精神障礙臨床路徑武漢大學人民醫院精神衛生中心肖衛東精神障礙臨床路徑主要內容概述臨床路徑定義簡介背景、特點與實施意義發展現狀臨床路徑管理原則實施過程中存在的問題精神障礙臨床路徑精神科臨床路徑簡介精神分裂癥臨床路徑精神障礙臨床路徑定義臨床路徑（Clinicalpathway）：是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式；以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法；最終起到規范醫療行為，減少治療變異，降低醫療成本，提高醫療質量的作用。精神障礙臨床路徑產生背景DRGs-PPS制度:診斷相關分組為付款基礎的定額預付款制(DiagnosisRelatedGroup-ProspectivePaymentSystem,DRGs-PPS)60`~80`：醫療費用劇增（﹩80~1710）1983年：美國以法律的形式確定DRGs-PPS同一種診斷相關分類(DRGs)病人均按同樣的標準付費，與醫院實際的服務成本無關；DRGs的費用,與病人接受多少服務脫鉤；醫院只有在所提供服務花費的成本低于DRGs—PPS的標準時，醫院才能盈利——住院需要多少天？花多少錢？哪天做什么檢查？用什么藥？哪天手術？

CP(Clinicalpathway):"IntegratedCarePathways","CareMaps"1985年：NEMC的護士KarenZander第一個運用到2007年：美國80%以上的醫療機構都至少對部分病人實施了臨床路徑2009年12月：我國正式啟動試點工作精神障礙臨床路徑DRGs-PPS

費用質量醫院醫保患者精神障礙臨床路徑意義實施臨床路徑管理將保證患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意化；提高醫院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制；縮短住院周期，降低費用。提高醫療質量和安全：提高醫療的一致性和連續性，利于宏觀控制與管理_制定“標準流程圖”；實現“同病同治”減少病人住院期間因醫護人員治療程序和方法的不同；而導致結果的差異促進質量持續改進控制醫療成本，降低醫療費用：醫療成本核算提供客觀的依據，減少不必要的醫療行為，控制病人就醫成本提高工作效率：減少醫務人員時間與勞動的浪費，促進醫療資源的有效利用，減少住院天數_醫療“流水線”提高病人滿意度：加強醫患溝通，加強對病人及其家庭的教育與溝通，使其積極參與治療過程，提高患者及家屬對醫務工作的理解與配合精神障礙臨床路徑特點相對于指南來說，其內容更簡潔，易讀、適用于多學科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各專科間的協同性、注重治療的結果、注重時間性。強調有效性和實踐性：醫療服務標準化——做什么、怎么做強調時間性：規定服務介入時間，節約醫療成本強調完整性和合作性：整合醫療、護理、醫技、管理等資源；制定程序，加強合作精神障礙臨床路徑發展現狀境外：臺灣：1995年2月，林口長庚紀念醫院泌尿外科首先發展了經尿道前列腺切除手術的臨床路徑，是文獻上最早開始發展臨床路徑的醫療團隊。1997年10月開始，臺灣中央健康保險局實施論病例計酬制度(Casepaymentsystem)新加坡：1996年9月日本：1998年11月---2004年3月：DRGs-PPS；在此基礎上，形成了DPC.（DiagnosisProcedureCombination）比利時：2000年3月，啟動比利時-荷蘭臨床路徑網絡(BelgianDutchClinicalPathwayNetwork，簡稱BDCPW)英國：20世紀90年代末，“整合保健路徑”（lntegratedCarePathway簡稱ICP)

德國：2000年11月研究開發了適合德國應用的G-DRG系統我國：試點工作自2009年12月始，至2011年12月結束

衛生部于分別于2009年10月13日、12月7日組織制定和頒發了《臨床路徑管理指導原則（試行）》、《臨床路徑管理試點工作方案》，2009年12月8日，中華人民共和國衛生部明確提出：在全國范圍內至少遴選50家試點醫院，承擔22個專業112個病種的臨床路徑管理試點工作2010年1月5日公布了《臨床路徑管理試點工作試點醫院名單》；最終確定了23個省（市）110家醫院作為衛生部臨床路經管理試點單位截止2013年1月：24個專業332個病種精神障礙臨床路徑路徑目錄（截止2013年1月）呼吸內科（14）消化內科（15）神經內科（15）心內科（16）血液內科（8）腎內科（10）內分泌科（10）普通外科（31）神經外科（19）骨科（25）泌尿外科（12）胸外科（14）心外科（13）婦科（5）產科（9）兒科（25）小兒外科（20）眼科（13）耳鼻喉科（15）口腔科（16）皮膚科（12）腫瘤科（4）精神科（5）感染科（6）精神障礙臨床路徑臨床路徑的開發與制定參照衛生部2009年10月13日發布的《臨床路徑管理指導原則（試行）》（第三章）病種選擇：1、常見病、多發病；2、治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；3、結合醫療機構實際，優先考慮衛生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種診療項目：包括醫囑類項目和非醫囑類項目

醫囑類項目：應當遵循循證醫學原則，同時參考衛生部發布或相關專業學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等非醫囑類服務項目：包括健康教育指導和心理支持等項目精神障礙臨床路徑臨床路徑完成時間及費用：遵循循證醫學原則確定；應基于實證依據缺乏實證依據時，應基于專家（專業團體）共識。應評估證據的質量和運用于關鍵環節時的控制必備文本：醫師版臨床路徑表患者版臨床路徑告知單臨床路徑變異記錄單精神障礙臨床路徑附件1：醫師版臨床路徑表××臨床路徑表門診號:

住院號:

姓名:

性別:

年齡:

適用對象:

患者ICD-10:

住院日期:

年

月

日出院日期:

年

月

日標準住院天數:×—×天實際住院天數:

天

住院日數住院日(第一天)住院日(第二天)手術日前1天(第三天)臨床診斷與病情評估主要診療工作主要醫囑長期醫囑：臨時醫囑：長期醫囑：臨時醫囑：長期醫囑：臨時醫囑：護理與健康教育變異有無原因：有無原因：有無原因：特殊醫囑護士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫生簽名附件1：醫師版臨床路徑表

精神障礙臨床路徑附件2：臨床路徑患者告知單入院第一天入院第二天入院第三天醫生的工作護士的工作患者及家屬的工作入院第-

天（手術日）術前術后入院第天（術后第一天）醫生的工作護士的工作患者及家屬的工作入院第天（術后第二天）入院第天（術后第三天）入院第天（出院日）醫生的工作護士的工作患者及家屬的工作精神障礙臨床路徑附件3：變異記錄單姓名：性別：住院時間：住院號：護士長簽名：主治醫師簽名：日期變異原因對住院日影響護士簽名責任組長住院醫生主治醫生精神障礙臨床路徑臨床路徑的組織管理參照衛生部2009年10月13日發布的《臨床路徑管理指導原則（試行）

》（第二章）管理模式：三級管理技術管理委員會指導評價小組實施小組（含個案管理員）人員組成及職責精神障礙臨床路徑技術管理委員會人員組成：醫院院長和分管醫療工作的副院長分別擔任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員職責：（一）制定本醫療機構臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；（二）協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；（六）審核臨床路徑的評價結果與改進措施。精神障礙臨床路徑指導評價小組人員：由醫療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。職責：（一）對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；（二）制定臨床路徑的評價指標和評價程序；（三）對臨床路徑的實施效果進行評價和分析；（四）根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。醫療機構可根據實際情況指定本單位醫療質量管理委員會承擔指導評價小組工作。精神障礙臨床路徑實施小組人員：由臨床科室主任任組長，臨床科室醫療、護理人員和相關科室的醫務人員任成員。職責：（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗及財務等部門共同制定臨床路徑的文本；（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑實施效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。精神障礙臨床路徑個案管理員人員：實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫師擔任。職責：（一）負責實施小組與委員會、指導評價小組的日常聯絡；（二）牽頭臨床路徑文本的起草，指導經治醫師分析病人變異情況；（三）指導每日臨床路徑診療項目的實施，加強與患者的溝通；（四）根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。精神障礙臨床路徑臨床路徑的實施醫療機構應當具備的條件實施前應當對有關業務科室醫務人員進行相關培訓，培訓內容應當包括：（一）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；（二）臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。制定流程圖并按流程實施進入臨床路徑的患者應滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴重的合并癥、能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的患者。進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況變異的處置：臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理的遵循以下步驟：（一）記錄。（二）分析。（三）報告。（四）討論。精神障礙臨床路徑臨床路徑的評價和改進醫療機構應當開展臨床路徑實施的過程和效果評價過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。精神障礙臨床路徑我國臨床路徑實施中存在的問題政策制度層面

醫保制度不夠健全，按服務項目付費；國家對公立醫院的補償占醫院年收入的比例低6-8%無對應的法律法規支持醫院管理層面管理水平和觀念有待于轉變：控制成本=不賺錢？醫務人員：工作負擔增加？機械操作？醫院的綜合實力影響（醫/教/研/設備）信息系統建設及基礎設施建設

院內制度：績效考核、分配制度脫節（賠本賺吆喝？）

疾病及臨床路徑本身病種的選擇：慢性病、復雜程度、疑難程度等影響路徑設計的科學性、針對性：規范化程度、診療項目設置、變異的處置患者方面

患者的經濟狀況參加的醫保對臨床路徑的認識（信任度、對變異的理解等）精神障礙臨床路徑（一）要與付費方式改革相銜接發現的問題：“按醫療服務項目付費”后付制支付方式難以有效引導醫療機構按照臨床路徑的要求提供診療服務，不利于規范醫療行為和控制不合理醫療費用。解決的思路：盡快實施按人頭付費、按床日付費、單病種付費、總額預付制、DRGs等付費方式改革，以臨床路徑為基礎，合理確定單病種費用，促使醫療機構和醫務人員主動實施臨床路徑，規范診療行為，控制不合理醫療費用。問題及解決方法——衛生部醫政司王羽精神障礙臨床路徑（二）醫院和科室績效考核機制需要轉變發現的問題：

部分醫院仍然以科室收入作為重要的考核指標，在一定程度上影響了臨床路徑的推廣。解決的思路：

引導醫療機構逐步轉變觀念，建立以“質量、安全、服務”為核心的綜合績效考核制度。精神障礙臨床路徑（三）加強醫院信息化建設。發現的問題：

部分試點醫院現有的信息系統不能滿足臨床路徑管理的需要，醫務人員手工填寫臨床路徑表格文件，一定程度上增加了醫務人員工作量，影響臨床路徑的推行。解決的思路：

結合電子病歷工作，進一步加強醫院信息化建設，將臨床路徑管理與電子病歷系統建設相結合，用信息化手段進一步提高臨床路徑管理的效率精神障礙臨床路徑（四）醫務人員觀念需要進一步轉變。發現的問題：

部分醫務人員對臨床路徑工作認識不足，積極性不高，參與意識不強，持觀望態度。執行過程中，照搬照套，沒有結合本院醫療實際細化臨床路徑。流于形式，應付檢查解決的思路

建立綜合績效評估和激勵機制，例如通過付費方式改革，促使醫務人員從被動實施臨床路徑到主動實施臨床路徑。精神障礙臨床路徑精神科臨床路徑2012年：衛辦醫政發〔2012〕106號《衛生部辦公廳關于印發雙相情感障礙等5個重性精神病病種臨床路徑的通知》雙向情感障礙、SCH、持久的妄想型障礙、分裂情感性障礙、DEP

精神障礙臨床路徑精神科臨床路徑管理實施存在問題精神疾病由于目前病因未明、臨床表現的多樣性、診斷標準非實驗性、非單一藥物治療性、病人不配合等復雜原因，而導致其明顯有別于其它科的疾病疾病因素：診斷把握問題（主觀影響）、癥狀豐富、臨床表現差異大、轉歸差異大無法準確判斷、治愈率低高復發高致殘率、變異大且實施阻力大患者因素：自知力多變、依從性問題、共病/并發癥問題治療因素：治療方式多樣、聯合治療多、療效及不良反應評價（工具）醫院因素：人員（制度）配置、配套設施不齊、資源整合困難其它特殊情況：對跌倒的預防和管理,入院流程,患者轉病房管理,意識障礙/攻擊性病患管理,故意的自我傷害管理,急性發作患者住院和評估的規范化流程,精神病的早期干預臨規,社區康復流程,ECT規范化流程等。精神障礙臨床路徑精神科臨床路徑發展現狀1．病種涉及少，處于初級階段2．未形成統一的評價方法：工作效率評價、醫療質量評價、經濟指標評價以及患者滿意度評價~疾病知曉率和復發率生活質量、精神狀態、日常活動能力、社會交往能力？3．變異因素復雜（主觀/客觀），缺乏有效分析4．流程粗略（vs.指南）~如何整合醫生、護士、心理、社會、工娛治療等資源，制定合理而完善的綜合治療標準？精神障礙臨床路徑精神分裂癥、持久的妄想性障礙、

分裂情感性障礙臨床路徑

（2012年版）精神障礙臨床路徑一、精神分裂癥等精神病性障礙臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為精神分裂癥（ICD-10：F20）、持久的妄想性障礙（ICD-10：F22）、分裂情感性障礙（ICD-10：F25）（二）診斷依據。根據《國際精神與行為障礙分類第10版》（人民衛生出版社）。

1.起病突然或緩漸，以陽性癥狀或/和陰性癥狀為主要癥狀群，或者同時存在情感癥狀。2.病程至少1個月。3.社會功能明顯受損。

4.無器質性疾病的證據。精神障礙臨床路徑（三）治療方案的選擇根據《臨床診療指南-精神病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《精神分裂癥防治指南》（中華醫學會編著）。1.進行系統的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療策略。2.抗精神病藥物治療。3.對伴有興奮、沖動、自傷、傷人、外逃、自殺觀念和行為木僵、拒食等癥狀的患者，為迅速控制病情，可單獨采用或合并以下治療方法：改良的快速神經阻滯劑化療法（氟哌啶醇短期肌內注射療法），聯合苯二氮卓類藥物治療（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、阿普唑侖等藥物）；電抽搐治療（ECT）。4.必要時聯合使用心理治療和康復治療精神障礙臨床路徑（四）標準住院日為≤56天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合精神分裂癥（ICD-10：F20）、持久的妄想性障礙（ICD-10：F22）、分裂情感性障礙（ICD-10：F25）疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。精神障礙臨床路徑（六）住院后的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝功能、腎功能、電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖、腦電圖；（4）心理測查：陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、攻擊風險因素評估量表、自殺風險因素評估量表、治療中需處理的不良反應量表(TESS)、護士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。2.根據患者情況可選擇的檢查項目：血脂、心肌酶、超聲心動圖、腹部B超、頭顱CT、內分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體等。

精神障礙臨床路徑（七）選擇用藥。1.選擇原則：（1）根據精神分裂癥患者起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良反應等）以及患者的經濟承受能力，結合抗精神病藥物的受體藥理學、藥代動力學和藥效學特征，遵循個體化原則，選擇最適合患者的抗精神病藥物。（2）對于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復原有效劑量繼續治療。（3）遵循單一抗精神病藥物治療的原則。除難治性病例外，原則上不聯合使用兩種或兩種以上的抗精神病藥物（抗精神病藥物更換治療期間的短期交叉狀態除外），急性期可短期聯合使用兩種或兩種以上的抗精神病藥物。（4）必要時可聯合使用情感穩定劑和/或抗抑郁藥。2.藥物種類：優先選用第二代（非典型）抗精神病藥物，常用的第一代抗精神病藥也可作為一線用藥。氯氮平和硫利噠嗪為二線用藥。3.藥物劑量調節：遵循個體化原則。在治療開始后的一至二周內，將所用藥物劑量增至有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應繼續維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復發或病情反復。病情穩定后，確定最佳有效劑量。精神障礙臨床路徑（八）出院標準。1.陽性和陰性癥狀量表（PANSS量表）評分與基線相比，減分率≥50%。2.配合醫療護理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。3.能主動或被動依從服藥，患者家屬能積極配合實施繼續治療方案。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復查和明確異常原因，導致住院治療時間延長和住院費用增加。2.住院期間病情加重，或出現并發癥，需要進一步診治，導致住院治療時間延長和住院費用增加。3.既往合并有其他精神或軀體疾病，精神分裂癥等精神病性障礙可能導致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。（十）參考費用標準。約10000-22000元。精神障礙臨床路徑二、精神分裂癥等精神病性障礙臨床路徑表單適用對象：第一診斷為精神分裂癥（ICD-10：F20）、持久的妄想性障礙（ICD-10：F22）、分裂情感性障礙（ICD-10：F25）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日：≤56天精神障礙臨床路徑時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作病史采集，體格檢查，精神檢查開立醫囑化驗檢查、物理檢查臨床評估、風險評估生活功能評估初步診斷和治療方案向患者及家屬交待病情完成入院病歷上級醫師查房明確診斷確定治療方案藥物副反應評估風險評估完成病程記錄上級醫師查房確定診斷確定治療方案風險評估完成病程記錄重點醫囑長期醫囑：護理常規飲食藥物治療心理、康復治療臨時醫囑：血常規、尿常規、大便常規肝腎功能、電解質、血糖、感染性疾病篩查胸片、心電圖、腦電圖PANSS量表、護士觀察量表(NOSIE)自殺風險因素評估量表、攻擊風險因素評估量表、日常生活能力量表長期醫囑：護理飲食藥物治療心理、康復治療臨時醫囑：復查異常化驗對癥處理藥物副作用自殺風險因素評估量表、攻擊風險因素評估表長期醫囑：護理飲食藥物治療心理、康復治療處理藥物副作用臨時醫囑：復查異常化驗自殺風險因素評估量表、攻擊風險因素評估表依據病情需要下達心理治療初始訪談收集患者資料參加醫師查房心理治療參加三級醫師查房診斷評估心理治療康復治療藥物知識睡眠知識適宜的康復治療病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名精神障礙臨床路徑時間住院第1周住院第2周住院第3周主要診療工作臨床評估藥物副反應評估風險評估確認檢查結果完整并記錄完成病程記錄臨床評估藥物副反應評估風險評估完成病程記錄臨床評估藥物副反應評估風險評估完成病程記錄重點醫囑長期醫囑：護理常規飲食藥物治療心理、康復治療處理藥物副作用臨時醫囑：PANSS量表護士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風險因素評估量表、攻擊風險因素評估表依據病情需要下達長期醫囑：護理飲食藥物治療心理、康復治療處理藥物副作用臨時醫囑：PANSS量表護士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風險因素評估量表、攻擊風險因素評估表依據病情需要下達長期醫囑：護理飲食藥物治療心理、康復治療處理藥物副作用臨時醫囑：PANSS量表護士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風險因素評估量表、攻擊風險因素評估表依據病情需要下達心理治療階段性評估各種心理治療階段性評估各種心理治療階段性評估各種心理治療康復治療情緒管理技能訓練其他適當的康復治療行為適應技能訓練其他適當的康復治療