關于手部肌腱損傷手部屈肌腱解剖第2頁,共84頁，2024年2月25日，星期天屈肌腱的分區第3頁,共84頁，2024年2月25日，星期天ZoneⅠ和Ⅱ滑車系統環形(A)滑車較厚硬、堅韌。使肌腱緊貼指骨掌側面滑動，增強關節屈曲的力學效能交叉(C)滑車柔軟，可以壓縮、塌陷，使得手指屈曲時環形滑車不需過度變形第4頁,共84頁，2024年2月25日，星期天ZoneⅠ和Ⅱ滑車系統

A1、A3和A5滑車分別起于MCP、PIP和DIP關節的掌板A2和A4滑車分別位于近節指骨近段和中節指骨的中段第5頁,共84頁，2024年2月25日，星期天ZoneⅠ和Ⅱ滑車系統A2和A4滑車的力學效能最強，修復屈肌腱時應盡可能保留，防止肌腱出現“弓弦”第6頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ區又分為4個亞區第7頁,共84頁，2024年2月25日，星期天ZoneⅠ和Ⅱ拇指有兩個環形滑車位于近節指骨近端A1和末節指骨A2以及位于兩環形滑車之間的斜形滑車第8頁,共84頁，2024年2月25日，星期天ZoneⅠ和Ⅱ指淺屈肌腱（FDS）進入A1滑車時分為兩股，在近節指骨遠端兩股在指深屈肌腱(FDP)

的深層重新合并。然后再次分成兩股抵止中節指骨掌側FDS和FDP的營養來源：鞘管內的滑液擴散和來源于指動脈系統的腱紐直接供血血供主要位于肌腱的背側第9頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ區肌腱的營養---腱紐第10頁,共84頁，2024年2月25日，星期天ZoneⅢ4塊蚓狀肌的起于2-5指FDP肌腱上可作為分辨深、淺屈指肌腱近側斷端的標志在Ⅲ區的遠端部分有反折的滑膜組織包繞屈肌腱屈肌腱兩側有神經血管束第11頁,共84頁，2024年2月25日，星期天ZoneⅣ位于由腕骨和屈肌支持帶圍成的腕管內，正中神經和9條屈指肌腱關系緊密且較恒定一個小的切割傷即可造成多條肌腱合并神經損傷橈側屈腕肌腱位于腕管外的一個單獨的管道內第12頁,共84頁，2024年2月25日，星期天ZoneⅤFDS肌腹在前臂中段分為深、淺兩層，分別為示、小指的肌腱（深層）和到中、環指的肌腱（淺層）第13頁,共84頁，2024年2月25日，星期天ZoneⅤ在進入腕管時，9條屈指肌腱有比較恒定的位置關系：4條屈指深肌腱位于示、小指屈指淺肌腱的深層；中、環指屈指淺肌腱位于淺層；拇長屈肌腱位于這些肌腱的橈側，橈側屈腕肌腱和橈動脈的深層第14頁,共84頁，2024年2月25日，星期天屈肌腱I區損傷指淺屈肌腱（FDS）止點到指深屈肌腱(FDP)止點，患者遠側指間關節(DIPJ)不能主動屈曲，該區肌腱損傷后容易漏診第15頁,共84頁，2024年2月25日，星期天屈肌腱II區損傷

該區位于指深、淺屈肌腱共存的屈指腱鞘內,手術修復要求精細微創,該區常常被稱為“無人區”,因其容易粘連預后差而得名，目前由于顯微修復技術的改進預后較好

第16頁,共84頁，2024年2月25日，星期天屈肌腱III區損傷腕管遠側緣到屈指腱鞘近側之間的區域,蚓狀肌起于該區的指深屈肌腱，治療預后良好

第17頁,共84頁，2024年2月25日，星期天屈肌腱IV區損傷

該區位于腕管內，該區內肌腱較多。手術探查要細心，容易錯誤吻合第18頁,共84頁，2024年2月25日，星期天屈肌腱V區損傷

腕管近側緣到前臂肌肉肌腱移行處，往往有多根肌腱甚至正中神經尺神經同時損傷,容易漏診

第19頁,共84頁，2024年2月25日，星期天屈肌腱損傷的治療屈指肌腱損傷后爭取在12小時內一期修復肌腱損傷，二期修復可在傷后4周內進行，特殊情況時間可能更長，如皮膚缺損、傷口感染等另外一種屈指肌腱損傷類型為指深屈肌腱從末節指骨基底部撕脫，預后取決于撕脫骨折塊的大小、損傷到修復的時間以及肌腱的血供等

第20頁,共84頁，2024年2月25日，星期天肌腱縫合原則

肌腱縫合方法應簡便、實用，有較好的抗張能力，并對肌腱斷端血循環影響小遵守無創的操作技術，縫合部位要光滑，避免長時間的暴露選用抗拉伸性能好，組織反應少的無創傷肌腱縫合線。肌腱縫合應采用圓針，可減少對肌腱的損傷第21頁,共84頁，2024年2月25日，星期天肌腱縫合方法

肌腱端-端縫合法:適用于新鮮肌腱斷裂縫合，或直徑相等的肌腱縫合第22頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Kessler縫合法:用3/0肌腱線縫合，如圖所示。此方法抗張力較強，可用于腱鞘內肌腱縫接，配合支具有控制的早期被動活動第23頁,共84頁，2024年2月25日，星期天改良Kessler方法:在原方法的基礎上，肌腱縫合處加縫一圈間斷縫合以加強局部抗張能力并使縫合處光滑平整

第24頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Kleinert縫合法:用3/0無創直針單線縫合方法簡便

抗張力較強對肌腱斷端血循環干擾少為使斷端縫接處平滑抗張性更好在周邊間斷縫合第25頁,共84頁，2024年2月25日，星期天雙十字縫合法：用單針3/0肌腱線縫合,此方法操作簡便,常常用于斷腕斷臂再植,主要為節省時間,但肌腱縫合處抗張力弱第26頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Bunnell縫合法:

用雙直針3/0滌綸單絲線縫合,此法操作復雜,縫合有影響肌腱血循環作用,現已基本不用第27頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Becker縫合法:肌腱斷端呈斜行損傷，用5/0無創傷單絲線,間斷縫合。此法抗張力較強，因縫合線較多，肌腱端需重疊，肌腱長度受到影響第28頁,共84頁，2024年2月25日，星期天津下(Tsuge)縫合法第29頁,共84頁，2024年2月25日，星期天肌腱端-側縫合法

一條動力肌腱移位到多條肌腱時，應用編織方法縫合第30頁,共84頁，2024年2月25日，星期天編織縫合:用于粗細直徑不等的肌腱縫合第31頁,共84頁，2024年2月25日，星期天直徑相等的肌腱也可用編織縫合第32頁,共84頁，2024年2月25日，星期天魚嘴式縫合法：用于直徑不等的肌腱移植第33頁,共84頁，2024年2月25日，星期天肌腱-骨縫合方法：適用于肌腱止于骨上的縫合

第34頁,共84頁，2024年2月25日，星期天縫合的原則肌腱縫合方法有多種

各有優缺點不管采用哪種方法均應力求操作簡單抗張力強縫合對肌腱斷端血循環干擾少縫合處平整光滑第35頁,共84頁，2024年2月25日，星期天屈肌腱修復—皮膚切口傷口清創

需要延長切口指部及掌部作Z形或連續鋸齒樣切口腕部及前臂亦需采用縱Z形切口除了肌腱本身神經及血管尤需看清并同時處理第36頁,共84頁，2024年2月25日，星期天屈肌腱修復

屈肌腱斷裂后，由于手指關節伸直，遠側斷端向遠側縮去一般將指關節屈曲到受傷時的角度，斷端能在傷口處外露。近側斷端回縮常較遠，假如長腱紐是完整連續的，長腱紐可限制其回縮。如果斷在長腱紐附著點以近，則近側斷端可以回縮很遠

第37頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ區修復指深或拇長屈肌腱在短腱紐以近斷裂,可以用Kessler法直接縫合,如果回縮很遠,則可用抽出鋼絲法將近斷端肌腱先“8”字縫合鋼絲尾從指甲旁末節背側穿出,在橡皮墊上擰結使近側肌腱不能回縮,然后肌腱作端端縫合.第38頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ區修復魚嘴式縫合可把遠側屈肌腱橫片一分為二,把近側腱頭夾在其中作褥式縫合;或把指深屈肌腱抵止處的指骨鑿一條縫掀起骨片,把腱頭埋入骨縫再對肌腱進行縫合第39頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ區修復原則已改變，禁區已打破，一期修復是最滿意的療法采取“Z”形切口暴露屈肌腱鞘，保護指固有血管、神經束，如有神經斷裂，肌腱縫合完畢一并修復第40頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ區修復將傷口近端腱鞘做L形切口,盡量切開交叉韌帶部分的腱鞘而避免環狀韌帶部分，三角瓣角上縫牽引線牽開以便能看見管內結構。屈曲各關節及按壓肌腹使兩側肌腱斷端分別滑出腱鞘管口，觀察傷情與清創整修。第41頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ區修復先將近側屈肌腱引出為防止回縮，可用注射針頭在其近側1.5～2cm處橫穿腱鞘將其別住。深腱與淺腱應保持在一起，以便不阻礙相互血運的聯系，先在深腱上作半個Kessler或采取其他縫法,線頭從斷端處引出作為牽引用第42頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

FDS當視其斷裂在Camper交叉的什么部位再決定具體修復法：斷裂在交叉以遠,兩股肌腱作“8”字縫合斷裂在交叉以近,采用Kessler法縫合即可,務必使表面光滑Ⅱ區修復第43頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ區修復表面用5-0單絲錦綸線間斷縫合,使其光滑。拔去注射針頭后屈腕30°，然后輕柔地伸屈手指各關節，看縫合的肌腱能否自如地通過腱鞘修復處保持腕及手指的位置，勿使縫線從肌腱中拉豁修復神經并縫合皮膚，指甲上粘上衣領鉤，以Kleinert活動夾板固定

第44頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ區修復肌腱及指總神經修復容易效果也好。縫合處用蚓狀肌包裹，以防粘連第45頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ區修復肌腱在腕管內,此處共通過9條肌腱及正中神經.于皮膚處做Z形切口,將腕橫韌帶從一頭切開，修復指深屈肌腱及拇長屈肌腱，并將指淺屈肌腱遠、近兩端各切除一段以防粘連。若僅是指淺層肌腱斷裂，則全部修復，正中神經縫合而腕橫韌帶不需縫回，不會形成弓弦第46頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅴ區修復從肌腱起始到進入腕管段有腱周組織包繞，凡有斷裂，全部加以修復正中、尺神經如有損傷，一并修復術后做有控制的活動第47頁,共84頁，2024年2月25日，星期天術后處理術后生理位（腕關節屈曲30°掌指關節屈曲90°指間關節0°）石膏固定4周第48頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共84頁，2024年2月25日，星期天手部伸肌腱解剖第50頁,共84頁，2024年2月25日，星期天伸肌腱解剖雖然伸肌腱損傷不如屈肌腱發生機會多但伸肌裝置的解剖組成比屈肌腱更復雜指伸肌腱在結構和功能上有其獨特之處所以我們更應該重視伸肌腱損傷的修復同樣需要扎實的手外科知識和操作技能第51頁,共84頁，2024年2月25日，星期天指伸肌腱分區第52頁,共84頁，2024年2月25日，星期天ZoneⅠ-Ⅴ在PIP關節處，伸肌腱與側束的部分纖維融合形成伸肌腱的中央腱，抵止在中節指骨基底，有伸PIP關節的作用在PIP關節以遠，兩側的側束合并形成終末腱，抵止在末節指骨基底，伸直DIP關節第53頁,共84頁，2024年2月25日，星期天ZoneⅠ-Ⅴ

由內在肌的腱性成分（骨間肌和蚓狀肌）組成的側束經掌指關節軸線的掌側延伸至近節指骨，在近節指骨中部加入到伸肌裝置中第54頁,共84頁，2024年2月25日，星期天伸肌裝置是由受橈神經支配的外在伸肌和受尺神經及正中神經支配的內在肌共同組成的聯動系統

ZoneⅠ-Ⅴ第55頁,共84頁，2024年2月25日，星期天ZoneⅠ-Ⅴ在掌指關節平面，伸肌腱被矢狀束穩定在掌指關節背側矢狀束是由伸肌腱延伸至掌板的纖維，防止在伸屈掌指關節的過程中伸肌腱向側方滑脫，并且是伸掌指關節的重要結構第56頁,共84頁，2024年2月25日，星期天ZoneⅥ超過50%的人沒有到小指的指總伸肌腱，取而代之以堅強的環、小指間的腱聯合。除指總伸肌外，示指與小指有固有伸肌腱，通常位于示、小指指總伸肌腱的尺側。與4個指總伸肌腱共用一個肌腹不同，固有伸肌腱有獨立的肌腹，可用于肌腱轉移。第57頁,共84頁，2024年2月25日，星期天ZoneⅦ第1間隔：拇長展肌腱、拇短伸肌腱第2間隔：橈側腕長伸肌腱、橈側腕短伸肌腱第3間隔：拇長伸肌腱第4間隔：示指固有伸肌腱、示、中、環、小指指總伸肌腱第5間隔：小指固有伸肌腱第6間隔：尺側腕伸肌腱共12條伸肌腱（肌腱數量依次為221511）第58頁,共84頁，2024年2月25日，星期天ZoneⅧ除EIP外，其余伸肌在腕關節以近3-4㎝處發出肌腱。EIP的肌纖維可延伸至腕關節。APL、EPB和EPL位于EDC的深層。從EDC深層走出后，APL和EPB從ECRB和ECRL表面斜行跨過。第59頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ區指伸肌腱損傷伸肌腱Ⅰ區是由指伸肌腱在末節指骨背側的兩側束匯集而成此區域的指伸肌腱斷裂導致末節手指不能主動伸直稱為錘狀指第60頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ區指伸肌腱修復錘狀指分為腱性錘狀指和骨性錘狀指可由閉合性損傷和開放性損傷引起只有新鮮閉合的腱性錘狀指（非拇指）可以采用保守治療骨性錘狀指無論閉合還是開放性損傷，均應手術治療第61頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ區指伸肌腱修復治療目的恢復指伸肌腱的連續性糾正指間關節畸形分為非手術治療和手術治療非手術治療：對于新鮮閉合的腱性錘狀指采用鋁板固定遠指間關節過伸位近指間關節屈曲6~8周

第62頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ區指伸肌腱修復手術治療:對于開放性腱性錘狀指和骨性錘狀指以及拇指Ⅰ區伸肌腱損傷手術方法有閉合克氏針單純固定術伸肌腱縫合術（褥式縫合+克氏針固定）撕脫骨片切開復位伸肌腱修復術第63頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ區指伸肌腱手術治療開放性伸肌腱修復（褥式縫合+克氏針固定）第64頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ區指伸肌腱手術治療撕脫骨片鋼絲固定方法第65頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ區指伸肌腱手術治療撕脫骨片抽出鋼絲固定方法（“魚鉤”法）第66頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ區指伸肌腱損傷手術治療撕脫骨片雙克氏針固定方法（石黑法）第67頁,共84頁，2024年2月25日，星期天拇指Ⅰ區伸肌腱損傷第68頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ區指伸肌腱損傷與修復Ⅱ區伸肌腱損傷位于中節指骨背側多是由于切割或壓砸傷引起與Ⅰ區伸肌腱相類似注意縫合兩側的伸肌腱側束術后鋁板固定4～6周

第69頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ區指伸肌腱損傷指伸肌腱的中央束在近側指間關節水平斷裂側束向掌側滑移近側指間關節屈曲而遠側指間關節代償性過伸形成扣眼畸形手指扣眼畸形一般在損傷1～3周才出現所以此區伸肌腱損傷最容易漏診

第70頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ區指伸肌腱修復

閉合性的Ⅲ區指伸肌腱修復將近側指間關節用支具固定于伸直位遠側指間關節仍作主動或被動活動恢復伸肌腱結構使斷裂的中央束愈合對于伴有撕脫骨折的中央束損傷宜用手術修復

第71頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ區指伸肌腱修復

開放性Ⅲ區指伸肌腱修復若缺損＜0.5ｃｍ中央束前移直接縫合伸肌腱克氏針固定近指間關節4周若缺損＞0.5ｃｍ中央束翻轉肌腱瓣修復伸肌腱近端翻轉一２ｃｍ肌腱瓣與遠端重疊縫合

第72頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ區指伸肌腱修復

中央束翻轉肌腱瓣修復伸肌腱第73頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ區指伸肌腱修復

側束中央移位替代中央束第74頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ區指伸肌腱損傷此區指伸肌腱損傷位于近節指骨水平常常為開放性損傷多合并指骨骨折作肌腱褥式縫合術術中保持中央束與側束的合適比例和平衡術后將近側指間關節伸直位固定４周

第75頁,共84頁，2024年2月25日，星期天Ⅴ區指伸肌腱損傷Ⅴ區指伸肌腱損傷位于手