關于脊髓拴系綜合征手術治療

正常脊髓圓錐位于L2、3以上水平者占98%；位于L3水平者占2%。第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天脊髓栓系綜合征（TCS）：各種原因牽拉壓迫脊髓圓錐使其缺血缺氧而產生的大小便失禁、雙下肢感覺運動功能障礙、畸形等征候群稱為脊髓栓系綜合征。屬于脊髓的發育性異常。圓錐低位，但無雙下肢、足及大小便異常者稱為脊髓栓系(tetheredcordTC)。第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1.脊膜膨出（meningocele）脊膜而無神經成分超出椎管2.脊髓脊膜膨出（myelomeningocele）神經組織（神經根或部分脊髓）和脊膜一起凸出3.脂肪脊髓脊膜膨出（lipomyelomeningocele）脂肪組織與脊髓一起生長并凸出

4.脊椎裂(脊髓縱裂)第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天脊髓圓錐低位（位于腰3以下）終絲增粗（終絲直徑大于2mm)脊髓在脊膜囊中背移可合并腰骶部脂肪堆積或終絲脂肪瘤、脊椎裂、脊柱側彎、硬膜囊膨大、脊膜膨出等其他畸形。MRI表現第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天脊髓拴系第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天終絲直徑＞2mm即為異常增粗。正常終絲在MRI上不能被發現，如果在MRI上可見明顯的終絲影像，即證明終絲有增粗。矢狀位可觀察到終絲緊張，橫斷面則對終絲的細節有很好的了解。正常的終絲柔軟而有彈性，對脊髓牽拉有緩沖作用，增粗纖維化或受脂肪浸潤的終絲則失去了這種緩沖作用。第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天原發性TCS

脊柱脊髓先天性異常而引起脊髓牽拉癥候群常見病理因素（1）增粗并纖維化的終絲（2）腰骶部脂肪瘤（3）脊髓縱裂（4）脊髓脊膜膨出（5）硬膜內外束帶、皮膚竇道、尾部囊腫第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天繼發性TCS

手術：最常見于脊髓脊膜膨出修補術后和蛛網膜炎?？赡芘c局部出血形成血凝塊、纖維瘢痕組織形成及腦脊液生化改變有關炎癥：結核性脊髓膜炎、蛛網膜炎創傷：脊柱脊髓損傷第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天TCS主要表現進行性腰骶髓下運動神經元損害排尿功能障礙，包括尿潴留、遺尿、尿便失禁下肢非根性分布疼痛，下肢感覺減退、消失嚴重者可出現失神經潰瘍、Charcot關節進行性肌肉無力、肌萎縮繼發畸形骨關節：連枷足、肢體短縮個別患者上神經元損害表現第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天TCS臨床診斷腰骶部中線部位有皮膚異常脊柱側彎等畸形不明原因的進行性排尿功能異常下肢肌肉萎縮、關節畸形體檢時無意發現脊柱裂CTM或MRI等檢查以明確診斷第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天確診四個條件（1）拴系癥狀：進行性排尿功能異常、下肢感覺運動減退、肌肉萎縮、骨、關節畸形等（2）脊髓圓錐低位：MRI顯示脊髓圓錐低于正常水平。大多數學者將圓錐低于L1－2間隙定為低位。但亦有部分人將圓錐低于L2椎體下緣定為低位。（3）脊髓牽拉病理因素：圓錐部脂肪瘤、脊髓脊膜膨出、椎管內手術和炎癥等。（4）終絲緊張增粗：直徑大于2mm第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天脊髓拴系綜合征分度按照影像學表現分3度第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天手術適應證（1）診斷病理因素明確（2）脊髓功能良好或殘留部分功能（3）進行性脊髓、神經功能損害第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天手術禁忌證（1）脊髓功能完全喪失，手術無法恢復或改善脊髓功能者（2）脊柱脊髓畸形極為復雜，加重、畸形損傷者（3）難愈的失神經性潰瘍及泌尿系感染未能得到控制者第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天手術要點腰骶背部正中縱行切口椎板暴露應從健康椎板開始顯露標志間隙：尋找膨出脊膜脊髓與肌肉間隙，依此分離硬膜囊至囊頸解除硬膜外壓迫因素：切除硬膜外脂肪瘤、纖維瘢痕及結締組織第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天手術入路方式第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天應具備基本條件脊髓拴系的基本知識熟練的顯微外科技術齊備的顯微外科器械術中誘發電位儀監測第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天探查神經組織脊髓圓錐和各神經前、后根誘發電位監測下松解粘連無法分辨，不應強行分離可只分離脊髓、馬尾神經與硬膜的粘連第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天明確硬膜與脊髓神經關系在顯微鏡下進行從正常脊髓處開始逐漸向脂肪瘤分離第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天脂肪瘤處理原則避免脊髓和神經損傷盡量解除脊髓壓迫和粘連使脊髓圓錐與硬膜間游離第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天脂肪瘤的處理方法整塊切除脂肪瘤：瘤體完整，粘連輕顯微器械小塊剔除：瘤體與神經交織大部姑息性切除：瘤與脊髓粘連緊密第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天終絲的處理判別脊髓和終絲的接合部誘發電位儀或神經電刺激儀終絲切斷，結扎緊張粗大的終絲有效：切斷后脊髓圓錐位置度上移第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術中誘發電位監測概要術前檢查以觀察神經受損情況全麻后誘發電位儀表現松解粘連前或切開硬膜持續監測誘發電位峰值下降1/2，停止松解第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

特殊情況處理脊髓縱裂：解除縱隔與脊髓粘連、壓迫切除骨性和纖維性縱隔切除：骶尾囊腫、畸胎瘤第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

硬膜囊處理切除膨出、膨大硬膜囊重建寬大完整硬膜囊冰鹽水反復沖洗蛛網膜下腔、止血馬尾神經排列整齊。第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天重建硬膜囊目的：建立屏障防止腦脊液流失使脊髓與硬膜之間有充分的腦脊液循環防止術后粘連和發生再拴系第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天重建硬膜囊方法缺損大，用翻轉腰背筋膜進行修補使用硬膜移植物如同種異體的硬膜Gore-Tex膜等硬膜漏洞，縫合修補第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

手術并發癥1.脊髓、馬尾神經副損傷2.術后再拴系3.腦脊液瘺4.術后硬膜內外感染

第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天脊髓、馬尾神經副損傷表現感覺、運動喪失尿潴留、大小便失禁下肢失神經潰瘍Charcot關節第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天脊髓、馬尾神經副損傷因素術中脊髓的牽拉結構不清所致誤傷、脊髓血運障礙再灌注損傷術后未能及時使用脫水劑

第42頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術后再拴系表現脊髓拴系綜合征進行性脊髓功能受損第43頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術后再拴系原因關閉硬膜前未充分止血未徹底清除硬膜內積血塊未能將馬尾神經排列整齊硬膜內未補充地塞米松鹽水硬膜缺損較大而勉強關閉硬膜第44頁,共47頁，2024年2月25