關于腸內營養專家共識重型顱腦創傷、腦腫瘤、腦血管病或顱腦手術可能導致患者昏迷。昏迷患者常出現吞咽困難、神經源性胃腸功能障礙、基礎代謝紊亂等嚴重并發癥。昏迷患者由于外源性能量(食物)攝入量明顯減少，應激反應導致機體能量消耗增加伴分解代謝增加，血糖大量消耗導致肝糖原和肌糖原加速分解，傷后體內的葡萄糖來源主要由體內蛋白質和脂肪分解后的糖異生過程供給。如果不及時補充足夠能量，會導致患者嚴重營養不足、免疫功能降低、傷口愈合不良等，并影響中樞神經系統的修復和功能代償，可直接導致患者病死率增加。第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天近年來，營養支持尤其是腸內營養支持在神經外科危重昏迷患者中的應用越來越受到重視，腸內營養制劑的種類較多。如何規范化使用這些制劑成為亟待解決的臨床問題。第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天1.營養支持途徑的選擇背景與證據：長期使用腸外營養(parenteralnutri—tion．PN)可出現腸源性饑餓綜合征，表現為腸蠕動減慢，腸黏膜細胞減少，黏膜萎縮，腸腔內分泌型IgA明顯減少，易導致多種并發癥，包括水、電解質、酸堿平衡異常，營養素攝入過多或不足，靜脈炎等。第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天腸內營養(enteralnutrition，EN)與腸外營養比較，至少有三方面的優點：(1)腸內營養營養全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高。(2)腸內營養具有刺激腸道蠕動、刺激胃腸激素分泌、改善腸道血液灌注、保護胃腸黏膜屏障、減少致病菌定殖和細菌移位、減少腸源性感染發生等優勢。(3)腸內營養在降低住院費用方面較腸外營養更具優勢舊。第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天專家推薦：不能經口正常攝食的神經外科危重昏迷患者，一旦胃腸道功能允許，應該優先考慮給予腸內營養治療。當任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足時，可以考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養。第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2.腸內營養開始時機背景與證據：多個隨機對照試驗及系統評價證實，傷后24～72h開始進行早期營養支持有助于改善創傷性腦損傷危重患者的預后第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天由于神經外科危重昏迷患者可能出現胃腸功能障礙，常有嘔吐和胃排空延遲等現象，此時完全給予大分子聚合物腸內營養配方可能導致部分患者胃潴留、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等并發癥的發生率增加。而早期使用預消化腸內營養配方制劑可明顯減輕患者的胃腸道負擔，且能保證完整而足量的營養支持，還能有效促進胃腸道功能的恢復，減少并發癥的發生。當患者的胃腸道功能逐漸恢復，逐步給予包含全面均衡的各種營養素的整蛋白配方更符合神經外科危重昏迷患者的胃腸道病理生理特點。第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天專家推薦：早期腸內營養有助于改善危重病患者的臨床預后。在生命體征穩定的情況下，神經外科昏迷患者盡可能在傷后1周內獲得充足的熱卡，其腸內營養支持可在24～72h開始。可先予預消化的短肽配方，待患者病情好轉且胃腸道功能恢復后，逐漸過渡到含多種膳食纖維的整蛋白配方。第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天3.腸內營養輸注管道選擇背景與證據：最常用的管飼途徑是鼻飼管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。主要用于短期患者(<4周)。優點是并發癥少，價格低廉，操作方便。經鼻胃管(nasogastrictube，NGT)管飼簡便易行，符合生理狀態，不需常規X線片確認，其缺點是有反流和誤吸的危險。第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天鼻十二指腸管或鼻空腸管主要適用于胃或十二指腸連續性不完整或胃腸動力障礙的患者。此法可避免營養液的反流或誤吸。采用螺旋形鼻腸管將有助于管道通過幽門，放置到小腸中。經皮胃鏡下胃造口術(percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG)無須全身麻醉，創傷小，術后可立即灌食，避免了鼻腔刺激，可置管數月至數年，滿足長期喂養的需求。第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天專家推薦：短期(<4周)腸內營養患者首選鼻胃管喂養，不耐受經鼻胃管喂養或有反流和誤吸高風險患者選擇經鼻腸管喂養。長期腸內營養患者在有條件的情況下，選擇經皮胃鏡下胃造口術喂養。第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天4.熱能需要量評估

背景與證據：急性重癥腦損傷患者急性應激期代謝變化劇烈，能量供給或基本底物比例不適當可能加重代謝紊亂和臟器功能障礙，并導致預后不良。第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天臨床采用間接熱卡儀來測定患者的靜息代謝消耗(restingmetabolicexpenditure，RME)，其原理是通過測量患者靜息狀態下消耗的氧氣量，根據已知的每升氧耗對應的熱卡消耗量推算出患者靜息狀態下的能量消耗總量。但由于該方法操作繁雜，很少在臨床上作為常規應用。目前臨床可以根據Harris—Benedict公式算出RME，再乘以其百分率(非癱瘓患者為140％；癱瘓患者為100％)簡便地算出其熱能需要量(所提供的能量配方中至少有15％以蛋白質的形式補充)第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天神經外科危重昏迷患者初期營養支持的熱量供應以25～30kcal·kg·d(1kcal=4．186kJ)為宜。對于病程較長、合并感染和創傷的危重病患者，在應激與代謝狀態穩定后能量補充需要適當的增加，目標喂養可達30—35kcal·kg·d。第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天專家推薦：神經外科危重昏迷患者非癱瘓者必須接受大約為30kcal·kg·d(大約為測量的RME的140％)的總熱量，癱瘓者必須接受大約為25kcal·kg·d(大約RME的100％)的總熱量。所提供的能量配方中至少有15％以蛋白質的形式補充。第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天5.腸內營養配方選擇背景與證據：腸內營養配方選擇取決于對營養配方成分的了解，以及對營養支持目標的確認。整蛋白標準型配方適合健康人群營養素需求，疾病適用型配方適合特殊疾病營養需求。第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天神經外科昏迷合并糖尿病患者或并發應激性血糖增高時適用糖尿病適用型配方，其具有低糖比例、高脂肪比例、高單不飽和脂肪酸含量、加入膳食纖維等特點。高蛋白營養配方能夠改善氮平衡，減輕低蛋白血癥程度。在營養配方中加入可溶性膳食纖維能增加短鏈脂肪酸產生，刺激益生菌生長，有助于維持結腸黏膜結構和功能完整，并減少腹瀉；加入不可溶性膳食纖維能增加糞便體積和水分，促進腸道運動。第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天專家推薦：胃腸道功能正常患者首選整蛋白標準配方，有條件時選用含有膳食纖維的整蛋白標準配方。消化或吸收功能障礙患者選用短肽型配方。便秘患者選用含不溶性膳食纖維配方。限制液體入量患者選用高能量配方。糖尿病或血糖增高患者選用糖尿病適用型配方。低蛋白血癥患者選用高蛋白配方第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天6.腸內營養操作注意事項背景與證據：危重癥患者管飼喂養的前瞻性研究表明，床頭抬高>30度患者誤吸率(24．3％)低于床頭抬高<30度患者(34．7％)。所以腸內營養患者床頭抬高至少30度，最好達到45度。長期臥床并進行管飼喂養患者的前瞻性交叉研究表明，泵注組比重力滴注組安全性提高，腹瀉、嘔吐、反流和吸入性肺炎的發生率下降。每4小時用30ml水沖洗管道，每次中斷喂養前后用30ml水沖洗管道，以避免管道堵塞。第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天專家推薦：床頭持續抬高≥30度。容量應該從少到多，速度應該從慢到快。在條件允許的情況下，可用營養輸注泵控制輸注速度。每4小時用30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用30ml溫水沖洗管道。第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天7.腸內營養常見并發癥防治背景與證據：腸內營養過程中的胃腸道并發癥可能由疾病本身引起，也可能因營養支持不耐受、感染及藥物等原因造成。常規處理包括減慢輸注速度、減少輸注總量、更換營養配方、積極尋找原因以及對癥處理。腹瀉是腸內營養支持過程中最常見的并發癥。神經外科昏迷伴有胃腸動力不全患者腸內營養時誤吸和吸入性肺炎的風險很高，須根據專科情況確定處理方法。第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天專家推薦：嘔吐和腹脹應該減慢輸注速度和(或)減少輸注總量，同時尋找原因和對癥處理，仍不緩解時改為腸外營養。腹瀉(稀便>3次／d或稀便量>200g／d)應該減慢輸注速度和(或)減少輸注總量，予以等滲營養配方。便秘(0次／3d)應該加強補充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營養配方，必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施。第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血應該臨時加用質子泵抑制劑。當血性胃內容物<100ml時，繼續全量全速或全量減速(20—50ml／h)喂養，每天檢測胃液隱血試驗1次，直至2次正常；血性胃內容物>100ml時，暫停喂養，必要時改為腸外營養。胃腸動力不全患者胃潴留>200ml時應用胃動力藥物，考慮暫停腸內營養，并對