醫療機構自查表（此為參考標準。各醫療機構可針對自身實際情況增減內容）日期：年月日項目基本標準法律依據存在問題得分合計《醫療機構執業許可證》懸掛在醒目位置。10分《醫療機構管理條例》第二十六條執業許可證必須在有效期內，并按期校驗。20分《醫療機構管理條例》第二十二條，對變更事項應及時進行變更機構名稱地址法定代表人、主要負責人、床位等登記項目與實際情況一致。30分《醫療機構管理條例》第二十條依醫療機構實際開展科目應與執業許可證登記項目一《醫療機構管理條例》第二十法致。30分七條執按規定使用醫療機構名稱,醫療機構的印章、牌匾以業及醫療文書的名稱應與核準登記的醫療機構第一名《醫療機構管理條例實施細管稱相同，內設業務科室名稱規范（除“科”、“室”外，貝U》第四十四條、第五十一條理不得使用如“中心”等）。30分200《醫療機構管理條例》第二十分執業人員按相關法律法規取得相應資質。30分八條,《執業醫師法》、《護士管理辦法》科室管理規范，制度健全，不得出租承包科室。20《醫療機構管理條例》第二十分三條發布醫療廣告必須取得《醫療廣告審查證明》，廣告內容應符合規定。20分《醫療廣告管理辦法》醫療機構應加強對本單位醫師外出會診管理建立醫《醫師外出會診管理暫行規師外出會診管理檔案。10分定》十/僚臨床用應當設立由醫院領導、業務主管部門及及科室負責人組成的臨床輸血管理委員會，負責臨床用血的規范管理和技術指導。10分《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》第五條

血管理200分設立獨立的輸血科（二級以下醫院設立血庫），并符合有關標隹20分《醫療機構臨床用血管理辦法（謝亍）》第六條、建立健全各類規章制度、操作規程和人員崗位責任制。20分《醫療機構臨床用血管理辦法（試亍）》血液交接登記完整規范，有關資料保存10年。20分《臨床輸血技術規范〉^二十條交叉配血進行復核并記錄完整（一人值班時可自己復核）。20分《1臨床輸血技術規范》^十八條按規定留取血樣（7天）和輸血后血袋（1天）并按規定條件進亍保存（血樣保存于2-6℃冰箱）。20分《臨床輸血技術規范》^二十六條、三十六條無擅自采血現象20分《貴州省獻血條例》醫護人員填報《輸血反應調查表》，輸血科每月統計上報醫務科。10分《臨床輸血技術規范》第二十五條有專用儲血冰箱,不同血型血液分別存放,并有明顯標識。20分中華人民共和國獻血法》十二條、《臨床輸血技術規范》^二十一條血漿儲存符合規定（全血紅細瞰代漿血2-60C；血小板20-24C，6小時內輸主）。10分《中華人民共和國獻血法》十二條、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》第九條儲血冰箱每周進行消毒一次。儲血孀每月進行一次空氣培養，^結果合格（無霉菌生長或培養皿細菌生長菌M<8CFU/L0分鐘或<200（^7m3）。20分《中華人民共和國獻血法》十二條、《臨床輸血技術規范》第二十三條儲血保管人員做好儲血冰箱24小時溫度監側，并記錄。10分《中華人民共和國獻血法》十二條、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》第九條病歷管理100分建立病歷管理制度設置專門部門或者配備專（兼）職人員具體負責本機構病歷和病案保存管理工作。15分《醫療機構病歷管理規定》第三條病案首頁要按照6生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》的規定書寫。5分《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》病歷應由相應醫務人員簽名無資質人員不得簽名。20分《病歷書寫基本規范（試行）》^六條病歷書寫要文字工整，字跡清晰。病歷修改應符合要求，并由修改醫師簽名注明修改日期。20分《病歷書寫基本規范（試行）》

不得私自涂改病歷，不得偽造病歷。20分《醫療機構病歷管理規定》^五條相關知情同意書齊全并經符合條件人員（患者或家屬）簽字。20分《病歷書寫基本規范（試行）》十一條處方管理200分處方應按照規定標假和格式印制。20分《處方管理辦法》^五條處方書寫應符合處方書寫基本規則。20分《處方管理辦海^六條處方由在本機構取得處方權的醫師開具無相應處方權人員不得開具處沅20分《處方管理辦涉第四十七條試用期人員和進修醫師開具的處方應符合要求。20分《處方管理辦勘十二、十三條制定藥品處方集。購進藥品應符合相應要求。10分《處方管理辦渤第十五、十六條醫師應按要求開具處方，使用藥品名楸璐?量（處方不超7日用量急診處方不超過3日用量）應符合要求。20分《處方管理辦勘十七、十九條、四十五條利］用計算機開具普通處方，必須打印紙制處方，格式應與手寫處方一致并由相應醫師簽名。20分《處方管理辦海^二十/途具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調配工作。未取得藥學專業技術職務任職資格的人員不得從事處方調劑工作。20分《處方管理辦渤第三十一、^十九條藥師應按照規定調劑處方，必須做到“四查十對”（查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、齊理、規格、數量查配五禁忌，對藥品性狀＞用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷），并簽章。10分《處方管理辦法》第三十七條建立處方點評制度填寫處方評價表。10分《處方管理辦涉第四十四條處方保存期限符合要求普通、急診、1困處方保存期為1年醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年麻醉藥品和第一類粉慢品處方保存期限為3年;處方保存期滿后，經醫療機構主要負責人批準登記備案方可銷毀。20分《處方管理辦海^五十條、對取得處方權的醫師和處方調劑資格的藥師留樣備查。10分《處方管理辦涉^十、三十條、麻醉取得麻醉藥品、第一類閽神藥品購用日印鑒卡。10分《麻醉藥品和和精神藥品管理條

和精神^品管理150分例》第三十六條建立麻醉精1慢品管理組織指定專職人員負責。10分《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》第三條建立健全并執亍各類規韓度制定崗位人員職責，定期組織檢查做好檢查記錄。10分《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》第四條開具麻醉藥品和第一類閽慢品處方的醫師,必須經過培訓、并考核合格，取得處方資格。20分《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》第十七條入庫驗收應雙人簽字，專簿記錄（內容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規格、單位、數量、批號、有效期、生產單位、供貨單位、質量情況、驗收結論、驗收和保管人員簽字）。20分《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》第十條儲存實行專■人負責、專庫（柜）力聯建立專用帳冊進出逐筆記錄（內容包括日瓶憑證號、領用部門、品名、齊理、規格單f立、數量、批號、有效期、生產單位、發藥人復核人和領用人）。20分《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》第十二條麻醉、精1慢品庫必須配備保險柜，門、窗有防盜設施。其它使用存放麻醉藥品、第一類精神藥品處應當配備必要的防盜設施。20分《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》第二十三條建立麻醉藥品、第一類椅慢品注射劑或部轎交回制度，要專人負責、監督銷毀做子記錄。20分《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》第二十七、二十九條。麻醉藥品、第一類精神藥品用法和用量符合相關要求。20分《處方管理條例》^二十三、二十四、二十五條。對麻醉藥品、第一類閽惱品處方進行專冊登己（內容包括：患者姓名、性別、年齡、身份證明編號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規格、數量、處方醫師、處方編號、處方日期、發藥人、復核人）。專用帳冊的保存應當在藥品有效期滿后不少于2年。10分《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》第二十條首診醫師應親診長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品患者，按要求建立相應病歷，簽署知情同意書。10《處方管理條例》^二十一條

分藥師應當對麻醉藥品和第一類閽惱品處方，按年月日逐日編制順序號。10分《處方管理條例》第三十九條麻醉藥品、第一類閽幽品處方至少保存3年醫療用毒性藥品和第二類精神藥品處方至少保存2年。10分《處方管理條例》^五十條處方的調配人、核對人應當子細核對麻醉藥品、第一類閽慟品處方，簽名并進行登記。10分《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第四十條第二款母嬰保健技術200分必須持有有效的《母嬰保健技術服務執業許可證》。開展項目與許可項目相符。位醐醫學檢查、產前診斷、遺傳病診斷、結扎手術、終止妊娠手術、助產技術）。20分《母嬰保健法》第二十二條從業人員取得《母嬰保健技術考核合格證》。20分《母嬰保健法》第二十三條禁限疾學需要鑒定胎兒性別規章制度健全。有關工作場所設置禁止非醫學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的醒目標志。無三疾學需要的性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠。20分《母嬰保健法》第三十二條、《關于禁止非醫學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的規定》十一條出生醫學證明管理制陰全^專人分別管理《出生^學證明》和出生醫學證明專用章。有《出生醫學證明》領取、發放、廢證登記簿。補發出生醫學證明材料齊全。無出具虛假醫學證明的違卻為。20分《醫療機構管理條例》第三十二條應開展有關母嬰保健的科普宣傳、教育和咨詢服務。婚檢門診房屋、設備及人員達1曖求。10分《母嬰保健法實施辦法》第三條《母嬰保健專項技術服務基本標準》條婚前醫學檢查證明符合要求。10分《母嬰保健法實施辦法》^十^條醫療、保健機構為孕產婦提供法規規定的醫療保健服務。10分《母嬰保健法實施辦法》^十八條終止妊娠手術、結扎手術室設施設備及人員符合要求。20分《母嬰保健專項技術服務基本標準》第二條

組織設置符合要求。按規定建立健全規的度和操作常規，包括：人員職責、人員行為準則、診療常規、實驗室操作規范、質量控制管理規定、標本采集與管理制度、專科檔案建立與管理制度疑難病例會診制度、轉診制度及跟蹤觀察制度統計匯總及上報制度以及患者知情同意制度等。10分《開展產前診斷技術醫療保健機構的基本條件》開展產前診斷的設施設備及人員配備達至1要求。20分《開展產前診斷技術醫療保健機構的基本條件》醫療、保健機構應當按照規定進行新生兒訪見建立兒童保健手冊（卡），定期對其進行健康檢查，提供有關預防疾瘋合理膳食、促進智力發育等科學知識，做好嬰兒多發病、常見病防治等醫療保健服務。10分《母嬰保健法實施辦法》^二十六條醫療保健機構應當按規定，對托幼園、^衛生保健工作進行業務指導。10分《母嬰保健法實施辦法》第三十八條制定并落實孕產婦死亡、嬰J兒死亡和新生；兒出生缺陷檢測、報告制度。20分《母嬰保健法實施辦法》第三十九條條醫療美容100分醫療美容項目必須經衛生行政部門許可,開展的醫療美容服務必須與許可項目相符，與主診醫師取得資質一致。10分《醫療美容服務管理辦法》第八條、《醫療美容服務管理辦法》十七條主診醫師符合《醫療美容服務管理辦法要求，并取得主診醫師資格。20分《醫療美容服務管理辦法》第十一條護理工作人員符合《醫療美容服務管理辦法》要求（經護士注冊;具有兩年以上護理工作經歷;參加醫療美容專業培訓或進修并合格、或從事醫療美容臨床護理工作6個月以上）。10分《醫療美容服務管理辦法》第十三條科室設置符合《美容醫療機構、醫療美容科（室）基本標準6試亍）》，各室獨立，遠離傳染病診療區。10分《美容醫療機構、醫療美容科（室）基本標準（試行）》建立各項規章制度，遵守醫療美容技術操作規程。（人員崗位責任制、醫療美容技術操作規范、感染管理規范、消毒技術）10分《醫療美容服務管理辦法》第十八條實亍主診醫師負責制。20分《醫療美容服務管理辦法》第十九條

實施治療前實亍書面告知并簽字。20分《醫療美容服務管理辦法》第二十條傳染病防治管理100分建立并執行疫情報告管理制度、人員土剖㈱度消毒^隔離制度傳染病預檢分診管理制度醫了廢物處理管理制度工作人員職業防護管理制度、院內感染管理制度、預防性生物制品管理制度、血液安全管理制度。20分《傳染病防治法》第二十一條，《突發公共衛生事件與傳染病疫情翻信息報告管理辦法》第十條，《醫院感染管理辦法》^五條、二十七條有專門部門或者人員承擔傳染病疫情報告。10分《傳染病防治法》第二十一條二款，《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》門診日?志、傳染病登記本記錄規范、完整。10分《突發公共衛生事件與傳染病疫情翻信息報告管理辦法》27條傳染病報告卡填寫規志完整按規定保存。20分《傳染病信息報告管理規范》疫情網絡直報系統運轉正常。20分疫情報告及時無漏報、瞞報、緩報。20分《傳染病防治法》37條醫院感染管理100分執行預檢分診制度設立感染性疾病科或設立傳染病分診點、標識明確，設置合理具有?消毒隔離條件和必要的防護用品。20分《傳染病防治法》52條《傳染病預檢分診管理辦法》^二條有傳染病病例處置工作制度、對不具備收治能力的患者及時轉診。10分成立醫院感染委員會,^員組成符合要求，并按要求履行相應的職責。10分《醫院感染管理辦法》第六條，《消毒管理辦法》設立獨立的感染管理部門，負^感染預防與控制管理和業務工作。10分《傳染病防治法》第二十一條和《醫院感染管理辦法》第六條第八條,口強醫院感染及相關危險因素監測、感染事件調查。10分力由雖高危科室消毒隔離措施和各項消毒技術操作規范落實力度。20分《傳染病防治法》第二十一條《消毒管理辦法》第四條、第五條、第六條、第七條、第八條、^九條開展醫療器械、用品消毒與滅菌效果監測、醫務人員《消毒管理辦法》第4條

手衛生監測。10分使用的消毒產品、一冽性醫療器械進行索證、驗收、登記。20分《消毒管理辦法》第7條工作人員接受（傳染病防治法律知識、傳染病防治知識和股能、醫院感染、醫療廢物處置相關知識、消毒隔離相關知識培訓1。10分《傳染病防治法》第十條《消毒管理辦法》^五條和《醫院感染管理辦法》^二十五條醫療廢物管理100分設置負責醫療廢物管理的監控部門或者專（兼）職人員。10分《醫療廢物管理條例》第八條，按規定分類收集、包裝醫療廢物。10分《醫療廢物管理條例》第十六條職業安全防護符合相關要求。10分《醫療廢物管理條例》第十條按要求對醫療廢物進行登記、運輸。10分《醫療廢物管理條例》第十二條按要求對醫療廢物進行暫存，醫療廢物暫存處選址合理，設施、設備應達到相關要求，警示標識明顯。20分《醫療廢物管理條例》第十七條索取集中處置單位經營許可證。10分《醫療廢物管理條例》第十三條無非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物。20分《醫療廢物管理條例》第十四條有污水處理設施（或站）且運轉正常。污水處理應進行消毒效果監測并記錄。10分《傳染病防治法》第二十七條《醫療廢物管理條例》第二十條《消毒管理辦法》第八條放射工作管理150分力速、放射治療裝置、甲級開放型放射性工作場所和放射性物質儲存庫。（一年以內建設項目）20分《職業病防治法》第十五、十六條《放射診療管理規定》取得《放射診療許可證》。20分《放射診療管理規定》第四條在許可范圍內開展業務工作。20分《放射診療管理規定》^十七條具有符合國家相關標準和規定的放射診療場所和配套設施。20分《放射診療管理規定》^六條^二項

具有質量控制與安全防護專（兼）職管理人員和管理制度，并配備必要的防護用品和檢測儀器。20分《放射診療管理規定》^六條第三項＜職業病防治法第十九條第二十條產生放射性廢氣、廢液固體廢物的，必須具有確保放射性廢氣、廢縱固體廢物達標擺放的處理能力或者可行的處理方案。10分《放射診療管理規定》^六條第四項具有放射事件應急處理預第10分《放射診療管理規定》^六條^五項從事放射治療、核醫學、介入放射學、X射線影像診斷勺人員必須符合《放寸診療管理規定》的要求。10分《放射診療管理規定》^七條放射診療人員應進行個人齊惺監測、職業健康檢查，參&傳業級防護知識培訓1，并建立個人劑量、職業健康教育培訓檔案。20分《放射診療管理規定》^十九條第二項第三項必須配備工作人員、受檢者個人防護用品。20分《放射診療管理規定》^六條第三項^二十五條工作場所及相關設備必須設置警示標志20分《放射診療管理規定》^十條對工作場所及相關設備必須按照國家規定經有資質的機構進行放射防護及狀態檢測，檢測呼艮告完整規范。10分《放射診療管理規定》^二十條，根據第四十一條第三項處