缺氧史，嬰兒期無低血糖史身體上下部量比例正常無慢性器質性疾病無心理疾病或嚴重情感紊亂飲食正常身高低于正常均值-2.25SDISS診斷要點33生長速率正常或偏慢，缺乏青春發育期加速生長激素刺激試驗，GH峰值>10ng/mL血IGF-I正常或偏低（可能與GH受體缺陷有關）或升高（IGF-I受體缺陷或終末器官缺陷）骨齡正常或稍落后染色體檢查正常ISS診斷要點34

同GHD治療

GH劑量為0.15IU/kg/d-0.2IU/kg/d

身高增長率與GH劑量有關治療意義提高患兒自尊和健康相關的生活質量，增加自信心。提高社會適應能力，有利于今后尋找工作、受教育和與異性接觸。ISS治療35Turner綜合征

（先天性卵巢發育不全癥）36TS病因及發病機制較常見的染色體病性染色體X部分或完全缺失或呈嵌合型幾乎所有身材矮小的患者是由于以下基因缺陷X染色體短臂上SHOX基因USP9X（DFRX基因）37新生兒及嬰兒期四肢末端有淋巴水腫；頸部皮膚過多、頸蹼；身材矮小幼兒期及青春期生長減慢，身高常在-3SD以下；智力正常或稍差；青春期缺乏第二性征；特殊面容，頸短、蹼頸、后發際低，盾狀胸、乳距寬和肘外翻。TS臨床表現38染色體核型：45X、46Xi(Xq)、45X/46XX、45X/46、

i(Xq)、46XX/46和Xdel(Xq)B超：子宮發育不良，卵巢呈條索狀。血E2↓、FSH↑和LH↑超聲心動圖和泌尿系統超聲檢查排除二尖瓣、主動脈瓣、主動脈病變或主動脈縮窄以及泌尿系統畸形。甲狀腺功能檢查10%~30%病例可伴有原發性甲減聽力檢查：本癥可伴有傳導和感覺神經性聽覺喪失。TS實驗室檢查39身材矮小處理GH或聯合應用合成甾體類化合物一般認為早期應用大劑量GH治療效果較好劑量：50～70μg/kg/d治療開始年齡：2歲以后患者年齡>9歲以后，身高低于正常均值-2SD可考慮加用非芳香化類固醇氧雄龍(Oxandrolone)：0.05μg/kg/d氧雄龍是非芳香化類固醇，具有雄激素特性物質，長期應用后應注意有無陰蒂肥大、男性化及葡萄糖不耐受。TS治療40TS治療性腺發育不良處理90%患者有性腺發育不良，30%患者可有自然的青春期發育，2%~5%患者可有月經，罕見患者懷孕，極少能自然分娩。雌激素治療誘導青春期發育需模仿正常青春期生理過程劑量根據患者個體反應、第二性征情況、骨成熟度及子宮大小加以調整。開始治療時間應在12歲以后，大多數在15歲時開始。治療劑量為成人量的1/4至1/6，每3～6個月逐漸增加劑量，一般在2～3年內達到女性化目的。孕激素如醋酸甲羥孕酮（MPA）可在陰道有第一次撤退性出血或應用雌激素12～24個月后加用。41矮小癥GH治療劑量附錄1：不同原因所致矮小癥建議GH劑量臨床診斷劑量（μg/kg/d）生長激素缺乏癥

兒童25～50

青少年25～100

成人6～25慢性腎功能不全50特納綜合征50宮內發育遲緩50～70Prader-Willi綜合征35～50特發性矮小5042全垂體激素缺乏激素替代治療激素缺乏治

療監測指標TRH-TSHL-T42μg/kg/d，口服生長速率，血清

T4水平GH0.04mg/kg/d，皮下注射（劑量范圍0.18~0.3mg/kg/wk）線性生