關于血液透析中肝素應用應用肝素抗凝的必要性

血液透析過程中，由于體外循環的建立、血液與透析器材表面接觸，血液易發生凝集，阻塞透析管路和透析器；血流量下降，透析中輸血、補充脂肪乳劑以及各種原因引起的高凝狀態，都會引起血液透析管路及透析器部分或完全阻塞，降低透析效能，甚至使血液透析無法繼續進行。因此，合理充分的抗凝是保證血液透析得以順利進行的必要條件。第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天常用凝血時間實驗全血部分凝血活酶時間（WBPTT）活化凝血時間（ACT）試管化凝血時間（LWCT）第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血透中的肝素應用分類常規肝素抗凝無肝素透析低分子量肝素抗凝小劑量肝素抗凝第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天常規肝素抗凝應用的護理

（一）血液透析前的準備

1、使用前詳細詢問患者是否有出血傾向或出血現象（皮膚黏膜出血、牙齦出血、眼底出血、痰中帶血、女患者月經過多、痔瘡出血、透析結束后穿刺部位的凝血不良）。

第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2、認真查看患者的病史如有無外傷、手術、內出血、最近的血常規報告和前一次血液透析記錄單（了解患者最近的抗凝劑量、透析器有無凝血）

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3、如果患者最近有出血現象或手術、外傷史，立即通知醫生并遵醫囑使用其他抗凝方法或抗凝劑。第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4、肝素使用前必需兩人核對，防止因肝素過量引起出血或劑量不足引起凝血。第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

5、患者首次行血液透析時，應根據患者的體重和血紅蛋白指標給予肝素首次量和追加量。第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天（二）血液透析中的觀察護理1、血液透析過程中，應密切觀察患者的血壓、脈搏、心率，如患者的生命體征有改變、有新的出血傾向，立即停用肝素，并用魚精蛋白中和肝素（魚精蛋白：肝素=1：1），也可改為無肝素透析。第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2、嚴密觀察追加的肝素是否由肝素泵持續輸入，肝素管路的夾子是否處于開放狀態。…第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天3、觀察透析管路及透析器內血液的顏色，血液色澤變深變暗、透析器中出現（黑線）、透析管路的動靜脈濾網中呈現泡沫或小凝塊、透析器帽端有小凝塊，均提示肝素用量不足。第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4、嚴密觀察透析機上的動脈壓、靜脈壓和跨脈壓:如動脈壓高通常提示堵塞在血泵前。如靜脈壓、跨膜壓高則提示堵塞在血泵后。突然出現動脈壓、靜脈壓、跨膜壓下降，又非血流量不佳，提示嚴重凝血。第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

5、保持患者的血液流量為200~300ml/min，一旦患者的血流量不佳，應及時處理，防止管路凝血。

第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天6、血液透析結束前30~40min關閉肝素泵及肝素管路上的夾子，停止供給肝素。第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

（三）肝素抗凝后的宣教

1、告知患者避免碰撞、擦傷、摔傷等外傷。

2、若不慎外傷，可局部按壓止血；出現皮下血腫可冰袋外敷；如出血量大，應在進行上述處理后立刻就醫。

3、創傷后的檢查和治療應在透析結束后4~6h進行，肌肉注射后應局部按壓20~30min。

4、患者拔牙術應在透析結束后1d進行。

5、告訴患者避免進食過燙、過硬食物，保持大便通暢，不用力解大便，以防止消化道出血。

6、觀察穿刺處有無出血現象，內瘺穿刺處出血不止時可以局部壓迫止血。第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天低分子量肝素抗凝法的護理低分子量肝素的優點抗凝作用強出血危險性小生物利用度高半衰期長使用方便常用低分子量肝素：克賽、速避林、尤尼舒第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天低分子量肝素抗凝法的護理

目前臨床上對使用低分子量肝素形成了一系列規范化的操作。

1、使用前作好三查七對，詢問患者有無過敏史、出血史。第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2、用肝素鹽水預沖管路和透析器（0.9%的生理鹽水500ml加肝素2500u預沖，并循環15~20min）。第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天3、遵守兩人核對制度，低分子肝素用量準確。

第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4、每30min監測動靜脈壓、跨膜壓、管路有無血凝塊、透析器有無發黑等，及時發現及時處理。第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天5、定期監測血小板計數、抗Xa活性，如血小板減少，應立即停藥。第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天6、對易出現糖尿病并發癥、高血壓并發癥的患者，抗凝劑首選低分子肝素。….第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天7、對原有出血可能的危重患者，在應用低分子量肝素時監測ACT（活化凝血時間），如有出血可能應立即停止透析并使用拮抗劑。第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

※8、宣教

正確按壓穿刺點血壓偏高者下機后應予以觀察和監測，待血壓平穩后才可回家如血壓持續較高應安排患者急診治療，嚴防并發癥發生囑患者如出現出血和任何不適應立即與醫生取得聯系并積極治療第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天小劑量肝素和無肝素抗凝技術的護理小劑量肝素的護理

1、應密切觀察患者的血壓、脈搏、心率，如患者的生命體征有改變、有新的出血傾向，立即停用肝素，并用魚精蛋白中和肝素，或改為無肝素透析。

2、每15~30min觀察血路管及動靜脈壓一次并做記錄。

3、保證患者的血液流量為200~250ml/min，一旦流量不佳應及時處理。第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4、管路和透析器原則上使用一次性的，可減少凝血機會。

5、用生理鹽水定時沖洗透析器及管路，可稀釋血液和觀察管路和透析器的凝血情況。

6、正確沖洗管路。

7、每次透析時間不宜過長，一般4h左右。第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天無肝素透析技術及護理（一）應用指征

1、活動性出血、有高危出血傾向者：腦出血、消化道出血、近期手術、大面積創傷、創傷性檢查。

2、應用肝素有禁忌癥者：肝素過敏、肝素引起血小板減少癥。第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天（二）透析前準備

1、保證充足的血流量

2、常規預沖透析器及管路，選擇一次性管路及透析器。

3、有專人觀察及護理。第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護理

1、按常規引血，但應完全棄去預沖液。

第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

2、上機后在患者可耐受的情況下盡可能設置高血流量，一般為250~300ml/min第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天3、用生理鹽水定時沖洗透析器及管路，沖洗時將動脈斷阻斷。一般每15~30min用生理鹽水100~200ml沖洗一次。第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4、根據沖洗水量調整脫水量，以維持血容量平衡。第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天5、無肝素不能完全避免體外凝血，因此一般透析時間≤4h。無肝素透析完全凝血的發生率約為5%。我中心對做無肝素透析患者須簽同意書。第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天6、透析過程中嚴密觀察動靜脈壓力，壓力上升提示有凝血的可能，可加強沖洗；如壓力持續上升應做好回血的準備，以防進一步凝血。

第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天7、觀察透析器顏色的變化，如顏色變黑，說明有凝血的可能；同時觀察動靜脈壺的張力，張力上升提示有凝血的可能第36頁,共39頁，2024年2月25日，星期天8、為便于觀察，動靜脈濾網的液面在