1實踐臨床護理服務全過程

提高護理專業臨床質量

護理服務全過程及評價標準解參照標準2護理服務全過程及評價標準解臨床護理服務全過程評價標準項目服務標準14項44款3護理服務全過程及評價標準解4臨床護理服務全過程學習評價標準解讀及護士工作重點主要內容0102護理服務全過程及評價標準解5臨床護理服務全過程學習主要內容01護理服務全過程及評價標準解61、做好入院患者護理2、協助醫生體格檢查3、嚴密觀察病情動態監護患者4、提出護理問題關注風險并發癥和副作用5、準確執行診療計劃和醫囑確保療效與安全6、對疑難危重和惡性腫瘤患者應制定全面個體化的護理計劃或護理重點7、由責任組長或專科護士等負責評價與核準住院患者護理計劃或護理重點的適宜性8、規范治療，深化專科護理內涵改善患者結局9、根據病情和自理能力安排患者生活護理10、提供教育指導、關注患者安全、療效和心理11、督導患者康復訓練12、以患者感受為主導改善服務13、落實醫院感染預防與控制措施14、出院隨訪和延續護理臨床護理服務全過程護理服務全過程及評價標準解7建立臨床護理服務全過程學習思考實踐：√

解讀《廣東省醫院臨床護理服務評價指南》-14√

結合《臨床護理技術規范》（基礎篇）

√

遵循臨床護理基本原則

√

正確理解及實踐護理服務全過程及評價標準解8臨床護理基本原則《臨床護理技術規范》第二版P11.臨床護理實施責任制整體護理。責任護士按照護理程序，完成護理評估、計劃、措施及評價。2.按照管床責任制原則，護士負責安排、協調和完成患者住院期間全部治療護理活動。3.臨床護士通過實施床邊工作制，完成臨床護理工作。4.患者入院時和住院期間，責任護士全面正確評估患者生命體征及循環、呼吸、神經、感覺功能，電解質、酸堿、體液平衡，進食、排泄功能及患者營養狀態，皮膚黏膜情況，患者認知、心理狀態和日常生活活動能力等。密切觀察患者的生命體征和病情變化。護士應當依據評估結果，為住院患者制定護理計劃，并隨著治療和康復進程，調整完善計劃。護理服務全過程及評價標準解95.護理措施是護理計劃的核心內容。包括支持生理功能的護理、支持內環境穩定的護理、促進藥物預期效果的護理（給藥法）、促進手術預期效果的護理（正確的“引流管護理”）等。6.關注患者結局和治療成效。7.密切關注患者安全，減少不良結局。使用“安全護理技術”。8.遵循護理核心工作制度、護理技術操作原則和無菌技術原則等。9.尊重患者感受，主動、積極回應患者需求。10.隨時記錄、客觀、準確。臨床護理基本原則護理服務全過程及評價標準解10臨床護理服務全過程的學習和踐行是重中之重全過程中14部分的解析將圍繞《臨床護理技術規范》（基礎篇），以期規范護士的專業行為,讓患者得到安全、優質的護理。《臨床護理基本原則》第4條貫穿入院至出院全過程。責任護士以11項評估內容及其結果作為構建臨床護理服務的基礎，同時也是臨床護理思維鏈的起始，引導護士幫助患者，解決問題，促進健康。11項評估內容貫穿護士的日常工作，是護士觀察病情的主要內容，也是護士掌握病情、提煉病情（陽性結果）、報告病情的主線。“簡單的事情重復做”，直至成為護士思維習慣和工作習慣。正確理解及踐行護理服務全過程及評價標準解11獲知病情的內容（11項）生命體征臟器功能：循環、呼吸、神經、感覺功能內環境：電解質/酸堿/體液平衡進食營養狀態排泄皮膚黏膜精神認知心理狀態生活自理能力護理服務全過程及評價標準解12獲知病情的方法觀察TPRBPSpO2等測量量表評分體格檢查護理記錄醫療記錄，病程記錄，醫囑等交接班，（醫護）查房....護理服務全過程及評價標準解13報告病情的順序姓名床號性別年齡入院方式，主要診斷主訴及癥狀體征，體格檢查結果實驗室檢查，陽性數據量表評估結果主要治療護理經過風險，潛在并發癥，副作用其他：意見和建議護理服務全過程及評價標準解14評價標準解讀及護士工作重點主要內容02護理服務全過程及評價標準解15一、入院患者護理項目服務標準檢查方法評分標準一、做好入院患者的護理（6分）1、妥善安排病房與床單位，及時通知管床醫師初步診治；根據患者病情采取舒適體位；急診或急危重癥患者入院根據病情緩急輕重采取相應治療及護理措施。查看病歷、詢問病人不符合要求要求-1分2、做好入院評估，填寫首次“首次護理記錄單”，根據病情需要選擇專科護理單，提出護理重點3、完成對環境、設施的宣教，介紹責任護士及主管醫生護理服務全過程及評價標準解16一、入院患者護理

依據：《臨床護理技術規范》第二版P96第三章第一節“入院”，做好入院患者護理，包括入院前、中、后護理重點護理服務全過程及評價標準解17一、入院患者護理1.入院前：獲取患者信息，根據病情，合理安排獲取患者信息患者基本情況：年齡性別、疾病診斷、主訴、體征、特殊需求甄別不同病情、病種和專科的需求妥善安排病房與床單位：原則安全、便捷、舒適

病重---監護室、搶救室和靠近護士站病房；設施、藥品

特殊需求---老年、消瘦、肢體活動功能障礙—氣墊床

脊柱手術和損傷---硬板床

特殊病人---傳染病隔離病房根據病情和生活自理需要準備設施及物品。進餐、行走、睡眠等護理服務全過程及評價標準解18

2.入院時：核對患者身份，做好病情和相關資料交接核對患者身份：建立手腕帶，核對手腕帶信息，姓名床號住院號病情交接：依據《臨床護理基本原則》4交接（報告）病情通過11項初步評估項目，明確初步診斷、癥狀體征、實驗室檢查數據的異常結果，治療處理過程、疾病高風險、護理高風險等相關資料交接：

患者病歷資料及貴重物品，送至病床一、入院患者護理護理服務全過程及評價標準解193.

入院后：及時準確處置測量生命體征，危重病人優先緊急處理通知管床醫師診治，準確執行診療做好病情觀察評估與告知。

做好首次護理評估。圍繞《臨床護理基本原則》4的內容。護理高危風險的評估及預防（壓瘡、跌倒、DVT等）完成入院告知：基本情況及入院指導幫助其盡快熟悉環境根據評估，初步制定護理計劃及護囑準確記錄及交接班一、入院患者護理護理服務全過程及評價標準解20

二、協助醫生體格檢查項目服務標準檢查方法評分標準二、協助醫生體格檢查（7分）4、及時安排各種實驗檢查、輔助檢查、采集標本、聯系預約特殊檢查，并跟進結果；患者出現危急值及時處理查看醫囑執行、預約及檢查時間、結果等不符合要求一項扣1分5、患者清楚檢查的內容、目的、注意事項6、按需要協助醫生對病人進行體格檢查護理服務全過程及評價標準解21依據《臨床護理技術規范》第二版P108第四章“醫學檢查和標本采集”，協助醫生檢查二、協助醫生體格檢查護理服務全過程及評價標準解221.協助醫生落實醫學檢查：依據《住院患者醫學檢查一般原則》P108，第一節落實醫學檢查項目包含功能檢查、影像學檢查及醫學檢驗學檢查確保患者準確、及時、安全完成各項醫學檢查。

檢查前：評估病情；做好正確的檢查前準備；做好預約；告知目的和需要的合作

檢查時：為患者提供保暖、私密性好、安全的環境；協助正確的體位；告知風險及防護

檢查后：及時追蹤檢查結果；異常和危急值報告；處理及記錄

二、協助醫生體格檢查護理服務全過程及評價標準解2.協助醫生落實標本采集：依據《標本采集原則》及第四章P108-141進行采集包含血液、糞便、尿、呼吸道培養（痰、鼻咽）標本的采集確保患者準確、及時、安全完成各項標本采集采集前準備：患者-禁食、空腹準備；準備正確合適的標本容器。采集時做好雙人核對。核對醫囑、標本容器及標識識別患者身份：核對手腕帶信息，姓名床號住院號協助患者取安全、合適、舒適臥位正確選擇標本采集的最佳時機。大部分晨起；維生物檢查最好在抗生素使用前。正確留取標本

二、協助醫生體格檢查護理服務全過程及評價標準解2424242.協助醫生落實標本采集：安全、及時運送標本

三大原則：唯一識別原則--可掃描自動識別的條形碼“腕帶”生物安全原則--可以反復消毒的專用容器運送標本及時送檢原則--采集后標上時間及時送檢。確保標本采集后能立即送檢，最好１ｈ內送檢，最長不超過２ｈ檢查后及時跟進各項檢查結果。接到異常結果回報時，按照臨床危急值報告制度及處理流程處理，與醫生反饋和溝通。3.與醫生反饋和溝通。發現患者檢查和檢驗存在的高危風險，有懷疑的、不確定的項目隨時與醫生溝通反饋

二、協助醫生體格檢查護理服務全過程及評價標準解25

三、嚴格觀察病情，動態監護患者項目服務標準檢查方法評分標準三、嚴格觀察病情，動態監護患者（9分）7、護理計劃或護理重點有針對性，能根據專病特點及個性化需求查看護理記錄、詢問責任護士無重點扣3分8、了解患者的診療方案，及時準確落實治療護理措施不了解扣2分，部分了解扣1分9、連續、全面、及時、動態實施觀察、治療及護理，客觀記錄治療護理過程；出現病情變化，準確評估好轉或加重，采取相應措施，并做好交接班。查看護理記錄缺一項或錯項一項，扣1分護理服務全過程及評價標準解26依據：《臨床護理技術規范》第二版第二章護理評估P3-94嚴密觀察病情。包括病情觀察圍繞11項評估，掌握觀察病情時機及方法，病情觀察和監護要及時、量化和動態，責任護士管理一組病人時，要熟悉病情和觀察重點，通過跟醫生查房，了解診療計劃變化，及時調整觀察重點三、嚴格觀察病情，動態監護患者護理服務全過程及評價標準解271.通過跟醫生查房，及時了解病情及診療計劃動態變化，及時發現和調整觀察重點，護理計劃及護理重點有針對性醫護共管一組病人，盡量避免護士所管的病人有幾個醫生在管查房前評估所管病人，確定重點病人：危重、新收、特殊的病人通過關注病人以下情況的變化，調整觀察重點最新的診療計劃，更新、完善護理計劃異常檢查/檢驗結果病情發展與醫生溝通護理問題、潛在風險適時向醫生溝通患者日常狀況，作醫患間的溝通橋梁。三、嚴格觀察病情，動態監護患者護理服務全過程及評價標準解282.病情的觀察圍繞11項評估重點。生命體征及其循環、呼吸、神經、感覺功能，電解質/酸堿/體液平衡，進食、排泄、營養狀態，皮膚黏膜，患者精神、認知、心理狀態和生活自理能力等（順序）。3.掌握觀察病情的時機及方法時機：利用一切與病人接觸時間交接班、巡視病人、跟醫生查房、執行治療、輸液、接補液、發藥、健康教育、通知檢查、喂食、生活護理等三、嚴格觀察病情，動態監護患者護理服務全過程及評價標準解293.掌握觀察病情的時機及方法病情觀察的方法：責任護士通過詢問、聽、看、聞、觸摸、測量等手段，結合評估工具獲知病人異常情況及護理問題；包括

√癥狀和監護設備的觀察；

√TPRBPSpO2等測量；

√傾聽患者的主訴；聽診、體格檢查；

√量表評估；

√查閱病歷資料（體溫單、醫療、護理記錄、病程記錄）、查閱檢驗結果和醫技檢查結果；

√交接班；

√（醫護）查房三、嚴格觀察病情，動態監護患者護理服務全過程及評價標準解304.對患者的病情觀察和監護要做到及時、量化和動態。及時—在越短的時間內觀察出存在問題，患者的安全越有保障，滿意度越高；多個病人時判斷輕重緩急，優先處理。量化--如體溫36.3°、呼吸16次/分，不要描述為發熱、呼吸平順等；難以量化---用評估量表，如疼痛評分3分等。動態—注重發展趨勢，如出血量、尿量、活動能力、瞳孔變化等。5.責任人護士管理一組病人時，要熟悉每個病人病情和觀察重點。本組病人有哪些病種；特殊病人：病重、新入院、高齡的病人手術病人；高危風險病人，如跌倒；特殊治療病人保留特殊管道的病人三、嚴格觀察病情，動態監護患者護理服務全過程及評價標準解31四、提出護理問題，關注風險并發癥和副作用項目服務標準檢查方法評分標準四、提出護理問題，關注風險并發癥和副作用（6分）10、責任護士能通過觀察及專科護理評估，發現護理問題，采取相應的護理措施，動態使用專科護理評估表。詢問責任護士，查看醫囑、護理記錄、ADL評分等資料護理問題不明確扣3分缺一項扣1分11、責任護士了解病程進展和病情變化趨勢，了解治療效果，關注治療風險和副作用。對于常見的或可預見的并發癥和副作用要提前告知患者，落實預防措施。護理服務全過程及評價標準解32依據：《臨床護理技術規范》第二版第二章護理評估P3-94，在評估基礎上提出診斷。

責任護士在管病人過程中，要通過專業的觀察和評估，追問自己所管的病人存在哪些護理問題？由什么原因造成？我要觀察什么？四、提出護理問題，關注風險并發癥和副作用護理服務全過程及評價標準解331.通過專業觀察和評估，提出護理問題第一步：明確患者的健康問題：責任護士通過觀察和評估病人的生命體征、各系統臟器功能、內環境、進食/營養、排泄、皮膚黏膜、精神、認知、心理狀態及生活自理能力共11項內容第二步：分析造成健康問題的原因：從癥狀、體征、體格檢查、實驗室檢查、評估結果、陽性數據等四、提出護理問題，關注風險并發癥和副作用護理服務全過程及評價標準解342.由醫、護、患三方共同處理/應對患者的健康問題，提出措施。措施是解決護理問題的核心，分“五步”正確執行診療。在護理觀察的基礎上正確執行醫囑專業的護理照顧和幫助在并發癥和護理問題的觀察和防范康復的訓練與病人家屬的配合患者自我護理的逐漸介入四、提出護理問題，關注風險并發癥和副作用護理服務全過程及評價標準解353.在診療中帶著護理診斷和問題關注治療風險和副作用,減輕治療過程給患者帶來的不良影響關注治療風險和副作用，運用PDCA評估病情變化的趨勢，不斷修正護理診斷實施專業和科學的護理措施，協同診療，增強治療成效病情變化的趨勢包括：治療效果、副作用、誤差、心理和社會影響四、提出護理問題，關注風險并發癥和副作用護理服務全過程及評價標準解36五、準確執行診療計劃和醫囑，確保療效與安全項目服務標準檢查方法評分標準五、準確執行診療計劃和醫囑，確保療效與安全（8分）12、掌握和理解醫囑的目的，及時準確落實各項治療措施，藥物配制及應用正確。詢問責任護士，查看醫囑、護理記錄、ADL評分等資料不符合要求一項扣1分13、及時與醫師溝通，反映患者治療效果和需要，動態進行ADL評估，提出級別護理建議14、做好圍手術期護理，促進患者術后早期康復。查看、詢問病人15、正確運用支持患者內環境（電解質狀態、生命體征、營養狀態等）穩定的護理措施，解決患者生理和治療需要。護理服務全過程及評價標準解37依據：《臨床護理技術規范》第二版P143～427第五章支持生理功能的護理、第六章支持內環境穩定的護理、第七章給藥法、第八章引流管護理、第九章冷熱療法、第十章急救護理技術，準確執行診療計劃和醫囑。包括執行藥物治療/特殊治療技術前、時、后護理重點五、準確執行診療計劃和醫囑，確保療效與安全護理服務全過程及評價標準解381.執行藥物治療/特殊治療技術前審核醫囑；根據病情和藥物的作用了解患者的疾病診斷及病原體、感染情況掌握各類藥物的作用機理查閱抗菌素使用原則（抗菌素的級別、使用指征）、依據藥典、藥物說明書（用法、劑量、配伍禁忌、副作用、不良反應）等評估患者；了解應用特殊治療技術的目的評估患者的病情能否耐受治療，做好物品準備掌握特殊治療的適應癥、禁忌癥、并發癥五、準確執行診療計劃和醫囑，確保療效與安全護理服務全過程及評價標準解392.執行藥物治療/特殊治療技術時正確執行醫囑落實床邊雙人核對患者身份執行藥物治療時√配藥前詢問過敏史√正確配藥（配藥前、中、后“三查九對”-床號、姓名、病案號、藥名、時間、劑量、濃度、用法、藥物質量；雙人核對藥物名稱、劑量等）√落實床邊雙人核對藥物、二種方式患者身份識別（姓名+住院號；輸血治療時：核對患者血型、交叉配血結果）√靜脈給藥時：根據藥物性質選擇合適的給藥途徑，按時給藥。執行治療技術時√評估患者的病情；采取舒適的臥位√準確實施治療項目√落實手衛生五、準確執行診療計劃和醫囑，確保療效與安全護理服務全過程及評價標準解403.執行藥物治療/治療技術后執行藥物治療后觀察藥物的作用及患者的反應觀察有無輸血反應/過敏反應治療效果（癥狀有無緩解、生命體征、實驗室指標、影像學結果）患者有無不良反應（發生不良反應按照規定上報）觀察有無細菌耐藥性發生執行特殊治療技術后保持治療（如管道引流）等項目的準確落實動態觀察治療（如管道引流）等項目的效果預防不良事件（如管道移位、非計劃性拔管等）五、準確執行診療計劃和醫囑，確保療效與安全護理服務全過程及評價標準解41六、危重患者有護理計劃或護理重點項目服務標準檢查方法評分標準六、危重患者有護理計劃或護理重點。（10分）16、首次護理記錄中基礎護理、專科護理及病人安全護理重點，符合患者病情需要。查看護理記錄不符合要求一項扣1分17、在護理記錄單及專科護理單中能反映患者病情、特殊治療處置的觀察與效果，能反映患者動態情況。有上級護士護理查房記錄。18、有上級護士護理查房記錄，及時跟進上級護士提出的護理措施。查看病人，詢問護士，查看資料19、有護理計劃，跟進專科護理指引解決患者安全及專科護理工作。護理服務全過程及評價標準解421.管床責任護士明確患者的診斷和健康問題：通過觀察和評估病人的生命體征、各系統臟器功能、內環境、進食/營養、排泄、皮膚黏膜、精神、認知、心理狀態及生活自理能力共11項內容評估，明確護理診斷和問題，確立“護理重點”2.在診療護理的全過程要圍繞“護理重點”為病人提供服務和護理，護理重點體現在以下“六方面”六、危重患者有護理計劃或護理重點護理服務全過程及評價標準解432.病人“護理重點”體現在“六方面”首次護理記錄單--表達形式基礎護理、專科護理、病人安全護理護理記錄單—病情和專科項目的觀察、危急值觀察、特殊治療處置的觀察和效果、護囑--重要護理措施--有時間、劑量、用法ADL評估--生活護理專科護理單--解決病人安全（壓瘡、跌倒、高危藥物外滲、防脫管等；專科科治療方法、臨床路徑六、危重患者有護理計劃或護理重點護理服務全過程及評價標準解443.疑難危重和惡性腫瘤患者的護理計劃的表達在首次護理記錄單、護理記錄單、護囑、ADL評估、專科護理單基礎上涉及跨專科和疑難重癥時進行護理會診修訂護囑六、危重患者有護理計劃或護理重點護理服務全過程及評價標準解45七、上級護士審核護理計劃的適宜性

-評價和核準-項目服務標準檢查方法評分標準七、上級護士審核護理計劃的適宜性（4分）20、護長、組長或上級護士每班通過查房，跟進患者護理效果。對病重、病危、全麻術后及疑難雜癥患者進行護長-組長-責任護士三級護理查房。詢問病人、護士，查看病歷不符合要求一項扣1分21、組長或上級護士每天審核護理重點及護理效果。護理服務全過程及評價標準解461.組長/專科護士對護理計劃的動態評價評價時機---每班評價方式（1）組長/專科護士的查房（2）臨床跟進病人/詢問病人（3）隨機抽問責任護士七、上級護士審核護理計劃的適宜性

-評價和核準-護理服務全過程及評價標準解47評價內容（1）護理記錄單---專科觀察重點根據病情動態、修改護囑—會診（2）危重病人---疑難危重和惡性腫瘤患者—護理會診—修訂護囑（3）病人護理效果評價反饋（1）新增護囑或停止護囑項目（2）增加觀察項目（3）專科單的啟用—如病人出現疼痛，啟用疼痛評估單；出現壓瘡，啟用壓瘡護理單等七、上級護士審核護理計劃的適宜性

-評價和核準-護理服務全過程及評價標準解48八、深化專科內涵，改善患者結局項目服務標準檢查方法評分標準八、深化專科護理內涵，改善患者結局（9分）22、落實專科專病護理常規，病人護理結局良好；詢問責任護士不了解一項扣1分23、按工作指引正確使用專科特殊藥物，效果良好，無不良反應及并發癥24、合理使用專科儀器、工具。查看醫囑執行不規范使用一項扣3分25、動態觀察療效，未發生護理并發癥。查看病人發生并發癥扣3分護理服務全過程及評價標準解491.落實專科專病護理常規，病人護理結局良好2.按工作指引正確使用專科特殊藥物，效果良好，無不良反應及并發癥八、深化專科內涵，改善患者結局護理服務全過程及評價標準解502.1責任護士要了解特殊藥物的分類了解特殊藥物高危藥物-高/低滲、毒麻藥物、精神類、放射性、細胞毒性藥等血液/生物制品-血細胞、血漿、血小板、丙球、白蛋白、凝血因子等抗生素腫瘤藥物抗凝/溶栓藥物貴重藥物激素靜脈營養八、深化專科內涵，改善患者結局護理服務全過程及評價標準解512.2特殊藥物使用中影響患者結局的相關因素

時機--什么時候使用，療效最好--如溶栓藥，盡可能2小時內用上

方法--選擇合適的入藥途徑，保證療效--如胰島素采用皮下注射

時間--應用多長時間，達到最佳療效--如甘露醇30分鐘內輸注完畢

保存--采用怎樣保存方法，保證療效---如硝普鈉采用避光保存注射，避免光化降解、減低藥效、增加毒性藥物療效觀察，并發癥預防（1）觀察時機-如胰島素注射后30分鐘內觀察，嗎啡注射后立即或數分鐘內觀察（2）觀察手段-通過肉眼、詢問、借助儀器/檢查/檢驗-如肺部借助X線（3）觀察重點-如麻醉/精神藥-觀察意識、呼吸、行為等八、深化專科內涵，改善患者結局護理服務全過程及評價標準解52

3.正確執行特殊治療。了解特殊治療的項目、方法、目的、注意事項、護理措施等介入治療溶栓治療化學治療腸外營養治療康復理療呼吸治療

……等等4.動態觀察療效，預防并發癥八、深化專科內涵，改善患者結局護理服務全過程及評價標準解53九、立足病情和自理能力的生活護理項目服務標準檢查方法評分標準九、根據病情和自理能力，安排患者生活護理（6分）26、根據ADL評估結果，為患者提供個體化生活護理。查看病人、查看護理評估不符合要求一項扣1分27、增進患者舒適；鼓勵術后患者早期活動、早期恢復生理功能和自理能力。28、安排患者飲食、個人衛生、臥位和身體活動、排泄等護理。護理服務全過程及評價標準解54依據：《臨床護理技術規范》第二版，第二章第十一節P81“自理能力與日常生活活動能力評估”，做好住院患者生活護理。包括評估工具的運用，自理能力與日常生活活動能力評估，根據專業的評估為患者提供個體化生活護理。九、立足病情和自理能力的生活護理護理服務全過程及評價標準解551.評估工具專業的觀察判斷能力生活活動能力評定量表(ADL)《臨床護理技術規范》第二版P82九、立足病情和自理能力的生活護理護理服務全過程及評價標準解562.自理能力與日常生活活動能力評估：基本生活活動能力(BADL)評估自理活動:進食、穿衣、如廁、沐浴、衛生、口腔衛生功能性移動：床上活動、轉移、行走、上下樓梯輔助生活活動能力(IADL)評估復雜或工具性日常生活活動家庭、工作、社區中的一切活動評估重點評估時機：在患者不同狀態下評估自理能力（起居—床上活動、穿衣、如廁、洗漱、修飾；進餐—進食能力；活動—行走、轉移病情、康復進展、社會支持病人的自我照護能力患者的自理能動性患者學習、接受能力九、立足病情和自理能力的生活護理護理服務全過程及評價標準解573.運用生活活動能力（BADL）量表進行自理能力評估目的：患者需要幫助部分，責任護士明確患者需求內容：十個方面

大便、

小便、

如廁、

修飾、

進食、

轉移、

活動、

穿衣、上下樓梯、洗澡評分結果：

滿分100分：完全自理﹥60分：基本自理40-60分需要幫助

20-40分：需要很大幫助

﹤20分：完全依賴；九、立足病情和自理能力的生活護理護理服務全過程及評價標準解584.根據專業的評估為患者提供個體化生活護理依據：《臨床護理技術規范》第二版第五章第一節P143“限制/活動的護理”、第三節P182“飲食營養護理”、第五節P212“個人衛生/清潔/自理”，做好住院患者生活護理責任人：責任護士原則：因人、因病、因時而異制定幫助和自理活動計劃—哪些需要給予幫助，幫助多少，如何幫助安排落實幫助計劃：責任護士自己做？學生？護工？家屬？怎么做？評價患者需求是否滿足：別人做---指導、監督和管理：是否掌握要領？護理結局根據患者的治療、康復進展調整生活護理方案反饋：醫生、護士交班九、立足病情和自理能力的生活護理護理服務全過程及評價標準解59十、關注安全、療效和心理的全程健康指導項目服務標準檢查方法評分標準十、提供教育指導，關注患者安全、療效和心理（10分）29、根據專科特點及患者病情向患者提供飲食宣教詢問病人、查看護理記錄不符合要求一項扣1分30、提供安全教育，指導患者及其家屬防墜床、防跌倒、防自殺、防走失、防脫管等；31、轉運時能根據患者的病情選擇合適的運送方式；危重患者轉運時儀器配備恰當，及時處理突發情況。32、進行特殊檢查或治療前后指導患者進行正確的檢查/治療前準備及注意事項，詳細講解檢查/治療后注意事項。33、重大治療或手術前教育指導患者備皮、抽血化驗、禁食禁水時間、麻醉訪視等；重大檢查、治療或手術后指導患者如何應對身體反應；護理服務全過程及評價標準解60入院時

指導方向位置、飲食安排、開飯時間、探視規則和應急呼叫等重大檢查、治療、手術前及后

指導需要做的準備，如禁食禁飲的時間、抽血化驗、備皮、體位、麻醉方式、患者可能發生的癥狀、體現及應對的方法出院前

指導患者家庭治療、定時隨訪、功能鍛煉等事項。出院后

定期電話隨訪、提供電話咨詢住院前

門急診時及時解答患者的疑問，如病因、治病方法、治療的過程、治療的好處和風險等十、關注安全、療效和心理的全程健康指導關鍵時點1.抓住開展健康教育的開展關鍵時點護理服務全過程及評價標準解610506070809出院指導：預防疾病的再發措施、按時服藥，定期復診，不適隨診。特殊指導：重大檢查、特殊治療、手術的前后進行相應的教育指導。用藥指導：所用藥物的作用、用藥途徑、注意事項，可能出現的副作用，指導遵醫囑按時用藥。飲食指導：了解病人的飲食習慣，根據病情進行指導作息指導：包括活動與疾病的關系、活動的量、頻率、時間、范圍等01020304入院教育:包括主管醫護人員、環境、生活制度、探視制度、衛生制度、住院規則等疾病介紹:包括疾病的病因、誘發因素、主要表現、預后等心理指導：了解、評估病人的心理狀況、心理需求行為指導：了解病人的行為習慣，指導病人掌握一定的自我護理或促進健康的行為方法。十、關注安全、療效和心理的全程健康指導2.落實護理健康教育的基本內容護理服務全過程及評價標準解623.運用多種形式進行行之有效的健康指導有目標、有計劃、有檢查、有反饋抓住病人的注意力最關心、最擔心、最需要解決的問題

充分利用時間所有接觸病人的機會

強化教育反復指導十、關注安全、療效和心理的全程健康指導護理服務全過程及評價標準解63評估：發現確定健康教育問題計劃：制訂健康教育相關措施，與病人共同制定預期目標實施：落實健康教育相關措施評價：三個層次進行效果評價識記：患者知道要做什么理解：患者知道為什么這樣做，該怎樣做運用：患者能夠按要求去做4.評估是健康教育的基礎，要運用護理程序實施健康教育十、關注安全、療效和心理的全程健康指導護理服務全過程及評價標準解64十一、督導患者康復訓練項目服務標準檢查方法評分標準十一、督導患者康復訓練（7分）34、根據患者病情和治療特點，制定康復訓練計劃。詢問責任護士、查看病人無計劃扣2分35、功能鍛煉前評估患者身體狀況，按照鍛煉次數、活動范圍、活動方式、活動順序和活動程度實施。無訓練扣3分無功能鍛煉扣2分36、提供早期、個性化、量化、連續、動態的康復訓練。護理服務全過程及評價標準解65依據：《臨床護理技術規范》第二版第五章第一節四P152"活動運動管理"，做好早期康復訓練，包括專業的評估、溝通解釋、制定計劃及康復活動\明確功能鍛煉的方法、劑量十一、督導患者康復訓練護理服務全過程及評價標準解661.專業的評估是早期康復訓練的基礎。責任護士在11項內容的觀察和評估基礎上，重點關注病人的生命體征睡眠疼痛及用藥進食/營養患者本體感覺和肌力患者自理和日常生活活動能力十一、督導患者康復訓練護理服務全過程及評價標準解672.溝通解釋：與患者及家屬進行有效的溝通，說明康復訓練的目的，取得患者及家屬配合。3.制定計劃：依據評估和專科疾病特點制定具體的康復訓練計劃。康復訓練的原則：趁早、量化、個體化4.患者的康復活動包括床上活動關節活動度的訓練肌力訓練步行訓練十一、督導患者康復訓練護理服務全過程及評價標準解68非術科的患者如腦卒中肢體康復過程分為臥床期、坐位期、離床期、步行期和恢復期的訓練術科的患者如腹部離床活動康復過程分為臥床期、坐位期、離床期、步行期的訓練劑量量化原則：次數、范圍、方式、順序、程度5.明確功能鍛煉的方法、劑量十一、督導患者康復訓練護理服務全過程及評價標準解69十二、以患者感受為主導改善服務項目服務標準檢查方法評分標準十二、以患者感受為主導改善服務（4分）37、最大限度減少患者身體裸露。查看護士行為不符合要求一項扣1分38、與患者充分溝通，溝通時保持目光交流；不在公共場所或與無關人員談論患者病情；39、關心、體貼，為行動不便患者主動提供幫助或方便；及時解答患者疑問。40、進病房前要敲門，操作前取得患者同意；營造溫馨安靜的環境。護理服務全過程及評價標準解701.落實管床責任制，床邊工作制，踐行患者至上責任護士了解自己所分管病人的感受和需求。尤其對患者所關注的止痛、疾病恢復時間、費用等隨時掌握溝通；甄別有特殊需求的患者。在管病人全過程將自己所制定的護理措施與患者溝通，達成共識十二、以患者感受為主導改善服務護理服務全過程及評價標準解712.與患者建立良好信任關系初次見面留下美好印象：對特殊人群注意應用尊稱，盡量用患者喜歡的稱呼。熱情主動了解患者\家屬對醫院的信任度；溝通中多選用商量傾聽口吻、從對方反饋內容中能聽出言外之音進行治療與護理時：從患者居住地、職業、個性特點、家庭成員、社會關系、經濟等方面了解情況，尋找患者感興趣的話題，評估患者的健康行為十二、以患者感受為主導改善服務護理服務全過程及評價標準解723.解決所管病人當前最影響病人感受的因素和問題4.關注為患者所提供的設施齊備完好、便捷、能否滿足患者需求。

工作中保護病人隱私，協助解決急需的生活需求5.讓病人了解獲取幫助的方法。

介紹疾病治療過程及預后，使病人心中有數6.繼續與病人建立友好關系。取得病人認同將健康教育、功能鍛煉內容滲透到與病人溝通中7.貼心服務，為患者解憂愁。

跟醫療查房，落實反饋病人最關心問題。十二、以患者感受為主導改善服務護理服務全過程及評價標準解73十三、落實醫院感染預防與控制措施項目服務標準檢查方法評分標準十三、落實醫院感染預防與控制措施（8分）41、執行標準預防技術，落實消毒隔離措施，準確實施無菌技術。執行《消毒隔離評價標準》查看治療室、病房、治療車、護士操作不符合要求一項扣1分護理服務全過程及評價標準解74依據：《臨床護理技術規范》第二版P462-499，第十二章“醫院感染防控技術”第一節至第六節做好醫院感染預防與控制措施的落實。包括手衛生、無菌技術、標準預防技術、隔離技術、消毒滅菌技術、醫療廢物分類、放置與處理等。十三、落實醫院感染預防與控制措施護理服務全過程及評價標準解751.落實手衛生含洗手、衛生手消毒、外科手消毒總原則：“五個”關鍵環節，“二前三后”、“七步”洗手法，“內外夾弓大立腕”，洗手時間15S衛生手消毒。手消毒劑:先洗手，再用手消毒劑明顯血液、體液分泌物污染;手部證實或懷疑形成孢子微生物污染時;應先洗手檢測結果：細菌菌落總數≤10cfu/cm2

外科手消毒：不同患者手術之間、手套破損或手被污染時先洗手后消毒用肥皂（皂液）和流動水洗手外科手消毒效果：細菌菌落總數≤5cfu/cm2

十三、落實醫院感染預防與控制措施護理服務全過程及評價標準解762.落實無菌技術。含無菌手套使用術、無菌盤布置術、無菌持物鉗使用術總原則：戴無菌手套時雙手始終保持在腰以上使用期限：無菌盤有效期限不超過4h、開啟的無菌包有效期為24h、無菌持物鉗保持無菌：干式保存不超過4h十三、落實醫院感染預防與控制措施護理服務全過程及評價標準解773.落實標準預防技術認定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物等均可能帶有感染源含醫務人員防護、患者防護、標準預防術標準預防術包括手衛生、選用手套、口罩、隔離衣/防護服、護目鏡或防護面罩、鞋套等總原則：可能接觸患者體液、血液的診療護理操作時必須戴手套可能發生血液、體液飛濺時，戴防滲透口罩、防護眼鏡或面罩，穿隔離衣等針頭不能重新套上針頭套，直接放入銳器盒感染性疾病或疑似感染性疾病患者按指定路線進入病區呼吸道感染性疾病患者病情允許時在傳染期戴口罩十三、落實醫院感染預防與控制措施護理服務全過程及評價標準解783.落實標準預防技術口罩使用：完全覆蓋口、鼻、下巴，密合試驗，持續應用6-8h手套使用：采血、輸液等可能發生針刺傷時戴清潔乳膠手套清倒引流液、更換被血液體液污染的床單等時戴一次性薄膜手套4.落實隔離技術包括接觸、空氣、飛沫、血液等傳播隔離總原則：根據隔離種類分室安置患者，同種病原患者可同住一室限制患者活動范圍接觸傳播：手衛生；可能污染工作服時穿隔離衣，如MDRO、腸道感染等空氣傳播：進入確診或可疑患者房間，戴醫用防護口罩，如肺結核、水痘等飛沫傳播：與患者近距離（1m以內）接觸，戴帽子、醫用防護口罩，如流感、病毒性腮腺炎等血液傳播：接觸患者血液體液戴手套，防止針刺傷，如乙肝、丙肝、梅毒、HIV等十三、落實醫院感染預防與控制措施護理