關于脾切除的護理查房

主要內容1病史簡介2脾相關知識3護理第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病史簡介床號：10床姓名：王時敏性別：男年齡：22歲診斷：脾破裂主訴：腹部外傷3h入院：2月23號第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

病史簡介

患者腹部外傷3小時，急診入院。CT示:脾破裂。病程中無昏迷及意識障礙，雙瞳孔等大等圓，光反敏，無惡心嘔吐，無畏寒，發熱，無肢體感覺及運動障礙。腹膨腹壁緊張，左上腹壓痛（＋）–＋第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病史簡介生命體征：T:36.5℃P:86次／分R：20次／分

BP：123/71mmHg影像學檢查CT示：腹腔內出血，外傷性脾破裂實驗室檢查血生化：CREA58↓TP64↓RBC3.19↓第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病史簡介急行術前準備，在全麻下行脾切除術，術畢安返病房，神清，遵醫囑給予氧氣吸入，心電監護，胃腸減壓管一根，脾窩引流管一根，導尿管一根，保持各引流管在位通暢，做好基礎護理及管道護理。并遵醫囑給予補液，抗炎，止血，保肝，抑酶，營養等對癥治療第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病史簡介2.24

訴腹部脹痛不適，切口疼痛，未通氣排便2.26

停吸氧，停心電，禁飲食2.27腹痛、切口痛較前明顯好轉，停胃管，已通氣未排便，給予流質飲食。并拔除尿管，小便可自解。3.1已排大便3.5停脾窩引流管，出院第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天定義脾臟是一個血供豐富而質脆的實質性器官，它被與其包膜相連的主韌帶固定在左上腹的后方盡管有下胸壁，腹壁和膈肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內出血，根據不同的病因脾破裂分成兩大類第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1.外傷性脾破裂2.自發性破裂第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天脾臟的功能供血過濾血儲血產生淋巴細胞免疫功能第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天脾破裂的因素：左下胸，左上腹受到嚴重的外力打擊，可造成脾損傷，脾破裂是發生與車禍，運動意外，打架等引起的，是腹外傷中最嚴重的并發癥。第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天臨床表現癥狀腹部疼痛，失血性休克癥狀體征腹膜刺激癥，移動性濁音，腹部腫塊

第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查CTMRI化驗室檢查第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天處理原則非手術治療嚴密觀察生命體征觀察腹部癥狀和體征，左上腹疼痛的性質，壓痛，反跳痛，肌緊張的程度，隨著出血量多，腹脹隨之加重。觀察尿量，如尿量每小時＜25ml，表明血容量不足。不要隨意搬動患者不注射止痛藥，以免掩蓋病情治療措施輸液，輸血，防止休克遵醫囑應用抗生素禁食禁水，胃腸減壓第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天手術治療：（最佳選擇）脾切除后的影響：如行脾切除，機體將喪失一些產生保護性抗體和從血液中清除不需要的細菌的能力，結果機體防御感染的能力下降，不久之后，其他臟器增強它們防御感染的能力以代償這種缺失，于是增加的感染風險不會持久。第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護理問題疼痛：與腹部刺激，腹膜損傷，手術切口有關有體液不足的危險：與損傷致腹內出血，滲出及嘔吐致體液丟失過多有關有感染的危險：與脾切除后免疫力降低有關焦慮恐懼：與創傷所致的疼痛，出血及擔心疾病的預后有關第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天疼痛目標：患者疼痛減輕或得到控制措施：協助患者取舒適體位，指導其有節律的深呼吸禁食禁水，減輕腹脹和腹痛觀察疼痛的程度、性質，及時告知醫生，遵醫囑使用止痛藥，觀察鎮痛效果控制感染，遵醫囑及時合理應用抗菌藥評價：患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天有體液不足的危險目標：患者體液得以維持平衡措施：密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24h出入量迅速建立靜脈通路，遵醫囑補液補液中應觀察有無出現休克指征，并備好搶救物品評價：患者水電解質平衡，生命體征平穩，無休克發生第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

焦慮與恐懼目標：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩定。措施：多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導介紹病區環境及床位醫生及護士，消除對環境的陌生感幫助同病室患者之間建立良好的關系與家屬充分溝通講解手術可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評價患者焦慮心理減輕，能積極配合治療護理第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天術后護理

護理診斷潛在并發癥出血、感染、腹腔積液舒適的改變與切口疼痛以及各種引流管的放置有關自理能力下降與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關有皮膚完整性受損的危險與術后長期臥床及留置多根管道等有關知識缺乏缺乏疾病防治及康復相關知識焦慮與罹患疾病、擔心預后及住院費用高有關第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天潛在并發癥：出血、感染、腹腔積液目標：能及時發現患者出現的并發癥措施：加強病情觀察:包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質加強腹部切口及各種引流管的護理及時查看各輔助檢查：血常規、生化值、淀粉酶等加強營養支持及時傾聽患者主訴評價：患者暫未出現并發癥第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天目標：病人術后不適程度減輕，得到較好休息措施：提供適宜的環境禁食，胃腸減壓及指導病人深呼吸放松遵醫囑給予解痙止痛的治療做好切口及引流管的護理鼓勵患者表達自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求評價：患者的舒適需求基本得到滿足第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天自理能力下降與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關目標：病人的需求得到滿足措施：四送到床頭，滿足病人日常生活需要口腔護理Bid，會陰護理Bid

向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足按時巡視病房，及時發現患者的需求同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發揮病人的主觀能動性評價：病人住院期間的需求基本得到滿足。

第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天有皮膚完整性受損的危險與術后長期臥床及留置管道等有關

目標:病人住院期間皮膚完整措施：向病人及家屬說明預防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施協助患者修剪指（趾）甲溫水擦洗qd，保持皮膚清潔保持床單位清潔干燥做好引流管周圍皮膚的護理評價：住院期間病人的皮膚完整第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天知識缺乏缺乏疾病防治及康復相關知識

目標：患者掌握與疾病及康復有關的知識措施：經常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求根據病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術相關的知識講解各引流管引流的目的，及簡單的護理注意事項講解疾病的相關知識，消除因知識缺乏而導致的焦慮。評價：患者了解術后注意事項，能主動配合治療護理第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天焦慮與罹患疾病、擔心預后及住院費用高有關

目標：病人焦慮情緒得以改善措施：積極主動關心病人，鼓勵病人表達內心感受為病人提供有利于治療及康復的信息，增強戰勝疾病的信心盡量滿足病人各種需要利用家屬及社會各支持系統的力量評價：病人焦慮情況減輕第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天健康教育飲食宜少食多餐，每天以4—5餐為好。少吃動物油、多吃植物油；少吃豬內臟、蛋黃等含膽固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少