腸道外營養液的配置規范1可編輯課件PPT腸外營養定義：腸外營養（parenteralnutrition，PN）是從靜脈內供給營養作為手術前后及危重患者的營養支持。不經口也不經胃管或胃腸造口。全腸外營養指全部營養從腸外供給（totalparenteralnutrtion，TPN）。2可編輯課件PPT3可編輯課件PPT4可編輯課件PPT一、TPN適應證胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾病：免疫系統疾病、腸缺血、多發腸瘺③放射性腸炎④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天

重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內營養，則屬腸外營養適應證。123

高分解代謝狀態：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。4嚴重營養不良的腫瘤病人：蛋白質-熱量缺乏型營養不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內營養。55可編輯課件PPT二、TPN禁忌證

..……………..............胃腸道功能正常，適應腸內營養。心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。需急診手術，不因應用TPN而耽誤時間。123

4不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人6可編輯課件PPT

三、并發癥

（一）導管相關并發癥

（二）代謝性并發癥

（三）肝膽系統并發癥

（四）胃腸并發癥7可編輯課件PPT（一）導管相關并發癥

1、機械性并發癥：均與放置中心靜脈導管有關。常見的有氣胸、血胸、動脈損傷、神經損傷、胸導管損傷、空氣或導管栓塞、靜脈血栓形成等。發生后需拔除導管，治療并發癥，從其他靜脈另行置管。8可編輯課件PPT（一）導管相關并發癥2、感染性并發癥：主要是導管性敗血癥，是PN時最常見、最嚴重的并發癥?？梢虼┐虝r未嚴格執行無菌技術、導管護理不當、營養液細菌污染、導管放置時間過長或患者存有感染病灶引起。發生后應立即拔除導管，作血培養和導管頭培養，改用周圍靜脈營養。若血培養陽性，則應根據藥敏試驗選用抗生素。預防的措施為嚴格執行無菌穿刺插管技術、穿刺導管經15cm的皮下隧道引出皮膚、在超凈臺內配制營養液、使用3L袋以組成全封閉式輸液系統、保持導管出口處皮膚干燥、定時每天消毒穿刺導管周圍皮膚、避免導管采血或輸血、注意更換輸液系統時的無菌操作等。9可編輯課件PPT（一）導管相關并發癥

3、中心靜脈導管拔除意外綜合征：該并發癥主要累及心、肺及中樞神經系統，出現難以解釋的嚴重臨床癥狀。預防的措施有在拔管前注意使患者取仰臥位或垂頭仰臥位，當患者有脫水癥時應避免拔管，導管拔出時囑患者屏住呼吸，同時注意夾閉導管腔或用手指壓在拔管的皮膚切口上，但要避免過度按壓或用力摩擦頸動脈，切口處涂抗生素軟膏，并囑患者靜臥30分鐘。10可編輯課件PPT（二）代謝性并發癥

1、糖代謝紊亂：

1）高血糖和高滲性昏迷：因快速大量輸入葡萄糖所致。預防措施是在輸注4h后密切監測血糖水平。如發生高滲性昏迷，應立即停止葡萄糖輸入，用低滲鹽水(O.45)以950ml／h的速度輸入以降低血滲透壓，同時正規胰島素以1O～20U／h經靜脈滴入。在糾正過程中要防止血糖下降太快而導致腦細胞水腫。

2）低血糖：突然中止PN液的輸入，而血胰島素仍處于較高水平，就極易發生低血糖，故PN液輸入突然中止應視為禁忌。不應利用同一靜脈途徑輸血或輸注其他不含糖類液體而停止PN。對有糖代謝異常者，可用等滲葡萄糖液500ml作為過渡，然后完全停用PN。11可編輯課件PPT（二）代謝性并發癥

2、氨基酸代謝紊亂：以水解蛋白為主要氮源時，易發生高血氨癥或氮質血癥。目前普遍使用結晶氨基酸液作為氮源，已很少發生；

3、脂肪代謝紊亂：

接受PN治療3～6周以上，若PN液中不含脂肪，則可能發生必需脂肪酸缺乏癥。預防的最好方法是每天補充脂肪乳劑，每周至少輸注脂肪乳劑2次；12可編輯課件PPT（二）代謝性并發癥

4、電解質及微量元素缺乏：實施PN時，電解質需要量增加，不注意及時補充時極易發生電解質缺乏癥，低鉀、低磷、低鈣和低鎂血癥均可出現。微量元素最常見的是鋅缺乏，其次為銅缺乏和鉻缺乏。凡是長期行PN治療者，應每天補充微量元素。13可編輯課件PPT（三）肝膽系統并發癥

PN時易引起膽汁淤積性肝功能不全，其原因很多，其中長期能量過高、腸內長期沒有含脂肪食物通過是重要原因?？赏ㄟ^調整營養液用量和配方使其糾正。14可編輯課件PPT（四）胃腸并發癥

長期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破壞腸粘膜正常結構和功能，導致腸粘膜上皮絨毛萎縮、變稀，皺折變平，腸壁變薄，影響腸屏障功能，導致腸細菌易位，引起腸源性感染。在PN營養液中加入谷氨酰胺能有明顯保護腸道粘膜屏障的作用。15可編輯課件PPT四、營養液配制間注意事項

1、在專門無菌配液室內進行，配液前配液室的臺、面應紫外線照射60min；

2、配液體過程中應嚴格按照無菌技術操作；

3、嚴格執行“三查七對”制度，加藥時要注意各種藥物加入順序，設計最佳操作程序；

4、配液完畢后用溫水清洗配制臺內、外，切斷電源。16可編輯課件PPT五、營養液配制注意事項1．操作過程中嚴格無菌操作。2．營養液24小時用完，不用時放入4℃冰箱保存。3．已打開的單瓶營養液未使用完畢，應棄去。如：脂肪乳，氨基酸。4．為減少光敏感性維生素的降解，在儲存和輸注過程中，要注意避光。5．有條件的話，選用多層的營養袋。17可編輯課件PPT營養液配制注意事項6．為最大程度的減少維生素C及其他還原性維生素的氧化反應，在配制完成以后，要排盡營養袋中殘存的空氣。7．在加入脂肪乳之前要仔細觀察營養液中是否已產生沉淀或渾濁現象。8．已破乳的腸外營養液嚴禁使用。

18可編輯課件PPT營養液配制注意事項9．氨基酸，脂肪乳單獨使用時，注意輸注速度。由慢點開始，維持速度35-50滴/分。正確的混合配置順序：一般來說，應該在先加入磷酸根，混合順序的末尾加入碳酸根。鈣在混合順序的末尾加入，能減少沉淀產生的幾率。另外，氯化鈣比葡萄糖酸鈣較易產生沉淀；有機磷制劑如甘油磷酸比磷酸根的無機鹽類易產生沉淀。為避免磷酸氫鈣沉淀的生成，選用鈣制劑最好選用葡萄糖酸鈣；選用磷制劑，也最好選用有機磷制劑。鈣劑和磷酸鹽應分別加入不同的溶液內稀釋，以免發生磷酸鈣沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，檢查有無沉淀生成，如確認沒有沉淀再加脂肪乳液體。而且混合液中不能加入其他藥物，除非已有資料報道或驗證過。19可編輯課件PPT六、營養液配制順序1、將微量元素和電解質制劑分別加入氨基酸液及葡萄糖液內。2、將水溶性維生素、磷酸鹽制劑加入葡萄糖液內。3、用脂溶性維生素乳劑稀釋水溶性維生素后，再加入脂肪乳內。4、將配制好的氨基酸溶劑及配置好的葡萄糖溶液同時混入營養袋內，并用肉眼檢查液體有無沉淀。20可編輯課件PPT營養液配制順序5、將配制好的脂肪乳加入已裝有氨基酸液及葡萄糖的營養袋內。6、將配制好的溶液輕輕搖勻。7、注意鈣和磷不能加入同一配置溶液內，且最后的混合順序為先磷后鈣，保證兩者都充分的稀釋后最后相互接觸。8、維生素C的量一般在1-2g適宜，保證每升溶液中配置的維生素C不超過2g。21可編輯課件PPT22可編輯課件PPT七、營養液輸注順序

1、導管皮膚入口處傷口每天換藥1次，檢查局部有無紅、腫、熱、壓痛及滲出等炎癥感染征象。檢查留置導管體外段的長度，以早期發現有無導管脫出；

2、營養輸液時應勤作巡視，及時調節好輸液速度，使營養液能恒速輸入；

3、輸液管道每天更換，更換輸液管時要夾閉靜脈導管，防止空氣進入管內；

4、輸注營養液的中心靜脈導管不應作抽血、輸血、臨時給藥及測量中心靜脈壓等其他用途；

5、經周圍靜脈作腸外營養治療時，宜選用較粗血管，每天更換使用不同的靜脈，減少靜脈炎的發生。23可編輯課件PPT八、常規監測指標

1、記錄出入量：準確記錄每天液體的出入量；

2、觀察生命體征：注意觀察體溫、脈率及呼吸的變化，并作記錄；

3、尿糖和血糖：尿糖每天測定2～4次。血糖在開始使用腸外營養治療前3d，應每天測1次，待測定值穩定后可改為1周1～2次；

4、血清電解質濃度：包括血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷濃度。在開始使用腸外營養治療前3d，應每天測1次，待測定值穩定后可改為1周1～2次；

5、血液常規檢查：每周查1～2次。如懷疑并有感染時，應隨時急查血細胞計數和分類；

6、肝、腎功能和血清蛋白質濃度：每周查1～2次；

7、血脂濃度：每周或每2周查1次。

24可編輯課件PPT九、特殊監測指標

1、血清滲透壓：疑有血液高滲情況，應及時用冰點滲透測定儀測血清滲透壓，無滲透壓測定儀，可按下列公式估算。血清滲透壓(mmol／L)=2[血清鈉(mmol／L)+血清鉀(mmol／L)]+血糖(mmol／L)+血清尿素氮(mmol／L)；

2、24h尿鈉、尿鉀定量：危重患者有明顯鈉、鉀代謝紊亂時，需每天測定1次24h尿鈉和尿鉀的排出總量。應注意留尿樣是將24h尿混勻后，再留取尿樣lOml送檢；

3、膽囊B型超聲波檢查：接受PN治療超過2周的患者，宜每1～2周用B型超聲波探測膽囊容積、膽汁稠度等情況，結合肝功能檢查結果綜合評定肝膽系統是否受損和有無淤膽的情況。25可編輯課件PPT十、養監測指標

1、體重：體重改變可直接反映成人的營養狀況，可每周測量1～2次；2、人體測量：測量上臂圍，即測量上臂中點周徑，可反映全身骨骼肌蛋白含量的變化，測量三頭肌皮褶厚度，可反映全身脂肪儲量變化，每周測定1次；

3、氮平衡：可每天測算，并計算某段連續時間內累積氮平衡量；

4、肌酐／身高指數：收集患者24h尿液，測定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出數值。如小于0.8提示有營養不良?？擅?周測定1次；

5、血清氨基酸譜分析：可每周測定1次，以指導調整腸外營養配方；

6、血清微量元素和維生素濃度：懷疑患者有微量元素和維生素缺乏時可作測定；

7、尿3-甲基組氨酸含量：尿中3一甲基組氨酸含量能反映肌肉蛋白質的分解程度，其排出量增加是蛋白