醫療質量管理辦法解讀（2016）

與科室質量管理成都市老年康療院吳仕英2024/4/31

目標熟悉醫療質量管理辦法2016主要內容樹立醫療質量與安全第一意識；主動學習現代科學管理方法的理念熟悉辦法主要內容掌握科室質量管理的方向及內容明確二甲復審及今后質量管理中需要關注內容2024/4/323重大事件與警示

媒體與新近醫患糾紛新聞事件胃病患者未行內鏡檢查致胃癌晚期死亡事件青年女性心臟病患者手術臺上被強奸事件先心病與扁桃體肥大患者錯行手術事件甲狀腺手術喉返神經損傷自行息訴事件體檢腎功能衰竭索賠案北三院產婦死亡事件魏則西事件陳仲偉事件丟腎門事件HIV群體感染事件2024/4/3一、1月，北三院產婦死亡事件

這個被冠為史上最"大牌"醫鬧的起因是，中國科學院理化技術研究所一名職工在北京大學第三醫院(下面簡稱北醫三院)因病搶救無效死亡。死者丈夫在微博發布申訴書控訴醫院不負責任。隨后，死者單位中科院理化技術研究所發函要求北醫三院給出交待；緊接著，北醫三院回應事件經過，并指出死者家屬數十人聚集并滯留產科病房，打砸物品，追打醫務人員，嚴重擾亂醫療秩序；事件一時間紛紛揚揚。

1月21日，醫患雙方均表示將通過法律途徑解決問題。2024/4/34

二、4月，魏則西事件今年，年僅21歲的大學生魏則西罹患“滑膜肉瘤”晚期，在輾轉多家醫院治療不見起色的情況下，通過百度搜索的推薦找到武警北京總隊第二醫院，醫生聲稱可通過國外引進的療法保“20年”，但經過二十多萬元的花費治療后，仍未見好轉，后于4月12日不幸離世。不久，經網友揭發，此醫院所謂療法是國外已淘汰的技術，醫院所作所為實則一場騙局，對病患而言，浪費了大量金錢不說，還耽誤了病情。由此引發網友對百度推廣的討伐，在相關部門的追究下，百度也表示會對醫療付費推廣做出整改。2024/4/35三、5月，陳仲偉事件

5月5日，廣東省人民醫院口腔科主任醫師陳仲偉被人尾隨回家，砍了30多刀，生命垂危，男子隨后跳樓身亡。7日中午，陳仲偉因傷勢過重，搶救無效辭世。享年60歲。醫院通報稱，砍人者自稱1991年找陳醫生做過口腔手術，現牙齒變色要求賠償。事發前，砍人者多次找陳主任糾纏，陳主任曾看出其精神可能有問題，也曾報過警。卻終究防不勝防。2024/4/36四、5月，丟腎門事件

5月5日，安徽《新安晚報》報道，宿州男子劉永偉2015年6月因車禍在徐州醫學院附屬醫院做了胸腔手術，數月后在其他醫院檢查被告知“右腎缺失”。引發大眾對醫生進一步的信任危機。隨后，徐州市衛生計生委組成調查組，5月10日晚，調查組發布“關于劉永偉手術后‘右腎缺失’的調查報告”。報告稱，綜合第三方檢查結果和專家組意見，調查組形成的最終意見為：劉永偉術后右腎存在，目前呈現為外傷性移位、變形、萎縮。涉事醫生終于獲得清白。隨后，當事醫生胡波聲明，要以個人的名義起訴最初刊發報道的安徽《新安晚報》。2024/4/372024/4/38《醫療質量管理辦法》2016：8章48條2024/4/39促推原因醫院管理年（2005-2009年）醫療質量萬里行（2009-2011年）三好一滿意活動（2011-2014年）進一步改善醫療服務行動計劃（2015年-至今）醫院等級評審醫療機構年度校驗2024/4/3102017院感“一人一管一拋棄”的規定2024/4/311《醫療質量管理辦法》醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。醫療質量管理：指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。2024/4/312組織機構職責2醫療安全風險防范5總則31醫療質量保障33附則8監督管理36

醫療質量持續改進4法律責任7主要內容2024/4/313

加強醫療質量管理、規范醫療行為1醫療管理核心—醫療質量管理2

醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體3

充分發揮衛生行業組織管理作用4第一章總則總則4要點—定基調2024/4/314國家級國家醫療質量管理與控制體系省級地市級、縣級各級、各專業醫療質量控制組織院級醫療質量管理委員會、醫療質量管理專門部門科級醫療質量管理工作小組第二章組織機構和職責2024/4/315

第八條

國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。

省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。

2024/4/316院科二級質量管理責任制1

醫療機構主要負責人為第一責任人2設立醫療質量管理委員會3建立科室醫療質量管理工作小組4

第二章組織機構和職責

建立醫療質量管理人員的培養與考核制度5各級架構定質控標準、指標及層級2024/4/317嚴格履行“以患者為中心”的服務理念1規范臨床診療行為、恪守職業道德2嚴格按照登記的診療科目執業3

遵守法律法規、規范、標準，遵循知情同意原則4

第三章醫療質量保障遵守醫療安全核心制度、加強病歷質量管理510個方向定保障：執業范圍，依規依法遵制度，規范行為強理念，同期強化門急藥技護院感管理2024/4/3186

加強護理質量管理7加強醫技質量管理8

完善門急診管理制度9

第三章醫療質量保障

加強醫院感染管理10

加強藥學部門建設和藥事質量管理2024/4/3192熟練運用質量管理工具進行管理34

加強單病種質量管理5全員參與的醫療質量管理與控制的制度1

第四章醫療質量持續改進及時、準確地上報醫療質量安全相關數據信息

開展“以患者為中心、以疾病為鏈條”多學科診療模式15方面的醫療質量持續改進2024/4/3207

開展對科室醫療質量的現場檢查和抽查89

10

完善滿意度監測指標6

第四章醫療質量持續改進

開展全過程精確管理

各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示定期開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范培訓和考核

2024/4/32112

1314

1511

第四章醫療質量持續改進

將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據

強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平質量管理部門對醫療質量管理要求執行情況進行評估進行風險預警對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進2024/4/322123

第五章醫療安全風險防范建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。建立醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標不良事件報告制度及風險管理2024/4/323456

第五章醫療安全風險防范應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛風險防范與投訴，糾紛處置2024/4/324

第六章監督管理衛生行政管理部門的監督檢查建立醫療質量管理約談制度第三方評估工作等級醫院評審醫療機構校驗主要負責人考核6個方面強化監督管理2024/4/325超出登記范圍行醫使用非衛生技術人員從事診療工作違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理

第七章法律責任使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的對醫療機構的處理2個對象的法律責任：機構與個體2024/4/326未建立醫療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫療質量管理工作的未建立醫療質量管理相關規章制度的醫療質量管理制度不落實或者落實不到位導致醫療質量管理混亂的由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分

第七章法律責任對醫療機構的處理2024/4/327發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的未按照規定報送醫療質量安全相關信息的其他違反本辦法規定的行為由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分

第七章法律責任對醫療機構的處理2024/4/328違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的

由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任

第七章法律責任對個人的處理2024/4/329泄露患者隱私，造成嚴重后果的開展醫療活動未遵守知情同意原則的違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品醫療器械、耗材等開展診療活動的；醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任

第七章法律責任其他違反本辦法規定的行為對個人的處理2024/4/330個人處理《執業醫師法》第37條醫師在執業活動中，違反本法規定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：2024/4/331個人處理

1.違反衛生行政規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的；2.由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的18項核心制度急危重患者搶救制度《執業醫師法》第24條對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。3.未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的;4.泄露患者隱私，造成嚴重后果的;2024/4/332危重病員搶救急危重患者搶救的具體要求搶救要求：及時、正確、告知及時不受是否繳費的限制不受患者身份的限制正確按照診療規范進行搶救告知與說明病情危重、條件所限免責不受執業地點、執業專業、知情同意限制盡到合理診療義務（《侵權責任法》2024/4/333個人處理親歷性《執業醫師法》第23條醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫學文書，……醫師不得出具與自己執業范圍無關或者與執業類別不相符的醫學證明文件。隱私保護泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任(《侵》第62條)“出售、非法提供公民個人信息罪”

《刑法修正案（七）》第253條2024/4/334告知責任第55條醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。《侵權責任法》2024/4/335告知責任第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。《侵權責任法》2024/4/336醫療質量醫療質量管理核心制度醫療質量管理工具DRGS績效評價臨床路徑第八章附則2024/4/337《醫療質量管理辦法》小結1總則醫療質量管理是醫療管理的核心組織機構職責各級架構定質控標準、指標及層級醫療質量保障10個方向定保障：執業范圍，依規依法遵制度，規范行為強理念，同期強化門急藥技護院感管理醫療質量持續改進15方面的醫療質量持續改進2024/4/338《醫療質量管理辦法》小結1醫療安全風險防范不良事件報告制度及風險管理監督管理6種措施：行政管理部門督查、醫療質量管理約談、第三方評估、等級醫院評審、醫療機構校驗、主要負責人考核法律責任2個主體：機構和個人附件6個2024/4/339科室

醫療質量管理與持續改進2024/4/340科室醫療質量管理醫療質量管理的結構（形成）科室醫療質量管理的保障措施科室管理的主要任務科室醫療質量監測措施科室質量管理的思路醫療質量管理工具:PDCA醫院等級復審中的質量管理問題2024/4/341醫療質量管理醫療質量管理的結構（形成）質量冰山現象與三層次結構水面冰山質量形成---深在水下質量表現---冰山之頂2024/4/342基礎及終末質量管理基礎質量管理對醫療工作需求的各要素所進行的質量管理，包括人員、時間、技術、設備、物資和信息六個方面。基礎質量管理工作主要是通過思想政治教育、質量教育、管理規章制度的落實和獎懲來進行。

終末質量管理主要是以數據為依據綜合評價醫療終末效果的優劣。

2024/4/343醫療質量管理的環節管理環節質量管理

主要是對各環節的具體工作實踐所進行的質量管理，包括病人從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫療環節的管理。關鍵性環節和重點對象如：會診、查房、急危重病人的搶救、疑難病人救治、病歷書寫、新技術應用、醫療安全以及出問題的工作人員和特殊操作等。對重點環節和對象采取全面檢查、抽樣檢查或定期檢查等措施。一般環節質量管理，可采用現場控制的方法，發現問題及時糾正。2024/4/344科室醫療質量管理1、醫療質量管理是科室管理的最重要內容。2、科主任是科室醫療質量管理的第一責任人。3、建立質量管理體系。(科室質量與安全管理小組、病歷質量管理小組、護理質量管理小組、藥事管理及抗菌藥物臨床應用管理小組、院感小組...)建立醫療質量管理人員的培養與考核制度4、轉變質量管理的意識和觀念。(運用PDCA等現代化管理工具)5、注重員工質量教育。（“三基三嚴”培訓、科室安全業務培訓及考核）6、建立數據化的信息平臺。（各種科室質量管理監測數據）科室醫療質量管理的保障措施2024/4/345良好的醫療技術和服務質量——病人滿意完成病人的檢查、診斷、治療、護理、康復病人科室管理抓科室專業技術人員“三基”訓練（品牌）

規范診療活動，確保醫療安全（診斷、治療、手術、急危重癥搶救）創新：新技術、新項目科室經濟管理——正確處理社會效益和經濟效益科室管理的主要任務科室醫療質量管理2024/4/346科室醫療質量管理科室質量管理的思路目的提高療效和輔助檢查質量、預防和控制醫療安全，減少醫療服務的質量損失，不斷提高科室醫療服務質量效益策略1.醫療質量——醫療服務質量——全面質量管理2.醫療質量控制——質量保證——質量改進3.醫院質量管理4.重點環節的質量管理：重點疾病、危重病人管理；手術及相關并發癥處理等，風險評估，老年綜合評估結果及醫患溝通等5.質量管理保障措施和醫療質量持續改進環節2024/4/347科室醫療質量管理策略門急診管理：病人生命體征評價，分診流程，急診醫護人員的培訓；門診病員就診流程、適用性檢查、急診會診責任制等，病員隨訪管理

醫院感染管理：定期監測制度、設施表面消毒效果、感染菌群、醫院感染爆發流行的緊急處理預案、合理使用抗生素的評價與管理設施、設備安全管理：儀器設備、消防設施、危險物品、醫療廢物安全處理病案質量管理：病案書寫質量檢查與評價、診療合理性評價、護理質量管理科室質量管理的思路2024/4/348科室醫療質量管理策略臨床檢驗專業質量管理：室內控制與空間控制；報告質量影像診斷專業質量管理：質控標準：照片、報告質量；誤診，漏診管理營養科：營養評估，支持，監測，隨訪、臨床溝通重點病種質量監測與評價：常見疾病及臨床路徑管理（門診及住院的常見疾病）科室危機管理：預警與危機準備、危機識別、隔離危機、管理危機、危機后處理科室質量管理的思路2024/4/349科室醫療質量管理環節監控（1）科室自查：各科室主任、護士長、質量與安全管理小組按照指標和科室每月質控重點，逐項對各治療組、各個人進行每月不少于一次的督察、考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。（2）院督查：醫院職能部門不定期（每季度不少于一次）隨機對全院醫療（醫技）質量與安全、護理質量、醫院感染管理、門診質量和藥物管理、檢驗，放射、超聲等情況進行督查并現場反饋、提出整改意見。科室醫療質量監測措施2024/4/350科室醫療質量管理終末監控科室每月、每季度、每半年及年終組織一次全科性的質量與安全檢查，對科室業務指標、治療質量指標、抗菌藥物管理、院內感染管理和患者安全等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現。科室醫療質量監測措施2024/4/351配套要求--追蹤之一院級院部要有院級目標任務（辦公會決定，院辦下發各職能部門）職能部門各職能部門依據院級目標制定各科室，各質控單元目標任務；依據目標任務制定督導計劃，質控內容及標準（可以共同制定）各質控單元各科及各質控單元依據目標任務制定科室目標任務依據目標任務制定科室檢查督導計劃；依據指標定期總結；2024/4/352科室醫療質量管理效果評價科室日常督察記錄表中發現的問題，由質量管理小組考核直接責任人；屢教不改的可以加大考核力度，科室制定考核標準，必要時報辦公室備案；次月對上月督察情況進行效果評價；顯示持續改進效果每季度、每半年及年終對質量與安全持續改進情況作評估小結。作為科室和個人的工作考核依據。2024/4/353因果分析圖主次排列圖工作流程圖甘特圖矩陣圖控制圖散點圖圓餅圖雷達圖曲線圖A型圖解法（KJ法）科室醫療質量管理PDCA循環理論追蹤方法學六西格瑪根本原因分析（RCA）5W2H失效模式與效應分析（FMEA）品管圈（QCC）災害脆弱性分析（HVA）業務流程重組（BPR）關鍵路徑法（CPM）POKA-YOKE防誤防錯調查問卷……質量管理的常用工具2024/4/354PDCA循環管理常用工具應用PDCA循環的特點，開展科室管理運用PDCA開展科室質量與安全管理工作PDCA循環PDCA在科室質量與安全管理中的應用科室醫療質量管理工具2024/4/355PDCA在科室質量與安全管理中的應用PDCA循環Plan計劃收集資料確定行動計劃Do實施實施行動計劃Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動繼續執行當前的行動計劃或調整/增加行動計劃從這里開始2024/4/356

根據醫療機構基本標準和醫院等級評審標準，開展自我評價，運用PDCA方法持續開展、改進工作，實現醫療質量和安全的持續改進是等級醫院評審的基本要求。運用PDCA開展科室質量與安全管理工作PDCA在科室質量與安全管理中的應用2024/4/357P——Plan

概念：計劃，確定方針和目標，活動計劃。相應材料：法律法規、衛生部門規章、行政主管部門文件、醫院文件（規章制度及流程）或科室根據醫院整體規劃或質量指標制定的計劃。要求：寫你要做的PDCA在科室質量與安全管理中的應用計劃如何來？質控發現問題或者需要提高，法律法規要求2024/4/358D——Do

概念：執行，實地去做，實現計劃內容。相應材料：執行法律法規、衛生部門規章、行政主管部門文件、醫院文件（規章制度及流程）的依據材料，落實科室計劃或整改措施的痕跡材料。要求：做你所寫的PDCA在科室質量與安全管理中的應用2024/4/359C——Check

概念：檢查，總結執行結果，注重效果，找出問題。相應材料：行政主管部門、職能科室或科室日常督查的材料要求：看你所做的PDCA在科室質量與安全管理中的應用2024/4/360A——Action

概念：行動，對總結結果進行處理，未解決的進入下一個循環。相關材料：總結、指標分析、改進措施等（通過總結、指標分析進行結果評價的材料，未達到的工作寫出改進措施）。要求：指導你下一步該怎么做PDCA在科室質量與安全管理中的應用2024/4/361應用PDCA循環的特點，開展科室管理：1、應用PDCA大環套小環，小環保大環，互相促進，推動大循環的特點，推動科室質量與安全改進：PDCA在科室質量與安全管理中的應用藥事管理及抗菌藥物應用管理小組APCDPDACPADCPACD護理質量管理小組感控管理小組病歷質量管理小組PADC科室質量與安全管理小組輔助科室質控小組2024/4/362

PDCA循環2024/4/363PDCA在科室質量與安全管理中的應用PDCA循環管理常用工具：質量管理檢查表柱狀圖趨勢圖魚骨圖排列法散點圖2024/4/364運用PDCA制作記錄本：P：每本記錄本都應用相關的法律法規或衛生部門規章或醫院文件（制度及流程）或科室工作計劃作為該項工作的根據。D：執行、落實上述文件、計劃的痕跡記錄。C：職能部門或科室質量管理小組的督查記錄A：按月、季、半年、年終對所做工作進行總結、分析的材料及對存在的問題或未完成的工作制定的整改（改進計劃）。PDCA與記錄本的制作2024/4/365步驟一：分析現狀，找出題目（制定督查表及項目）發現題目是解決題目的第一步，是分析題目的條件。步驟二：分析產生題目的原因（魚骨圖，根因分析）

運用頭腦風暴法，根因分析等步驟三：要因確認；區分主因和次因是最有效解決題目的關鍵。步驟四：擬定措施、制定計劃；（5W1H）為什么制定該措施（Why）？達到什么目標（What）?在何處執行（Where）？由誰負責完成（Who）？什么時間完成（when）？如何完成（How）？PDCA八個步驟2024/4/366

步驟五：執行措施、執行計劃；高效的執行力是組織完成目標的重要一環。步驟六：檢查驗證、評估效果；"下屬只做你檢查的工作，不做你希望的工作"。步驟七：標準化，固定成績及流程；步驟八：處理遺留題目。所有題目不可能在一個PDCA循環中全部解決，遺留的題目會自動轉進下一個PDCA循環，如此，周而復始，螺旋上升持續專項質量控制PDCA八個步驟2024/4/367程序項目資料P計劃與標準法律法規、部門規章、醫院的規范、規定、工作制度、流程、目標、方案、預案、對策、科室計劃、職責……

D培訓實施院科：培訓計劃、培訓內容、培訓圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓記錄各科室、各位醫務人員執行、實施并記錄（工作痕跡記錄）……

C檢查相關職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄

A總結相關職能科室月、季、年總結，反饋意見：問題科室醫療安全月、季、年總結，反饋意見持續改進相關職能科室：整改措施（獎懲、再培訓）：下一周期再督察，提出新問題科室：整改措施（獎懲、再培訓）PDCA與記錄本的制作2024/4/368醫院等級復審中的質量管理問題2024/4/369老年醫院臨床科室質量控制內容科室管理依法執業，科室管理科內二級質控體現；環節質量醫護技對核心制度的學習，掌握及落實運行病歷質控合理用藥醫患溝通抗菌素的應用院感管理2024/4/370老年醫院臨床科室質量控制內容終末質量各種質量指標處方合格率、病歷合格率、甲級率、平均住院日、入出院診斷符合率、三日確診率；危重患者搶救成功率；抗菌素藥物合理使用率；處方質量；門診質量；終末病歷質量2024/4/371老年醫院院感質量控制內容科室管理院感管理控制計劃和培訓計劃按制度及流程對存在問題與缺陷有落實情況的評價及記錄醫院感染病例監測

指標、報告、培養、管理消毒滅菌物品及藥械、環境衛生學等效果檢測；滅菌、消毒物品、滅菌鍋、使用中消毒劑、滅菌劑、手、物表、空氣檢測對監測不合格情況由原因分析、整改措施及記錄消毒隔離病區使用物品的綜合消毒隔離2024/4/372老年醫院臨床科室質量控制內容無菌技術操作一次性使用無菌醫療用品的管理抗菌藥物管理消毒藥械管理手衛生規范執業安全標準防護醫療廢物管理重點醫院感染部位管理：呼吸機，導尿管多重耐藥菌管理傳染病管理重點科室的醫院感染管理：重癥監護室2024/4/373老年病醫院其他質量控制老年病康復質量控制；輔助科室各科質量的控制老年病用藥質量控制老年綜合征質量控制；老年患者不良事件質量控制；老年患者健康教育質量控制；老年患者生活質量管理控制；老年病病歷書寫要求；2024/4/374老年醫院護理質量控制內容科內臨床問題的質量控制，有據可查，文字記錄顯示；安全管理：護理不良事件防范預案及落實，結合10大安全目標用藥安全管理基礎護理及危重患者護理飲食護理；技術水平護理文書護理人力資源護理質量與持續改進護理安全特殊護理單元護理管理體系2024/4/375如何做好等級復審階段質控一級質控

要點

患者病情及變化掌握；診療計劃、重要藥物調整；質量整改：限時、分析原因、記住自備流水筆記一本流水筆記交班特殊老人觀察；定期整理托老老人健康檔案、運行病歷督查，歸檔病歷整理；病歷中注意：回顧老人診斷、存在問題、藥物使用調整、家屬簽字及溝通等內容；核心：患者病情診治及護理，病情變化及指標觀察問題：提高技術，有發現及處理問題的能力2024/4/376如何做好等級復審階段質控二級質控

要點醫院質控要求：限時及定時整改科室日常中隨機出現的質量及安全問題：及時科室自查存在問題：及時及限時整改重點、危重、糾紛隱患老人醫囑要從細節上指導及把關流水筆記交班特殊老人觀察及后續督查定期檢查托老老人健康檔案、運行病歷督查，歸檔病歷整理；病歷中注意：重點老人、危重老人、疑難老人、容易誘發醫療糾紛及安全隱患老人的病歷核心：科室整體醫療、護理及照護質量及安全問題：提高全科人員參與意識，重質量、保安全，能及時發現及處理問題2024/4/377如何做好等級復審階段質控二級質控內容

科室管理

環節質控：核心制度落實及醫療資料的督查記錄醫護核心制度落實醫護技三基三嚴技術的提高終末質控老人安全歸檔病歷各種質量指標報表2024/4/378如何做好等級復審階段質控二級質控內容

科室管理

輔助科室：對應等級復審條款，逐條落實對輔助檢查時限，報告質量建立督查標準及督查機制職能部門定期督查管理及報告質量，提出整改建議及持續改進計劃各種質量指標報表臨床科室互動2024/4/379如何做好等級復審階段質控二級質控時間建議晨交班時間督查交接班記錄；醫生匯報病史時查閱新入病員、危重病員病歷書寫存在問題，督促整改；每周對科室危重、特殊病員進行梳理及細節督查落實；及時：對日常工作中暴露的內容要及時督查及分析原因并進行記錄，反映科室安全管理的原始記錄，有利于總結及分析；每月：制定進行匯總的報表及質控總結；每季度，半年，一年按時完成科主任工作手冊；輔助科室問題督查及整改的及時性2024/4/380如何做好等級復審階段質控三級質控內容質控計劃及目標依據每年衛計委要求、醫院發展計劃及去年質量檢查存在的問題制定新一年每月、季度、半年、全年需要督查、考核、總結的質控內容；

下發科室相關的考核內容：要明確要求及目標環節質控：醫護技核心制度及運行病歷督查2024/4/381如何做好等級復審階段質控三級質控內容：醫院各種委員會終末質控老人安全：對不良事件進行匯總分析（醫務科，護理部，照護部等職能部門）歸檔病歷（質控辦，病案質控委員會）各種質量指標（質控辦）報表（信息科，質控辦）專項質控

定期依據醫院發展及質控中存在的持續改進效果欠佳的內容進行專項質控；

督查、整改及持續考核定期總結

月、季度、半年、年總結及分析2024/4/382如何做好等級復審階段質控三級質控方法

質控目的

以等級復審為目的，以指導及定期督查為方法，以考核為促進整改落實的持續改進方法。走動式管理

質控工具的使用：PDCA;TQM2024/4/383