第四篇實(shí)驗(yàn)室檢查1第一章概論學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握：實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的影響因素、標(biāo)本的采集和處理、臨床應(yīng)用和評價(jià)。2.熟悉：實(shí)驗(yàn)診斷的參考范圍和醫(yī)學(xué)決定水平。3.了解：實(shí)驗(yàn)診斷的主要內(nèi)容。2基本概念實(shí)驗(yàn)診斷(laboratorydiagnosis)是研究如何借助臨床實(shí)驗(yàn)室對人體的標(biāo)本進(jìn)行檢查分析，判斷機(jī)體功能狀態(tài)、病理變化或者查找病因，并結(jié)合其他資料進(jìn)行整體分析，以完成疾病的診斷、病情觀察、防治措施制定、預(yù)后判斷和評估人體健康狀況的學(xué)科。簡單講，是指醫(yī)生的醫(yī)囑通過臨床實(shí)驗(yàn)室分析所得到的信息為預(yù)防、診斷、治療疾病和預(yù)后評價(jià)所用的醫(yī)學(xué)臨床活動(dòng)。3基本概念包括實(shí)驗(yàn)室前、實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)室后3個(gè)部分。1．實(shí)驗(yàn)室前包括醫(yī)生對患者的分析、化驗(yàn)項(xiàng)目的選擇和組合、與上級醫(yī)生的商討、醫(yī)囑的制定、檢驗(yàn)申請、患者的準(zhǔn)備、原始樣品的采集，運(yùn)到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行傳輸。2．臨床實(shí)驗(yàn)室以診、防、治人體疾病或評估人體健康提供信息為目的，對取自人體的材料進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、血液學(xué)、生理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)或其他檢驗(yàn)學(xué)的分析。并提出檢查范圍內(nèi)的咨詢性服務(wù)，包括結(jié)果解釋和為進(jìn)一步的檢查提供咨詢性服務(wù)。3．實(shí)驗(yàn)室后包括系統(tǒng)性的審核、規(guī)范格式和解釋、授權(quán)發(fā)布、結(jié)果的報(bào)告與傳遞和檢驗(yàn)樣品的儲存。通過上述過程得到的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和信息與臨床資料結(jié)合進(jìn)行綜合分析。實(shí)驗(yàn)診斷是診斷學(xué)中一個(gè)重要組成部分，是臨床醫(yī)生必須掌握的基本知識。4基本概念通過檢查可以解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制和規(guī)律，及時(shí)了解疾病的變化，指導(dǎo)臨床治療。“循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)檢查”要求臨床醫(yī)師經(jīng)濟(jì)、合理的選用檢查項(xiàng)目。5一、實(shí)驗(yàn)室檢查的主要內(nèi)容1．血液檢驗(yàn)

血液和造血組織的原發(fā)性血液病以及非造血細(xì)胞疾病所致的血液學(xué)變化的檢查。包括血液一般檢查，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的數(shù)量、生成動(dòng)力學(xué)、形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)等的檢驗(yàn)；溶血的檢驗(yàn)；血型鑒定和血液流變學(xué)檢查、交叉配血試驗(yàn)等。臨床應(yīng)用最廣泛，是臨床疾病最基本的篩檢項(xiàng)目之一。6實(shí)驗(yàn)室檢查2.出血與血栓病檢查：止血功能、血栓栓塞、抗凝和纖溶功能的檢驗(yàn)；3.排泄物、分泌物與體液檢驗(yàn)

對尿、糞、痰液和各種體液以及胃液、腦脊液、膽汁漿膜腔積液、生殖系統(tǒng)分泌物等排泄物、分泌液的常規(guī)檢驗(yàn)。78實(shí)驗(yàn)室檢查

4.肝、腎疾病常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查反應(yīng)臟器本身病變，也可反應(yīng)肝腎以外的其他疾病。5.生化學(xué)檢驗(yàn)對組成機(jī)體的生理成分、代謝功能、重要臟器的生化功能、毒物分析及藥物濃度監(jiān)測等的臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)。包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)及其代謝產(chǎn)物和衍生物的檢驗(yàn)；血液和體液中電解質(zhì)和微量元素的檢驗(yàn)；血?dú)夂退釅A平衡的檢驗(yàn)；臨床酶學(xué)檢驗(yàn)；激素和內(nèi)分泌功能的檢驗(yàn)；藥物和毒物濃度檢測等。9實(shí)驗(yàn)室檢查6．臨床常用的免疫學(xué)檢查(1).免疫功能評價(jià)(2).抗體免疫指標(biāo)檢查(3).自身免疫病相關(guān)檢查(4).腫瘤標(biāo)志物等的臨床免疫學(xué)檢測檢驗(yàn)。10實(shí)驗(yàn)室檢查7.常見的病原學(xué)檢驗(yàn)感染性疾病的常見病原體檢查、醫(yī)院感染的常見病原體檢查、性傳播性疾病的病原體檢查，細(xì)菌耐藥性檢查等。主要介紹性傳播疾病病原體檢查及病毒性肝炎血清標(biāo)志物的檢查。有關(guān)臨床遺傳學(xué)檢查、臨床脫落細(xì)胞學(xué)檢查等未包括在本篇范圍內(nèi)。11二、標(biāo)本的采集和處理（一）血液標(biāo)本的采集和處理1.血液標(biāo)本的種類：①全血用于對血細(xì)胞成分的檢查；②血清用于大部分臨床生化檢查和免疫學(xué)檢查；③血漿適用于部分臨床生化檢查，凝血因子測定和游離血紅蛋白測定等必須采用血漿標(biāo)本。12血液標(biāo)本的采集和處理

2.采血部位（1）毛細(xì)血管采血：主要用于床邊項(xiàng)目和急診項(xiàng)目，其結(jié)果代表局部的狀態(tài)，與全身性樣品系列觀察時(shí)應(yīng)注意到這些因素。成人常在指端、嬰幼兒可用拇指或足根、燒傷患者可選擇皮膚完整處采血。采血部位應(yīng)無炎癥或水腫，采血時(shí)穿刺深度要適當(dāng)，切忌用力擠壓，防止不客觀結(jié)果的出現(xiàn)。13血液標(biāo)本的采集和處理

（2）靜脈采血：需血量較多時(shí)采用。通常多在肘部靜脈、腕部靜脈或手背靜脈，嬰幼兒在頸部外靜脈采血。采血所用注射器和容器必須干燥，抽血時(shí)避免產(chǎn)生大量氣泡，抽血后應(yīng)先拔除針頭，將血液沿血管壁徐徐注入容器，真空管采血時(shí)則按其要求進(jìn)行。進(jìn)行血小板功能檢查時(shí)，注射器和容器需先經(jīng)硅化處理，以防止血小板接觸玻璃器皿被激活，商品化采血管已經(jīng)硅化處理。嚴(yán)禁從靜脈輸液管中采取血液標(biāo)本，防止輸液成分中的離子等影響有關(guān)檢測值。14血液標(biāo)本的采集和處理

（3）動(dòng)脈采血：常用于血?dú)夥治鰰r(shí)。多在股動(dòng)脈穿刺采血，也有用肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈。采得血標(biāo)本必須與空氣隔絕，立即送檢。15血液標(biāo)本的采集和處理3.采血時(shí)間：常因檢查的目的不同對采血時(shí)間有不同的要求。（1）空腹采血：是指在禁食8h后空腹采取的標(biāo)本，一般是在晨起早餐前采血，常用于臨床生化檢查。其優(yōu)點(diǎn)是可避免飲食成分和白天生理活動(dòng)對檢驗(yàn)結(jié)果的影響，同時(shí)因每次均在固定時(shí)間采血也便于對照比較。16血液標(biāo)本的采集和處理（2）特定時(shí)間采血：因人體生物節(jié)律在晝夜間有周期性變化，故在一天中不同時(shí)間所采的血標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果也會隨著變化，如激素、葡萄糖等測定。檢查微絲蚴需在半夜喚醒后采標(biāo)本。此外，甘油三酯、維生素D等還可有季節(jié)性變化。進(jìn)行治療藥物監(jiān)測時(shí)，更需注意采血時(shí)藥物濃度的峰值和低谷。17血液標(biāo)本的采集和處理（3）急診采血：不受時(shí)間限制。檢測單上應(yīng)標(biāo)明急診和采血時(shí)間。18血液標(biāo)本的采集和處理4.標(biāo)本采集后的處理（1）抗凝劑：采用全血或血漿標(biāo)本時(shí)，采血后應(yīng)立即將血液標(biāo)本注入含適當(dāng)抗凝劑的試管中，并充分混勻。如用肝素抗凝，則在抽血前先用肝素濕潤注射器。商品化真空采血管已經(jīng)抗凝處理。常用的抗凝劑有：①草酸鹽：與血中鈣離子結(jié)合形成不溶性草酸鈣而起抗凝作用。2mg草酸鹽可抗凝1ml血液。常用的草酸鹽為草酸鈉、草酸鉀等。②枸櫞酸鈉：溶解度和抗凝力較弱，每毫升血液需5mg。常用于臨床血液學(xué)檢驗(yàn)、紅細(xì)胞沉降率、血液凝固檢驗(yàn)以及輸血。③肝素：主要作用是抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，使纖維蛋白原不能轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。除有些凝血機(jī)制的檢驗(yàn)項(xiàng)目外，適用于大多數(shù)實(shí)驗(yàn)診斷的檢查。0.1～0.2mg可抗凝1ml血液。④乙二胺四乙酸二鈉(EDTA-Na2)：與鈣離子絡(luò)合而抗凝。1ml血液需用1～2mg，適用于多項(xiàng)血液學(xué)檢驗(yàn)。19血液標(biāo)本的采集和處理（2）及時(shí)送檢和檢測：血液離體后，可產(chǎn)生以下一些變化，如血細(xì)胞的代謝活動(dòng)仍在繼續(xù)進(jìn)行，部分葡萄糖分解成乳酸，使血糖含量降低，乳酸含量增高；二氧化碳逸散，血液pH增高；氯離子從細(xì)胞內(nèi)向血漿移動(dòng)等變化而影響檢驗(yàn)結(jié)果。處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本引起溶血也可不同程度影響檢驗(yàn)結(jié)果。因此，血液標(biāo)本采集后應(yīng)盡快送檢和檢測。20血液標(biāo)本的采集和處理（3）微生物檢驗(yàn)的血標(biāo)本：盡可能在使用抗生素前采樣，血液標(biāo)本采集后應(yīng)立即注入血培養(yǎng)皿中送檢，并防止標(biāo)本的污染。21標(biāo)本的采集和處理（二）骨髓標(biāo)本的采集處理

骨髓標(biāo)本由骨髓穿刺而獲得。采得骨髓液后，如用作骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，應(yīng)立即將其制成涂片，并將涂片在空氣中晃動(dòng)使涂膜迅速干燥，以防止細(xì)胞聚變或溶血；如進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，操作同血培養(yǎng)；進(jìn)行造血干細(xì)胞培養(yǎng)則應(yīng)用肝素抗凝，接種在特定的培養(yǎng)基中。標(biāo)本均需及時(shí)送檢。22標(biāo)本的采集和處理（三）排泄物、體液標(biāo)本的采集和處理

尿液、糞便、漿膜腔等標(biāo)本采集后均應(yīng)隨時(shí)盡快送檢。23三.實(shí)驗(yàn)室診斷的影響因素影響檢測因素1．實(shí)驗(yàn)前影響因素

主要與標(biāo)本的采集與處理、生理因素與生活狀態(tài)、項(xiàng)目的選擇與醫(yī)囑不到位等有關(guān)；包括人種、民族、性別、年齡、月經(jīng)周期和妊娠、精神狀態(tài)、采血時(shí)間等生理因素，以及運(yùn)動(dòng)、體位、進(jìn)食、吸煙、飲酒和咖啡等生活因素的影響。還可受到居住條件、居住地區(qū)和海拔高度等環(huán)境因素的影響。另外藥物的體內(nèi)作用對檢驗(yàn)結(jié)果也有影響。24影響檢測因素

2．實(shí)驗(yàn)中影響因素

主要與標(biāo)本的質(zhì)量與處理、儀器的性能與試劑的有效性、實(shí)驗(yàn)人員的技能與學(xué)識、操作技術(shù)與方法、質(zhì)控物與標(biāo)準(zhǔn)品、安全性與成本等有關(guān)。3．實(shí)驗(yàn)后影響因素

主要與檢測結(jié)果記錄、實(shí)驗(yàn)報(bào)告的書寫、計(jì)算機(jī)的輸入、與臨床的溝通等有關(guān)。25四、實(shí)驗(yàn)診斷的臨床應(yīng)用與評價(jià)(一)正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)診斷是臨床診斷的一個(gè)重要組成部分，通過實(shí)驗(yàn)室對有關(guān)標(biāo)本監(jiān)測的結(jié)果，可以有不同的臨床意義：有的疾病可直接得到確定的診斷，如白血病依靠骨髓檢查、內(nèi)分泌腺體疾病依靠內(nèi)分泌功能檢查就可明確診斷；有些檢查可有輔助診斷價(jià)值，如肝病或腎病進(jìn)行肝、腎功能檢查，醫(yī)生不能單憑這些檢驗(yàn)就作出診斷，必須結(jié)合臨床資料綜合分析后才能明確診斷；有的檢驗(yàn)項(xiàng)目具有鑒別診斷的意義，如發(fā)熱病人檢驗(yàn)外周血白細(xì)胞的變化，白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比值增高，考慮可能是由化膿感染所引起的，而淋巴細(xì)胞增高則可能為病毒感染所致。醫(yī)生不能單憑這些檢驗(yàn)就做出診斷，必須結(jié)合臨床資料綜合分析后才能明確診斷。因此，選擇項(xiàng)目時(shí)應(yīng)選擇對疾病診斷靈敏度高和特異性強(qiáng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目來進(jìn)行檢查。另外，臨床檢驗(yàn)的內(nèi)容日益豐富，項(xiàng)目繁多，選擇項(xiàng)目時(shí)，一定要在認(rèn)真和詳盡地進(jìn)行詢問病史和體格檢查得到初步診斷的基礎(chǔ)上，從疾病診斷的實(shí)際需要出發(fā)，選用針對性和特異性較強(qiáng)的項(xiàng)目進(jìn)行檢查，做到有的放矢，避免濫用和杜絕浪費(fèi)。26實(shí)驗(yàn)診斷的臨床應(yīng)用與評價(jià)(二)常用診斷性實(shí)驗(yàn)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)與實(shí)驗(yàn)診斷：其意為“循證實(shí)驗(yàn)室依據(jù)的醫(yī)學(xué)evidence-basedlABOratorymedicine，EBLM”。任何醫(yī)療決策都應(yīng)基于實(shí)驗(yàn)室所取得的科學(xué)最佳數(shù)據(jù)，即臨床確定治療方案，專家確定治療指南，新藥研制與開發(fā)都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)。采用信息技術(shù)等邏輯方法查找、選擇、評估最新原始文獻(xiàn)的技術(shù)是循證醫(yī)學(xué)重要的組成部分。實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目要評價(jià)好必需項(xiàng)目，合理檢驗(yàn)項(xiàng)目的流程，及時(shí)準(zhǔn)確地獲得患者的生物信息來指導(dǎo)臨床治療。27實(shí)驗(yàn)診斷的臨床應(yīng)用與評價(jià)1．診斷靈敏度

指某檢驗(yàn)項(xiàng)目對某種疾病具有鑒別、確認(rèn)的能力。診斷靈敏度的數(shù)學(xué)式為所有病人中獲得真陽性結(jié)果的百分?jǐn)?shù)。靈敏度越高，假陽性就越高。2．診斷特異性

指某檢驗(yàn)項(xiàng)目確認(rèn)無某種疾病的能力，它的數(shù)學(xué)式為所有非病人中獲得真陰性結(jié)果的百分?jǐn)?shù)。特異性越高，假陽性就越低，但是假陰性也高。28實(shí)驗(yàn)診斷的臨床應(yīng)用與評價(jià)3．診斷準(zhǔn)確度

指某檢驗(yàn)項(xiàng)目在實(shí)際使用中，所有檢驗(yàn)結(jié)果中診斷準(zhǔn)確結(jié)果的百分比。4．連續(xù)定量數(shù)據(jù)分析應(yīng)使用檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床性能評價(jià)(ROC)分析方法制成評價(jià)曲線。曲線上尋找最佳判斷限界及其診斷靈敏度和特異性。29五、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的應(yīng)用范圍實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)以往主要是為臨床診斷所用，隨著醫(yī)學(xué)模式由單純的疾病診斷逐漸向健康保健、預(yù)防與醫(yī)學(xué)相結(jié)合的方向發(fā)展，其職能和應(yīng)用價(jià)值也有所擴(kuò)展。30應(yīng)用范圍1．為臨床醫(yī)療工作提供服務(wù)

為疾病的診斷、鑒別診斷和治療計(jì)劃的制定、分析病情、觀察療效、判斷預(yù)后等提供科學(xué)依據(jù)。2．為疾病預(yù)防提供依據(jù)

進(jìn)行防病調(diào)查，能早期發(fā)現(xiàn)傳染性疾病的傳染源以及損害人體的各種致病因素，為制定預(yù)防措施，控制疾病傳播提供重要資料。31應(yīng)用范圍3．為社會普查提供依據(jù)

可了解社會群體的衛(wèi)生狀況和健康水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在性疾病、遺傳性疾病等，為制定衛(wèi)生條例，提高防病治病的主動(dòng)性，保護(hù)環(huán)境衛(wèi)生，規(guī)劃保健機(jī)構(gòu)設(shè)置等提供依據(jù)。32應(yīng)用范圍4．為健康咨詢提供依據(jù)

通過臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)，為社會群體提供健康咨詢，以保證健康，減少疾病，建立正確的生活規(guī)律，延長壽命。還可以開展對計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育等提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。33六、實(shí)驗(yàn)診斷的參考值范圍與醫(yī)學(xué)決定水平檢驗(yàn)的最終目的是衡量受檢標(biāo)本的結(jié)果是否異常，因此，各種檢驗(yàn)項(xiàng)目都應(yīng)有判斷標(biāo)準(zhǔn)，即所謂的正常值或正常范圍。正常值或正常范圍是實(shí)驗(yàn)診斷沿用已久的概念，但這一提法的詞義不清、概念欠精確。因?yàn)檎Ｖ稻蛻?yīng)是從正常人測得的值，但對“正常值”目前尚無確切的定義和概念，故已被參考值或參考范圍的概念替代34參考值和參考范圍均是應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法而產(chǎn)生。參考值是指對抽樣的個(gè)體進(jìn)行某項(xiàng)目檢測所得的值；所有抽樣組測得值的平均值加減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即為參考范圍。某項(xiàng)目檢測時(shí)，各醫(yī)療單位因使用的方法和儀器的不同，又可有不盡一致的參考值，故各實(shí)驗(yàn)室對某些檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)建立自己的參考值，供臨床參考用。35醫(yī)學(xué)決定水平是指超出參考范圍易引起臨床疾病的檢查值。通過觀察測定值是否高于或低于這些限值，可在疾病診斷中起排除或確認(rèn)的作用，或?qū)δ承┘膊∵M(jìn)行分級或分類，或?qū)︻A(yù)后作出估計(jì)，以提示醫(yī)師在臨床上應(yīng)采取何種處理方式或決定采取某種治療措施等等。36危急值危急值是指某些檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常超過一定界值時(shí)，可能危及患者的生命，醫(yī)生必須緊急處理，稱之為危急值。此時(shí)檢驗(yàn)人員必須立即報(bào)告臨床并記錄，與急癥報(bào)告概念不同。臨床實(shí)驗(yàn)室的職能就是準(zhǔn)確、迅速、及時(shí)地為臨床醫(yī)生提供具有診斷意義的檢驗(yàn)信息和數(shù)據(jù)，因此，異常檢驗(yàn)結(jié)果的處理及“危急值”的建立顯得尤為重要。所謂檢驗(yàn)“危急值”即當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說明患者可能正處于危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。