關于骨筋膜室綜合征預防處理及護理定義骨筋膜室綜合征

指四肢因外傷或受壓后導致骨筋膜內的肌肉及神經急性缺血、缺氧而發生肌肉攣縮，甚至肌肉壞死及神經功能障礙等一系列癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區綜合征。是四肢損傷的嚴重并發癥，發病急，進展快，不及時診治，可產生嚴重肢體功能障礙，甚至發展為擠壓綜合征，腎功能衰竭危及生命。第2頁,共65頁，2024年2月25日，星期天解剖

是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所形成的間室室壁是堅韌而缺乏彈性的深筋膜、骨壁或骨間膜室內為豐富的肌肉組織、神經、血管。第3頁,共65頁，2024年2月25日，星期天解剖如小腿、前臂、手、足、大腿、臀部等。上肢好發于前臂，掌、背側間隙。下肢好發于小腿。發生率最高小腿前間室，其次后深間室和外側間室，再次前臂掌側間室高危人群：青壯年骨折后第4頁,共65頁，2024年2月25日，星期天病因：筋膜室內壓力增高

1、筋膜室內容物體積驟增

（1）肢體創傷骨折后出血、水腫（2）嚴重軟組織擠壓傷、挫傷（3）肢體血管損傷（斷裂、痙攣、栓塞）（4）肢體血管損傷修復后，反應性腫脹及再灌注損傷。（通透性↑↑）第5頁,共65頁，2024年2月25日，星期天病因：筋膜室內壓力增高2、筋膜室容積驟減

（1）不適宜的外固定：石膏或小夾板固定過緊（2）昏迷或全麻患者肢體長時間壓在身下（3）筋膜缺損縫合過緊（肌筋膜疝：慢性代償）（4）抗休克褲（>40mmHg易發15-40安全又止血）3、慢性筋膜室綜合征

新兵及運動員可見（前室功能喪失，運動后發作，休息后緩解）第6頁,共65頁，2024年2月25日，星期天病理變化（一）局部變化：1室內容物體積↑+室壁堅韌無彈性→惡性循環圈：內容物體積↑--室內壓↑--血液回流受阻

--毛細血管靜水壓↑--滲出↑--內容物體↑↑→筋膜室內壓力↑↑（缺血-腫脹-缺血）→室內的肌肉和神經發生缺血性壞死。第7頁,共65頁，2024年2月25日，星期天病理生理

室內容積↑/↓毛細血管內壓↑微循環障礙肌、神經組織缺血壞死室內壓力↑組織灌流↓毛細血管閉合靜脈、淋巴回流受阻、壓力增高小動脈壓↓通透性↑毛細血管內膜組織滲出增多第8頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

2、室內壓力增高大于30ｍｍＨｇ/比動脈舒張壓低10-30ｍｍＨｇ（臨界壓），肌性小動脈主動閉合→缺血進行性加重。第9頁,共65頁，2024年2月25日，星期天骨筋膜室綜合癥病理時期

Ⅰ期---瀕臨缺血性肌攣縮在嚴重缺血的早期，經積極搶救，及時恢復血液供應后，可以避免發生或只發生極小量的肌壞死，可不影響患肢的功能，或影響極小。

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Ⅱ期.缺血性肌攣縮：時間較短的完全缺血，或程度較重的不完全缺血，在積極恢復其血液供應后，有大部分肌組織壞死，尚能由纖維組織修復，但因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，將嚴重影響患肢功能。

骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合癥病理時期

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Ⅲ期.壞疽：范圍廣、時間久的完全缺血，其結果為大量肌壞疽，無法修復，常需截肢。大量毒素入血可以導致休克、心律不齊和急性腎衰骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合癥病理時期

第12頁,共65頁，2024年2月25日，星期天全身病理變化：1）低血壓和休克軟組織的壞死--析出大量血漿和體液--滲出毛細血管--低血壓和休克。2）毒血癥，高血鉀癥和代謝性酸中毒大量肌組織壞死--釋放出大量肌紅蛋白和鉀離子--毒血癥和代謝性酸中毒，高血鉀癥→擠壓綜合征3）急性腎衰繼續發展--急性腎衰難以避免。第13頁,共65頁，2024年2月25日，星期天臨床表現及診斷

（一）早期臨床診斷依據：

1持續性劇烈疼痛即持續加重不緩解。是最普遍、最可靠的癥狀。特點：1）疼痛難以用骨折后局部疼痛來解釋，常呈燒灼狀，超出骨折區的范圍。

2）不隨骨折整復固定后減輕，反而加重

3）止痛藥不能緩解緩解---肌肉完全壞死

第14頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2、肢體腫脹、觸壓痛明顯（肌腹處）為最早出現的體征尤應密切注意。此時肢端脈搏尚可能觸及，感覺檢查尚可存在。第15頁,共65頁，2024年2月25日，星期天3、肌肉被動牽拉痛最重要的體征被動牽拉實驗（+）(肌肉缺血的早期表現)。第16頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

4、血運障礙：遠端動脈搏動減弱，皮膚顏色發紫。

5、肌肉主動活動受限。

6、神經功能障礙：肌力減弱和感覺障礙主要是感覺障礙，尤其是兩點分辨力的變化。皮膚感覺紊亂(觸覺、兩點分辨覺)是神經缺血最敏感的早期體征。第17頁,共65頁，2024年2月25日，星期天早期臨床診斷1和2、3、4中任一項聯合出現即可診斷符合2、3、5三項可診斷壓力測定可確診。值得注意的是，骨筋膜室綜合征發展迅速，早期癥狀及體征易被誤認為是外傷后的正常現象。1、持續性劇烈疼痛2、肢體腫脹、觸壓痛3、肌肉被動牽拉痛（+）4、血運障礙5、肌肉主動活動受限6、神經功能障礙第18頁,共65頁，2024年2月25日，星期天典型的5Ｐ征：無痛Painlessness無脈Pulselessness蒼白或大理石花紋Pallor

感覺異常Paresthesia

麻痹Paralysis

晚期臨床表現第19頁,共65頁，2024年2月25日，星期天治療（早診斷早治療）

（一）保守治療（綜合治療）（術前術后治療）：強調綜合治療應早期規范，要特別重視甘露醇的應用。1）適應癥：*病程在6小時內*骨筋膜室綜合癥早期*Whiteside法測壓<30ｍｍＨｇ。---------可以保守治療

第20頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2）方法：脫水和激素的應用內服外用中藥抗感染防止血栓形成（低分子右旋糖酐）血管擴張劑保護腎功能（應用堿性藥物堿化尿液）自由基清除劑VE，VC輔以間歇高壓氧（關鍵是強力脫水和激素的應用）第21頁,共65頁，2024年2月25日，星期天3）強力脫水和激素的應用：a甘露醇、速尿、地塞米松組成最佳脫水劑甘露醇可迅速消除腫脹，速尿靜脈維持平緩，可避免脫水后的傷腫反跳。利尿中要注意酸堿電解質平衡和血容量的補充，觀察處理相關并發癥。

b脫水治療：20％甘露醇250ml+速尿40mg+地塞米松5-20mg每6小時快速靜脈點滴速尿40-60mg+地塞米松10-20mg加入500ml液體靜脈緩滴強化48小時-72小時。第22頁,共65頁，2024年2月25日，星期天保護腎臟功能堿化尿液應用堿性藥物1作用：堿化尿液，溶解血紅蛋白結晶；糾正酸中毒

2劑量必須嚴格掌握，以防微環境的堿化，影響氧合血紅蛋白的離解，加重組織的缺氧。

3在臨床上，一般采取小劑量分次給藥的方法，每次靜點5%碳酸氫鈉100～125ml，

2次/d，連用2d，如當日癥狀已控制，停用。第23頁,共65頁，2024年2月25日，星期天手術治療

1手術時間/指征：a以發病后6～8ｈ為宜,b若保守治療4小時后效果不佳，觀察2～3ｈ，如癥狀體征無緩解，進行性加重，或進入中期的病例，要及時手術。c骨筋膜室綜合征一旦確診，應立即進行筋膜切開減壓術d最直觀的作法是測定各筋膜室壓力，達>30mmHg/室內壓增高比動脈舒張壓低10-30ｍｍＨｇ時，就要切開減壓。第24頁,共65頁，2024年2月25日，星期天如果患者傷肢持續性疼痛進行性加重，高度腫脹筋膜室高張力，足趾被動牽拉引起小腿肌肉疼痛，有一定的神經功能障礙體征，就具備手術指征。（典型癥狀）總之：手術時機選擇應以臨床癥狀進行性加重為前提，以筋膜室測壓為根據，勿以肢體遠端動脈搏動是否存在為指征，寧早勿晚。由于本癥發展迅速、后果嚴重，對其治療寧可失之于過早切開，而不可失之于觀察。第25頁,共65頁，2024年2月25日，星期天手術原則：

1）骨筋膜室綜合征是一種具有惡性循環、進行性壞死的疾患，原則是：無論采取何種措施打開惡性循環圈。2）行筋膜室切開減壓術；合并脛腓骨骨折、血管損傷者，可同時行骨折內、外固定或血管修補、吻合。第26頁,共65頁，2024年2月25日，星期天術后處理

術后常規抬高患肢，制動，消腫，傷口換藥，抗感染，并給予低分子右旋糖酐及血管擴張劑等，防止血栓形成及血管痙攣，保護腎功能預防腎衰竭，應用堿性藥物堿化尿液。輔以間歇高壓氧治療。患肢腫脹消退、創面無壞死感染時，切口予以Ⅱ期縫合或植皮。第27頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

創面處理

1）待水腫消退、創面無感染時切口予Ⅱ期縫合或植皮2)皮膚牽拉一期閉合傷口（鞋帶技術）硅膠環牽拉皮膚，逐漸拉攏閉合。

3)封閉式負壓吸引技術(ＶＳＤ技術)第28頁,共65頁，2024年2月25日，星期天典型臨床病例分析第29頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共65頁，2024年2月25日，星期天晚期并發癥及治療

晚期并發癥包括缺血性肌攣縮、麻痹、畸形、感覺異常和下肢疼痛以及骨延遲愈合或不愈合。及時做減壓術是預防晚期后遺癥的唯一辦法，早期診斷十分重要。第33頁,共65頁，2024年2月25日，星期天護理護理評估全身評估：1一般狀況（意識、瞳孔，生命體征，尿量及色、性狀，實驗室指標等）2一般資料（現病史，有無外傷，既往史，過敏史）3評估有無基礎病史（冠心病，高血壓，糖尿病等）專科評估：1患肢疼痛部位、程度、性質，與活動、體位有無明顯關系2患肢循環：顏色、溫度、有無腫脹、腫脹程度、毛細血管反應、動脈搏動等3患肢的感覺、運動、反射情況。第34頁,共65頁，2024年2月25日，星期天術前護理心理社會支持評估：評估患者（家屬）心理狀態、家庭及社會支持情況、患者（家屬）對疾病的相關知識了解程度。術前護理1心理護理：熱情介紹病區環境、管床醫護建立良好護患關系，配合醫生說明手術的重要性，指導術前、術后配合知識，調整患者（家屬）對手術期望值，耐心解答疑問。第35頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2疼痛護理：據病情適當抬高患肢或平置患肢，禁熱敷、紅外線照射及按摩。急性骨筋膜室綜合征早期，疼痛性質呈進行性加劇，而且肢體不會因有效固定或經處理而減輕，阿片類鎮痛藥通常不能有效緩解疼痛，隨著缺血時間延長，表現為痛覺遲鈍，甚至感覺消失轉為無痛，所以要密切觀察疼痛的部位、性質、節律、程度及疼痛發作時的伴隨癥狀，并進行疼痛評分，指導患者深呼吸、轉移注意力。第36頁,共65頁，2024年2月25日，星期天3生活護理：協助生活護理。4術前準備：術前指導：手術方式、麻醉方式、手術前后配合、術后常見不適的預防及護理，床上大小便訓練、必要時配血、備皮、術前禁食8-12h、禁飲4-6h。第37頁,共65頁，2024年2月25日，星期天術日護理送手術1核對姓名、病歷、物品，取下配飾、活動義齒等貴重物品。2確認禁食禁飲時間，女患者有無月經來潮。3檢查手術同意書、各種檢驗結果是否齊全，遵醫囑使用術前藥。第38頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

接手術1了解術中情況、手術方式、麻醉方式，必要時吸氧、監護、監測意識、生命體征、尿量、SP02。2妥善固定引流管，保持引流通暢、定時離心方向擠壓引流管，去枕平臥6h，每2h翻身扣背一次，指導深呼吸、有效咳嗽。3密切觀察病情：傷口敷料有無滲血，滲液；引流液量、顏色、性質；患肢血循：顏色、溫度、有無腫脹、腫脹程度、毛細血管反應、動脈搏動；患肢的感覺、運動、反射情況；疼痛的部位、性質、節律、程度與活動，體位有無關系。第39頁,共65頁，2024年2月25日，星期天術后護理常規護理：持續監測意識、生命體征、尿量及SPO2；觀察傷口敷料有無滲血，滲液；保持引流通暢、定時離心方向擠壓引流管，觀察引流液量、顏色、性質，判斷是否有活動性出血；飲食：禁食6h后進流質或半流質，術后第一天予高熱量、高維生素、粗纖維、易消化飲食；遵醫囑使用抗生素、消腫、止痛、營養神經藥物。第40頁,共65頁，2024年2月25日，星期天專科護理：⑴體位：保持肢體功能位，各肢體功能位分別為：股骨干骨折：髖關節前屈15°~20°，外展10°~20°,外旋5°~10°,呈外展中立位。脛腓骨骨折：患肢略抬高，高于心臟水平，踝關節跖屈5°~10°。脛骨平臺骨折：膝關節屈曲5°或伸直0°。前臂骨折：保持肘關節屈曲90°或伸直0°踝關節骨折：跖屈5°~10°⑵病情觀察：傷口敷料有無滲血，滲液；引流管是否通暢；引流液量、顏色、性質；觀察肢體或肢端膚色、皮溫、腫脹程度、毛細血管再充盈反應、感覺、活動、神經功能恢復情況。第41頁,共65頁，2024年2月25日，星期天并發癥的觀察及護理⑴出血：傷口敷料有無滲血，滲液；引流液量、顏色、性質；肢體腫脹程度。⑵感染：觀察體溫變化、傷口情況，按醫囑給予抗感染治療。第42頁,共65頁，2024年2月25日，星期天⑶腎功能衰竭：少尿期治療與護理：①限制水分和電解質的攝入，嚴格記錄24h出入量。②預防高鉀血癥：除嚴格控制鉀的攝入，還應禁食含鉀食物及藥物，清除壞死組織，不輸庫存血。③糾正酸中毒：應用碳酸氫鈉，嚴重酸中毒最佳治療方法：血液濾過治療。④營養治療：低蛋白、高熱量、高維生素飲食或腸外營養。⑤控制感染⑥嚴禁使用對腎臟有毒性藥物如：氨基甙類及含鉀藥物。⑦血液凈化：是最有效手段。多尿期治療護理：①加強營養。②預防感染及并發癥，嚴密監測水、電解質平衡，預防缺水、低鉀血癥、低鈉血癥。第43頁,共65頁，2024年2月25日，星期天健康宣教健康宣教：術后出現頭暈、眼花、出冷汗等不適及時告知醫護人員；術后疼痛加重或出現感覺喪失、大小便異常及時報告醫護人員。第44頁,共65頁，2024年2月25日，星期天功能鍛煉功能鍛煉：術后第一天即開始進行有規律肢體功能鍛煉，運動范圍由小到大，次數由少到多，時間由短到長，強度由弱到強，活動度以不感到疲勞為宜。原則主要以主動活動為主，被動活動為輔。鍛煉方法：①股四頭肌等長收縮：每次50下，每天3次。②直腿抬高5~10㎝，保持1~5分鐘，每天3次。③前臂旋轉練習：旋前、旋后練習。第45頁,共65頁，2024年2月25日，星期天出院指導出院指導用藥指導：解釋藥物作用和副作用。活動指導：根據創傷的部位、性質、手術方式進行活動指導。隨診指導：遵醫囑術后15天或1月返院復查，若創傷處出現紅、腫、熱、痛、滲液等不適應隨診。第46頁,共65頁，2024年2月25日，星期天案例分析

例1：患兒，男，9歲，因從自行車上摔下致右肘部跌傷，X線拍片證實“右肱骨髁上骨折”收住院。查體：右上肢腫脹畸形，活動受限，壓痛（+），有骨擦音，右拇指背伸受限，末稍血運可。入院診斷：①.右肱骨髁上骨折；②.右橈神經損傷。先行右尺骨鷹嘴牽引，2日后X線片示骨折對位不良，改行閉合整復小夾板外固定，后因患兒煩躁、哭鬧及患肢疼痛難忍而放棄夾板改用石膏托外固定。10天后患兒前臂腫脹明顯，皮膚緊張發亮，右橈動脈搏動不明顯，右手指運動功能欠佳，右手諸指血運及感覺均可，未作特殊處理。半月后患兒右肘腫脹明顯減輕,皮膚已無緊張發亮，手部感覺尚好，橈動脈搏可觸及，但較健側弱，背伸及屈曲、并指活動受限，手指溫度較健側稍低，右手缺血腫脹潰爛，遂轉其他醫院治療。肌電圖檢查提示：右正中神經、尺神經、橈神經肘部病損可能，右正中神經、尺神經、橈神經遠端病損，呈重度。出院診斷為：右正中神經、橈神、尺神經損傷，右前臂缺血性肌攣縮。

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鑒定分析意見:患兒肱骨髁上骨折移位明顯,骨折部位的出血、水腫是引起骨筋膜室綜合征的重要原因，缺血性肌攣縮是骨筋膜室綜合征發展后果。院方在本病案醫療活動中，存在以下過失行為：對可能形成的骨筋膜室綜合征認識不足，治療方法不當，當出現患肢嚴重腫脹時，未采取相應的有效處理措施，違反了相關診療護理規范、常規，這些是導致患兒患肢“缺血性肌攣縮”加重的原因。因此，本病案構成三級丙等醫療事故，院方承擔次要責任。第48頁,共65頁，2024年2月25日，星期天例2：患者，男，20歲。被摩托車撞傷，急送某醫院，經X線拍片檢查診斷“右脛腓骨粉碎性骨折；全身多處軟組織損傷”收住院。查體：右小腿腫脹畸形，未見明顯傷痕及反常活動。即抬高患肢，行石膏外固定治療。次日患者右膝部疼痛難忍，伴患肢明顯腫脹，足趾輕度發紫，拆開石膏繃帶，見右膝內側大量水泡，大片皮下瘀血，小腿外側皮膚及足背外側前1/2處皮膚痛覺遲鈍，足背動脈博動正常，即抽吸水泡，外加無菌紗布覆蓋，抬高患肢。4日后患者右小腿仍腫脹疼痛、伴低熱，患肢感覺遲鈍、運動差，但末稍血運尚可。請上級醫院專家會診，診斷為骨筋膜室綜合征。第49頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

即行切開減壓、抗感染、脫水、抬高患肢等治療。傷后10日患者體溫39.0℃，右小腿腫脹、疼痛，切開減壓處肌肉外露，顏色蒼白，切口換藥有鮮血流出，外側感覺較內側差，但末稍血運可，應家屬要求轉院治療。轉院時病歷記錄：脛前可見8cm×6cm皮膚壞死區，肌肉組織外露，部分壞死，傷口有膿性分泌物，右小腿多個減張切口，右足不能背伸，足背外側皮膚感覺喪失，無神經反射、足跟潰瘍形成。行手術擴創、骨髓炎開窗減壓及植皮術，術后創面愈合良好，植皮區大部分存活，足跟創面大量肉芽組織生長，待創面完全愈合后出院。數月后因“右足馬蹄內翻畸形”行“三關節融合＋跟腱延長＋外固定支架固定術”。第50頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

鑒定分析意見：①該醫院診斷右脛腓骨粉碎性骨折；全身多處軟組織損傷，采取石膏固定未違反醫療原則。但患者出現劇烈疼痛，檢查有小腿皮膚多個水泡，大片皮下瘀血，肢體腫脹，小腿外側及足背感覺減退等表現時，對已發生的骨筋膜室綜合征認識不足，未及時切開減壓，延誤了手術時機，導致右小腿缺血性肌攣縮的后果。②患者目前右脛前外側區肌肉缺損、足內翻馬蹄畸形，行關節融合術后，踝關節活動及足趾活動已喪失。③院方的過失行為與其損害后果之間存在有因果關系。綜上分析，院方構成三級丙等醫療事故，院方承擔主要責任。第51頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

事故成因分析

3.1

只重視骨折而忽略了軟組織損傷

,對四肢外傷患者，特別是有骨折存在時，醫護往往著重于對骨折本身的治療，而忽略了對軟組織情況的觀察與處理。3.2

對骨筋膜室綜合征認識不足，采取的措施不及時、欠妥當，僅做抽吸水泡，抬高患肢等處理未及時切開減壓而耽誤了手術的最佳時機第52頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

3.3

未能充分履行告知義務

患者對自己的病情享有知情權，并對醫務人員所采取的醫療措施享有決定權。醫務人員應將傷后、術中、術后可能出現的情況及不良后果盡可能充分、客觀、通俗地告訴患方，并將可供選擇的治療方案提供給患者及其家屬，由其進行選擇，患方的選擇與承諾則意味著愿意承擔醫療風險。調查發現，例2中該醫院的一位高年資醫生也曾告訴了患方骨筋膜室綜合征的可能后果，但告知時輕描淡寫，避重就輕，患方不得要領，害怕手術，因而延誤了治療，院方的告知沒有任何病程記錄，也沒有患方的知情同意簽名，教訓相當深刻，應引起醫務人員的高度重視。

第53頁,共65頁，2024年2月25日，星期天看了以上案例，我們如何才能防范骨筋膜室綜合征的發生，做到防患于未然，那就需要我們總結經驗教訓，分析容易發生的危險因素，并針對危險因素進行嚴密觀察，采取切實可行的防范護理措施。第54頁,共65頁，2024年2月25日，星期天骨筋膜室綜合征的危險因素護士對早期診斷缺乏認識：由于該綜合征多發生于損傷骨折的病人，護理人員對早期癥狀-患肢持續性疼痛，會誤認為是骨折的一般表現。專科體檢不仔細：嚴重復雜的外傷，護士只重視對重要臟器的診治而忽略了對四肢外傷的觀察及有效處理，往往等病人生命體征平穩或意識清楚后才發現骨筋膜室綜合征的典型癥狀，而此時損害已達嚴重程度，不可逆轉。這表現在急診轉運途中或昏迷病人有時肢體長時間置于軀體下受壓而引發。第55頁,共65頁，2024年2月25日，星期天肢體包扎過緊：使用小夾板或石膏固定時包扎過緊。長時間過緊捆扎止血帶或使用驅血帶，而又無襯墊。濫用鎮痛劑：外傷后病人疼痛難忍，而護士未做仔細體檢和觀察，隨意使用鎮痛藥物，尤其是麻醉類強力鎮痛藥物，掩蓋了病情。輸液外滲后處理不當：液體外滲及藥物的刺激，使局部血管通透性增加，而同時錯誤使用熱敷、按摩加速了組織代謝和滲出，造成組織間壓力增高，壓迫骨筋膜間隔而使容積變小，致使肌肉、神經受壓缺血缺氧而發生骨筋膜室綜合征。第56頁,共65頁，2024年2月25日，星期天對即將發生的骨筋膜室綜合征及其后果未對病人充分告知，得不到患者配合，措施落實不力。第57頁,共65頁，2024年2月25日，星期天觀察與護理提高警覺性：四肢骨折使用外固定時，注意包扎松緊適宜，石膏未干固前切勿隨意擠壓，防變形或凹陷引起壓迫。隨時觀察傷肢疼痛、腫脹、溫度、色澤，即便是手法整復復位的單純骨折也不可大意。及時發現早期表現：如持續性疼痛并進行性加重，局部壓痛明顯，指