XX區婦幼保健院“二甲”創建省級評審后存在問題整改情況匯報抓細抓微強整改、求精求實促發展——**區婦幼保健院“二甲”創建省級評審后存在問題整改情況匯報尊敬的各位領導、各位專家：20XX年12月22日，省衛計委專家組對我院“二級甲等婦幼保健院”創建工作進行了評審驗收，同時也對我院在“二級甲等婦幼保健院”創建工作中存在的問題和漏洞提出了42條意見和建議。針對專家組提出的這42條意見和建議，我院及時召開了領導班子會和科主任會，認真分析梳理了這些意見和建議的具體成因、解決辦法，同時印發了《**市**區婦幼保健院關于12月22日“二甲”評審反饋問題的整改方案》（“婦幼〔20XX年〕69號），并嚴格按照整改方案進行了認真細致地整改。通過四個多月的整改，專家組反饋的42條意見和建議均已基本整改到位。現將我院整改情況匯報如下：一、健全組織，加強領導自省衛計委專家組對我院“二級甲等婦幼保健院”創建工作檢查評審后，為了加強42條意見和建議的整改落實，區委、區政府領導多次過問我院整改工作落實情況，區衛計局多次派員對我院整改情況進行督導、檢查、指導，我院亦及時將“‘二級甲等婦幼保健院’創建工作領導小組”調整為“‘二級甲等婦幼保健院’評審整改工作領導小組”，健全了組織，強化了領導小組的工作職責，明確了工作任務和分工。同時，我院要求“整改領導小組應結合我院工作及具體情況，以周為單位加強督導檢查，適時召開整改工作專題會議，及時溝通協調、分析研究整改工作中的具體困難和問題，全面做好應對策略，加強整改落實。”二、積極動員，全院整改為了認真完成評審后的整改工作，院領導集思廣益，認真思考謀劃。針對檢查提出的問題，第二天便召開院長辦公會議，專題研究評審組反饋的意見和建議，分別從行政、保健、醫療、護理、醫技、院感、藥劑、后勤、財務等各方面進行研究部署，認真分析研讀評審標準，吃透內涵實質，針對專家組反饋的意見和建議明確包抓領導及責任人。印發了《**市**區婦幼保健院關于12月22日“二甲”評審反饋問題的整改方案》（**婦幼〔20XX年〕69號）文件下發到各科室，并抄送市衛計局、市婦保院和區衛計局。醫院要求：1.整改領導小組和各任務小組要嚴格按照《**省二級甲等婦幼保健院評審標準（20XX年版）》認真做好各組整改任務的落實，邊整邊改、自查自改。2.各科室都要嚴格按照《整改方案》中的工作安排和要求，加強組織管理，明確責任分工，及時進行整改任務的落實，切實作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。3.各科室均要以科室負責人為第一責任人，其他人員都要在科室負責人的具體負責下，根據工作安排分工到人、責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的整改工作任務及相關資料的收集整理、梳理歸檔。4.所有黨員、共青團員、中層管理人員都要在整改工作中繼續發揮好模范帶頭作用，團結和引領全院職工，為我院“二甲”創建做出積極的貢獻。5.整改領導小組應結合我院工作及具體情況，以周為單位加強督導檢查，適時召開整改工作專題會議，及時溝通協調、分析研究整改工作中的具體困難和問題，全面做好應對策略，加強整改落實。6.評審領導小組要適時向上級主管部門上報我院“二甲”整改進展情況，爭取獲得上級的支持幫助。7.全院職工都要積極行動起來，認真按照市衛計局、區政府、區衛計局領導講話精神和我院整改工作安排對省專家組反饋的42條意見和問題進行查漏補缺、逐條整改。8.院“二甲”評審整改領導小組將組織有關人員對各科室整改情況進行檢查驗收，對整改不到位或不整改的人員，正式職工予以解聘，臨時人員予以辭退，并將視情況予以每人500-1000元的經濟處罰，同時取消當事人各類評優評先資格；對按時按要求完成整改任務的科室和個人，醫院將給予通報表揚、評優評先的榮譽和適當經濟獎勵。通過一系列措施的實施，使得職工參與整改工作的積極性得到了很大的提高；使得我院“二甲”評審整改措施落實有力，能夠及時整改到位。三、多措并舉、全面落實我院從20XX年年初，正式啟動了創建二級甲等婦保院工作。20XX年12月22日省衛計委專家組對我院創甲工作進行了檢查評審。在本次評審檢查后，我院針對專家組提出的42條意見和建議，按照“二甲”標準認真梳理分析，以區政府、區衛生局“整改務必到位，力爭一次通過”的整改要求為總要求，明確了整改責任、細化了整改任務，多措并舉、多法并施強化軟硬件建設，本著“以改促建、以評促建、評改并舉、重在內涵”的工作方針著力提高全院技術質量，提升醫院社會信譽度和形象，全面推動“二甲”創建整改工作，使各項創建指標均能基本達標。.明確任務，落實責任，強化制度建設“二甲”評審后，我們在評審前創建工作的基礎上，針對專家組提出的42條整改意見和建議，通過整改問題梳理、整改措施細化，進一步明確了整改工作任務，落實了整改工作責任，加強了工作目標責任制管理。一是以文件形式將專家組提出的42條整改意見和建議責任到領導、責任到科室、責任到人，并明確了整改工作要求和完成時限。二是要求各科室嚴格根據《**省二級甲等婦幼保健院評審標準》對各科室存在問題重新進行認真的梳理，并結合42條整改意見和建議進行全面整改，限期整改到位。三是在我院已經成立了醫德醫風考評領導小組的基礎之上，成立了科室醫德醫風考評工作小組，明確了各考評小組的小組成員，規范了醫德醫風考評工作流程，加強了考評結果公示和利用，對我院前期不規范的醫德醫風考評結果進行了重新考評。四是印發了《護理人員中醫技術使用手冊》、《中醫醫療技術手冊》、《新生兒窒息復蘇和成人心肺復蘇技術操作規范》、《抗生素分級管理使用辦法》等規范性文件，并加強了培訓學習和操作技能的考核，強化了抗生素使用的行政干預措施，加強執業藥師在臨床抗生素的使用管理中的作用，有效降低了抗生素的使用率。建立了《行政公章管理使用登記表》和《托幼機構工作人員健康體檢暨健康合格證發放登記冊》，規范了公章管理和托幼機構工作人員《健康合格證》發放。完善細化了辦公室職工技術檔案，提高了辦公室管理水平。五是加強了醫療設備的登記管理，完善了醫療設備檔案資料，尤其是大型醫療設備的檔案資料，細化了醫療設備管理內容，規范了醫療設備和器械管理。六是加強了整改工作的督導檢查，并對整改工作情況通過科主任會進行反饋、通報。對整改工作中存在的重難點問題進行不定期研判分析，通過派員外出學習和引進專家指導，群策群力進行銷號式整改。七是及時外派財務管理人員學習外院財務分析的先進經驗，切實做好我院財務分析報告的出具，力爭使財務分析報告條理清晰，專業規范。八是加強放射質控和醫療廢棄物管理，尤其是一次性醫療廢棄物的管理，做到刀片一次性放到利器盒、檢驗科血樣標本和醫療廢棄物管理規范，積極做好放射質控整改記錄。九是積極加強醫療技術準入、處方權和手術分級管理，有效完善手術資格管理、手術評價管理，全面完善醫療技術準入過程和過程資料，有效推動“二甲”整改目標責任落實，促進創甲工作順利達標。.統籌規劃，調整布局，強力推進硬件設施達標為了強化創甲硬件設施達標，我院進一步優化了科室布局，加大了資金投入、采取多途徑、多措施加強了設備設施采購，促進了硬件建設達標。一是多次派員到外院參觀學習，對我院的消毒供應室進行了專業設計，并籌資10余萬元于春節后對其進行了標準化改造，加強了人員培訓，現已投入使用。二是對門診科室進行了重新規劃。開設了5個一級保健門診，包括婦女保健科、兒童保健科、生殖健康科、乳腺保健科、健康教育科，重新劃分布置終止妊娠手術室。聘請高年資醫師開展門診保健工作，拓寬了業務服務范圍。三是增設兒童早教室，增添了兒童早教器材，開展了智力篩查等項目，拓展了兒保科業務服務范圍。四是投資20余萬元改造了門診臭氧治療室和化驗室，分離了化驗室體液和尿液窗口，增加了化驗報告單發放窗口，艾滋病初篩實驗室，設立了輸血科，加強了實驗室人員培訓；建立了婦科、產科搶救室，添置了搶救設施設備和搶救藥品；調整了兒科和新生兒科床位；將婦產科清宮室、處置室和換藥室分開設立。通過科室布局和人員結構的合理調整使得醫院整體布局更趨規范合理，人性化得到了進一步體現。五是在三樓會議室建立了廉政教育室，加強了黨員干部思想政治教育和反腐創廉教育；在門診大廳添置了盆景和候診椅、增添了科室和消防指示牌，方便了群眾就醫；安放了自動售套機和避孕藥具展示柜，加強了計生和防艾治艾知識宣傳普及；院內綠地重裝了新土，種植了桃樹、柳樹，綠化了院內環境；加強了草木修建和院內車輛管理，規范了車輛停放順序。六是在評審后積極進行“婦兒保健中心”基建項目的申請，力爭醫院布局更合理。七是在評審后及時向區衛計局申請增加人才招聘計劃，以有效緩解人員配備匱乏、婦保業務婦產科兼職太多、護理人員兼職太多、輸血病理科人員不足、安保人員不足的人才困境。八是積極為婦產科和兒科購買了嬰兒床，合理設置了急診布局，增加了綠色應急通道，明晰了應急和消防標識。九是花費了數十萬元完善了院內消防設施，并通過了消防驗收。投資五萬元對中心供氧室進行搬遷，將中心供氧室由地下室搬遷到了院內西北角，消除了安全隱患。投資三萬余元對病房的床單褥子被套等進行了更新。十是投資三萬余元對醫院的機房和網絡系統進行了升級改造，并加強了網絡管理。投資兩萬余元購買了遠程會診設備，擬和西北婦女兒童醫院建立遠程會診平臺，以科技方便群眾就醫。十一是分別與**917平臺、上海趣醫網攜手，擬籌建網上宣傳平臺和預約掛號系統等。十二是在二樓安放了自動凈水設備，確保了飲水安全。.注重學習，強化培訓，不斷提高創甲和整改工作技術水準為確保創甲工作軟件上水平，我們加強了創甲活動的學習和培訓工作。一是加強了院內培訓考核。我們把培訓分為兩大塊，首先是基本公共知識培訓考核。即思想政治、衛生法律法規、基本醫學技能和創甲知識培訓考核，主要采取集中培訓的方式進行。每次培訓考核都進行成績公布、試卷分析和考核小結。“三基三嚴”知識培訓每月舉行考核一次，考核率為100%，考核合格率為96%。其次是各專業知識的培訓考核。這一部分由各科室利用下午和班后時間定期不定期組織科室人員參加培訓學習考核。醫院根據評審時抽調人員現場考核情況規定所有人員每天晚上加班三個小時，進行基本公共知識學習、專業知識背記、制度常規背記和成人心肺復蘇、新生兒窒息搶救等操作演練，并于每周五進行現場逐人考核，逐人過關。經過四個多月時間的強化訓練，培訓成績優良者率達95%以上，成人心肺復蘇、新生兒窒息搶救等技術操作和各學科技術理論水平全面提升達標。二是強化了參觀學習。評審后，我院先后選派十余人次去**、**等單位深入科室參觀學習。通過參觀學習培訓，既開闊了視野，又學到了新的知識技術，更新和提高了理論、實踐水平和實踐技能，為整改達標提供了有力的技術支撐。三是落實了專業技術人員的進修培訓。評審后，我院及時派一名兒保管理人員前往市婦幼保健院進行為期半年的兒保新業務進修學習；派婦產科人員進行無痛分娩和宮腔鏡技術的進修學習。四是加強了評審后整改培訓。積極開展檢查報告、病歷和病程記錄書寫培訓、兒保服務技術培訓、保健管理知識培訓和轄區內婦幼保健項目培訓等，強化了檢查報告出具的規范性、準確性和“三病”項目執行力度；增強了病歷、病程記錄的內含質量，提高了保健信息管理和技術水平，完善了臨床護理各專業工作，避免了跨區域作業。.緊摳細節，重點突破，認真開展創甲整改提高工作針對評審專家組提出的問題，我們采取“疏理歸類、對照標準、重點突破、限期達標”的整改工作思路，全院上下全力以赴，緊張有序地開展了整改提高工作。一是硬件設施再完善。投資30余萬元新購了便攜式彩超和腔內探頭，新開展了陰道超聲業務；采購了無痛人流設備和產后康復儀，開展了無痛人流和產后康復新業務；引進了艾滋病初篩實驗儀器，開展了艾滋病初篩篩查項目；添置了母乳分析儀、0-6歲小兒五項神經心理發育診斷系統，開展了母乳分析等兒保新業務；購置了心肺復蘇模具和新生兒窒息復蘇模具，加強了心肺復蘇和新生兒窒息急救知識培訓，并認真進行培訓后考核，以確保培訓效果；添置了振動排痰機、吸痰器、靜脈顯影儀、靜脈切開包等設備儀器，提高了相關科室的業務服務能力；補充更新了手術室、計劃生育室、消毒供應室等科室手術器械，彌補了院感質控管理工作漏洞。重新對門診科室設置進行了調整，使婦保、兒保、生殖健康、健教四個一級保健門診業務用房面積達到了540平方米。添置了洗衣晾曬等基本設施。二是人員結構再調整。通過加強我院現有人才管理，按計劃派員外出進修學習，合理規范、優化崗位設置和聘用調整，使醫院人員結構更趨合理。三是理論培訓再加強。堅持院內崗位大練兵和全區婦幼衛生人員、公共衛生婦幼項目管理人員專業知識技術培訓。評審結束后，針對初評時查出的基層婦幼工作薄弱、管理不到位，我們除了及時召開婦幼例會進行專業知識、管理知識和操作技能的培訓，還派員進行了一次進鎮進村對基層婦幼衛生人員和項目管理人員進行面對面現場培訓、手把手指導，有效加強了全區婦幼衛生工作和婦幼項目的正常開展。通過各種培訓力促創建業務技術水平的穩定提高。四是醫療文書質量再提高。針對初評時醫療文書書寫存在的問題，我們在加大各項醫療文書書寫規范培訓學習和落實力度的基礎上，由醫務科牽頭，病案室及其他科室協助，對院內各科室醫療文書進行了細致全面的專項檢查。對醫療文書中存在的普遍和突出問題進行了單項強化訓練，對典型醫療文書進行了詳細點評，對問題醫療文書進行了徹底規范的整改，力求醫療文書書寫問題得到徹底根治。專項檢查措施的執行，使全院病歷、處方書寫質量得到全面提高，基本達到了書寫清楚，表述規范，重點突出，內容全面的標準要求，合格率達到了98%以上。加強了檢查報告雙簽字制度的落實，規范了檢查報告書寫