難治性高血壓管理新進展2024難治性高血壓由于影響因素眾多，管理具有一治療的難點，需要更加重視。近期，JAMAInternMed發表一篇題為”性高血壓管理最新進展進行了介紹，本文就難治根據2018AHA難治性高血壓檢測評估管理科學聲明，難治性高血壓(RH)的定義為：(1)血壓≥130/80mmHg,盡管使用3種或3種以上降壓藥(至少1種利尿劑)的最大耐受劑量，或(2)使用4種或4種以上降壓中國高血壓防治指南(2018版)中，在改善生活方式基礎上應用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物(包括一種噻嗪類利尿劑)至少治療4周后，診室和診室外(包括家庭血壓或動態血壓監測)血壓值仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓。根據2018年美國心臟學會(AHA)的科學聲明，在基于人群的報告和基于臨床的報告中，RH的估計患病率約為12%-18%,而在臨床試驗中，RH患病率高達38%。RH患者發生心血管事件、卒中和全因死亡的風險Assessmedicationadheren(pharmacyrefilldata,biochemicaInvestigateforsecondarycausesof·Ifclinicallyindicated:polysomnograultrasonography,CTangiogramofrenalartery,thyroidfunctiontes24-hurinaryfreecortisol,plasmAddMRA:spironolactone,25mgdaily(oreplere·fHR<60bpm:adda·IfHR>80bpm:addBB,nondihydropyridineCCsympatholyticdrug圖1難治性高血壓管理算法在20%-60%的明顯RH患者中發現降壓藥使用不規律。監測患者用藥依從性的實用方法包括患者自我報告、問卷調查(1)原發性醛固酮增多癥高達20%的RH患者會出現原發性醛固酮增多癥，但僅有20%-50%的原發性醛固酮增多癥患者出現低鉀血癥。因此，所有RH患者均應通過評估血漿腎素活性(PRA)和血漿醛固酮濃度是篩查原發性醛固酮增多癥，無可在鹽皮質激素受體拮抗劑(MRA)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)高PRA,因此用藥時出現PRA抑制應增如果藥物治療未抑制PRA,并且原發性醛固酮增多癥的可能性很高，建議在藥物洗脫2周或以上時間后重復檢測PRA。篩查前應將低鉀血癥糾正至在PRA抑制的情況下發現血漿醛固酮濃度升高(>10ng/dL)強烈表明存在原發性醛固酮增多癥，并需要轉診至高血壓專家進行額外的檢查(即鹽負荷試驗)和治療。(2)其他原因胞瘤、庫欣綜合征以及可能升高血壓的藥物(如非甾體抗炎藥、外源性類固醇和興奮劑),應根據患者個體特征和臨床醫生意向進行評估(圖1)。>RH的一線治療應側重于將鈉攝入量降低至1500mg/d以下，并每周進行至少150分鐘中等強度運動，這些方式均已被證明可將RH患者的收縮壓(SBP)降低約10mmHg。>如果已確定繼發原因，則應實施針對該原因的治療。√對于原發性醛固酮增多癥，單側病變應考慮患側腎上腺切除術，10%-20%治療的RH患者SBP降低2-5mmHg。>對于接受指南指導的降壓治療后血壓仍未控制的患者，考慮將利尿劑換成長效氯噻酮(若估算的腎小球濾過率[eGFR]>30mL/m托塞米等長效襻利尿劑(若eGFR<30mL/min/1.73m2)。√如血壓持續升高，可考慮加用螺內酯等MRA作為第四種用藥(若eGFR>第五種藥物的選擇通常取決于患者特征，如靜息心率(HR)。√血管擴張藥，如α受體阻滯劑(多沙唑嗪等),可降低血壓，同時促進反(如維拉帕米)或中樞交感神經抑制藥物(如胍法辛或可樂定透皮貼)作選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是合理的。>如果在啟動第四種或第五種藥物治療后血壓仍然未得要控制，建議轉診(1)醛固酮合酶抑制劑到控制的高血壓患者中誘導血清醛固酮水平和血壓持續降低，而與PRA血管緊張素原小干擾RNA藥物——Zilebesiran是一種通過抑制肝臟血管緊張素原產生來抑制腎素-血管緊張素系統的新藥。2023年11月在AHA次給藥可安全、有效地降低血壓長達6個月。然而，高鈉飲食會減弱藥物后血壓未受控制患者的影響的研究發現，與安慰劑相比，IONIS-AGT-LRx可顯著且持續降低AGT水平；隨著時間延長，(5)全