心電監護的心電圖知識1心電監護的心電圖知識1顯示器——直接觀察實時心電信號。（心率快慢、心律失常、心肌缺血）2顯示器——直接觀察實時心電信號。2精品資料3精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”44一、基礎知識二、臨床應用5一、基礎知識5傳導系統心臟電的傳導：SN→→結間束→→房室結→→希氏束→→束支（左右）→→浦肯野纖維－－－心電活動鏈接6傳導系統心臟電的傳導：－－－心電活動鏈接6除極過程depolarization－－－心電活動7除極過程－－－心電活動7復極過程depolarization二、原理－－－心電活動8復極過程depolarization二、原理－－－心電活動8二、原理－－－心電活動鏈接●心肌細胞一直處于節律性的靜息、除極、去極化、復極及靜息這一變化中，從而產生相應的電位變化。兩個狀態、兩個過程9二、原理－－－心電活動鏈接●心肌細胞一二、原理－－－心電向量(三個概念三個影響因素）定義一：心肌細胞除極／復極過程中產生的電力，具有方向、大小和極性，用帶箭頭線段表示，稱為心電向量(vector)

。心肌細胞產生電流心肌細胞產生電流10二、原理－－－心電向量(三個概念三個影響因素）定義一：心二、原理－－－心電向量心肌細胞排列各不相同11二、原理－－－心電向量心肌細胞排列各不相同11二、原理－－－心電向量各細胞的心電向量方向朝向四面八方，可通過物理學合力的原則。12二、原理－－－心電向量各細胞的心電向量方向朝向四二、原理－－－心電向量13二、原理－－－心電向量13定義二在每一瞬間的除極過程中均有大量的心肌細胞產生電活動，它們電量全力就形成該瞬間心電綜合向量。二、原理－－－心電向量14定義二二、原理－－－心電向量14定義二瞬間心電綜合向量。

每瞬間細胞數、向量方向、電位變化也不同。二、原理－－－心電向量15定義二二、原理－－－心電向量15二、原理－－－心電向量這一瞬間心電綜合向量。

16二、原理－－－心電向量16二、原理－－－心電向量這一瞬間心電綜合向量。

17二、原理－－－心電向量17二、原理－－－心電向量這一瞬間心電綜合向量。

18二、原理－－－心電向量18二、原理－－－心電向量這一瞬間心電綜合向量。

19二、原理－－－心電向量19二、原理－－－心電向量這一瞬間心電綜合向量。

20二、原理－－－心電向量20定義三：在一個心動周期中，除極按順序進行，所有每個瞬間心電向量形成了整個心臟的心電活動，形成了心電綜合向量。二、原理－－－心電向量21定義三：二、原理－－－心電向量21定義三：在一個心動周期中，把各個瞬間心電向量綜合起來，構成了心臟綜合心電向量。二、原理－－－心電向量22定義三：二、原理－－－心電向量22二、原理－－－心電向量鏈接flash23二、原理－－－心電向量鏈接flash23影響心臟電位強度的因素：（1）心肌細胞數（呈正比）（2）電極位置與心肌細胞之間的距離（呈反比）（3）電極方向與心肌除極方向所構成夾角夾角愈大，電位愈強）二、原理－－－心電向量24影響心臟電位強度的因素：二、原理－－－心電向量24二、原理－－－心電圖概念+-V+-心電圖機+-什么叫心電圖？25二、原理－－－心電圖概念+-V+-心電圖機+-什么叫心電圖？二、原理－－－心電圖概念心電圖機+-心臟激動→→產生電流→→人體組織→→體表→→心電圖機處理（電極放大描記）→→電位變化（曲線圖）→→心電圖26二、原理－－－心電圖概念心電圖機+-心臟激動→→產生心電圖概念心臟激動→→產生電流→→人體組織→→體表→→心電圖機處理（電極放大描記）→→電位變化（曲線圖）→→心電圖-27心電圖概念心臟激動→→產生電流→→人體組織→→體表→

將電極安放在體表任何兩點，用導線與心電圖機的正負兩極相連，就可構成一個閉合電路，稱之為導聯。三、導聯V+-V28將電極安放在體表任何兩點，用導線與心電圖機的正負兩極（1）右上（RA）（2）左上（LA）（3）左下（LL）監護電極安放29（1）右上（RA）監護電極安放29

心臟的電激動有序地傳播，引起一系列電位變化，形成心電圖上相應的波段，組成一個圖形。四、圖形－－命名30心臟的電激動有序地傳播，引起一系列電位變化，形成心電圖三波：P、QRS、T。三段：P—R、S—T、T—P三間期：P—R、Q—T、R—R（或P—P）

*:J點U波P-PR-R四、圖形－－命名31三波：P、QRS、T。P-PR-R四、圖形－－命名313232QRS綜合波命名根據其幅度大小定：Q或q、R或r、S或s。33QRS綜合波命名根據其幅度大小定：33快速閱讀法：規則心率300150100756050五、心率34快速閱讀法：規則心率300150100756050五、心率快速閱讀法：不規則心率心率=3秒鐘R數×20五、心率35快速閱讀法：不規則心率心率=3秒鐘R數×20五、心率35心律失常

Arrhythmias36心律失常

Arrhythmias363737一、幾點基礎知識二、常見心律失常38一、幾點基礎知識二、常見心律失常38一、幾點基礎知識１、心臟傳導系統２、心肌生理特點３、心律失常定義４、心律失常分類５、相關ECG波段39一、幾點基礎知識39傳導系統幻燈片71240傳導系統幻燈片71240心肌細胞具有：1、自律性2、興奮性3、傳導性4、收縮性

可見前三者與心律失常密切相關。特殊心肌細胞普通心肌細胞心肌細胞電生理41心肌細胞具有：特殊心肌細胞普通心肌細胞心肌細胞電生理41心肌電生理之一——自律性

自律起搏細胞:具有起搏功能,不具有收縮功能其部位在:竇房結、冠狀竇區、心房傳導束、房室結、希氏束、束支和浦肯野纖維等。

其自律性高低依次是：

竇房結：最高，60—100次/分；房室交界區：次之，40—60次/分；希氏束以下：最慢，25—40次/分。

工作心肌細胞:具有收縮功能,不具有起搏功能。心肌細胞電生理42心肌電生理之一——自律性心肌細胞電生理42心肌細胞電生理傳導性：一處心肌細胞激動時能自動地向周圍擴布，稱為心肌的傳導性。其中以浦肯野纖維及束支傳導速度最快（4000mm/s），房室結傳導最慢（20--200mm/s）。心肌電生理之三——傳導性43心肌細胞電生理傳導性：一處心肌細胞激動時能自動地向周圍擴布，→→竇房結結間束房室結希氏束束支→→→→→→→→心房肌-----收縮-----心室肌浦肯野纖維特殊心肌細胞:普通心肌細胞:精彩聯想＃干群關系、各有分工、等級觀念、關卡過濾早搏性質：主動、提早、快速逸搏性質：被動、延遲、緩慢44→→竇房結結間束房室結希氏束束支→→→→→→→→心房肌---心律失常定義正常人的心臟起搏點位于竇房結，并按正常傳導系統順序激動心房和心室。如果心臟激動的起源異常或/和傳導異常，則稱之為心律失常。簡單地說就是心臟沖動的頻率、節律、起源部位、激動順序、傳導速度與傳導路徑的發生了異常。45心律失常定義正常人的心臟起搏點位于竇房結，并按正常傳心律失常分類（心電圖分類法）46心律失常分類（心電圖分類法）46１、P波２、QRS波３、P－R間期４、R－R（P－P)間期與心律失常相關的心電圖波段(key)47１、P波與心律失常相關的心電圖波段(key)47寬窄快慢48寬窄快慢48早晚齊亂49早晚齊亂49

二、常見心律失常

50二、

正竇竇速竇緩竇不齊1、P竇性P波

同左同左同左2、P－R(s)0.12-0.20

同左同左同左3、HR(次/分)60-100＞100＜60---

4、R—R間差≤0.12s同左同左＞0.16s———————————————竇性心律失常正常竇性心律（normoussinusrhythm)1、竇性P波（PⅠ、Ⅱ、aVF直立，ＰaVR倒置）；2、P-R間期0.12-0.20s；3、HR60～100次/分。4、R—R間差≤0.12s

51正竇竇速竇性心律失常竇性心動過速（sinustachycardia)1、竇性心律2、HR>100次/分。正竇竇速竇緩竇不齊1、P竇性P波

同左同左同左2、P－R(s)0.12-0.20

同左同左同左3、HR(次/分)60-100

＞100

＜60---

4、R—R間差≤0.12s

同左同左＞0.12s———————————————52竇性心律失常竇性心動過速（sinustachycardia竇性心律失常竇性心動過緩（sinusbradycardia)1、竇性心律2、HR<60次/分。正竇竇速竇緩竇不齊1、P竇性P波

同左同左同左2、P－R(s)0.12-0.20

同左同左同左3、HR(次/分)60-100＞100

＜60

---

4、R—R間差≤0.12s同左同左＞0.12s———————————————53竇性心律失常竇性心動過緩（sinusbradycardia竇性心律失常竇性心律不齊（sinusarrhythmia)1、竇性心律2、R-R間差<0.16S。大于0.16S正竇竇速竇緩竇不齊1、P竇性P波

同左同左同左2、P－R(s)0.12-0.20

同左同左同左3、HR(次/分)60-100＞100＜60---

4、R—R間差≤0.12s同左同左＞0.12s———————————————54竇性心律失常竇性心律不齊（sinusarrhythmia)正常竇速竇緩竇不齊快慢55正常竇速竇緩竇不齊快慢55

竇性停搏(sinusarrest）１、竇性心律２、較正常P－P間期長的時間內無P波發生，或P與QRS波均不出現，３、長間期與竇性P—P間期無倍數關系。56竇性停搏(sinusarrest）１、竇性心律56病竇綜合征（sicksinussyndrome,SSS）

竇房結或周圍組織病變，導致多種心律失常的綜合表現。其心電圖表現：

1、持續而顯著的心動過緩（50次／分以下），且并非藥物引起；阿托品治療無效。

2、竇性靜止與竇房阻滯；

3、慢—快綜合征：明顯的竇緩+室上性快速心律失常發作

4、雙結病變：

病變累及房室交界區。竇性靜止時，長時間不出現交界性逸搏，或同時出現房室結區傳導障礙。57病竇綜合征（sicksinussyndrome,SSS）期前收縮—是指起源于竇房結以外的異位起搏點提前發出的激動，又稱過早搏動或早搏。是臨床上最常見的心律失常。期前收縮發生機制：1、折返激動；2、觸發活動；3、異位起搏點的興奮性增高。其共同的ECG特點：提前出現一個（或兩個）異位節律。58期前收縮—58早搏根據發生的部位分房性、交界性、室性窄寬室上型QRS室型QRS59早搏根據發生的部位分房性、交界性、室性窄寬室上型QRS室期前收縮常用術語——聯律間期代償間歇插入性早搏單源性早搏多源性早搏頻發早搏二聯律三聯律

R-on-T60期前收縮常用術語——60聯律間期(couplinginterval)指異位搏動與其前竇性搏動之間的時距。房性早搏的聯律間期應從異位P波起點測量至其前竇性P波起點，而室性早搏則應從異位搏動的QRS起點測量至其前竇性QRS起點。如圖aba代償間歇(compensatorypause)

指期前出現的異位搏動代替了一個正常竇性搏動，其后出現一個較正常心動周期為長的間歇，稱之。如圖b61聯律間期(couplinginterval)指異位代償間歇

完全:a+b=2個正常心動周期不完全:a+b<2個正常心動周期62代償間歇62單源性早搏——指早搏來自同一異位起搏點或有固定的折返徑路，其形態、聯律間期相同。多源性早搏——

指在同一導聯中出現2種或2種以上形態及聯律間期互不相同的異位搏動。如聯律間期固定，而形態各異，則為多形性早搏。63單源性早搏——63頻發早搏——每分鐘早搏次數多于5次者。

二聯律——1次正常+1次早搏，連續出現3次或3次以上。

三聯律——2次正常十1次早搏，連續出現3次或3次以上。64頻發早搏——64R-on-T65R-on-T65室性早搏(prematureventricularcomplex,PVC)1、提早出現的QRS波前無P波；2、提早QRS波寬大畸形，時間＞0.12s

3、T波方向多與QRS主波相反；4、代償間歇完全。

無相關P波——寬大畸形完全性提早出現66室性早搏(prematureventricularcom交界性早搏(prematurejunctionalcomplex,PJC)1、提前出現的QRS波群，形態與竇性者相同，其前無竇性P波；2、出現逆行P`（Ⅱ.Ⅲ.aVF↓、aVR↑），可于QRS的前、中、后；3、P’－R＜0．12s，R－P’＜0．20s；4、代償間歇多完全。

逆行P波<0.12S或正常形態完全性R—P<0.20S提早出現或不完全67交界性早搏(prematurejunctionalcom房性早搏(prematureatrialcomplex,PAC)1、提前出現的P’波，形態與竇性P波略有不同；2、P’－R間期≥0．12S

3、QRS形態一般正常（呈室上性）；4、代償間歇常不完全。

異形P波正常或延長正常形態不完全性

68房性早搏(prematureatrialcomplex,房早窄交界早窄室早寬69房早交界早室早69異位性心動過速是指異位節律點興奮性增高或折返激動引起的快速異位心律（期前收縮連續出現三個或三個以上）。根據節律點發生的部位，可分為房性、交界性、室性心動過速。最常見的是陣發性心動過速：有突發、突止的特點，心室率快而整齊，發作時第一個波為相應的早搏波，終止后有代償。

70異位性心動過速是指異位節律點興奮性增高或折返激1、陣發性室上性心動過速（paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT）

房性陣發性心動過速和房室交界區性陣發性心動過速，常因P`波不易辨別而將兩者統稱。2、室性陣發性心動過速（ventriculartachycardia,VT）

711、陣發性室上性心動過速71PP`----P-R-----------QRS一般正常寬大畸形R-R（HR）160~250次/分140~200次/分PSVTVT陣發性室上速（paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT）1、難辯認的P`波2、HR160~250次/分，規則3、QRS波多正常鏈接72PPPP`----P-R-----------QRS一般正常寬大畸形R-R（HR）160~250次/分140~200次/分PSVTVT室速（ventriculartachycardia,VT）1、HR140~200次/分，規則2、QRS波寬大畸形，>0.12S3、可有心室奪獲鏈接73PP窄寬74窄寬74撲動與顫動

撲動與顫動可發生在心房或心室，是一種較陣發性心動過速頻率更快的主動性異位心律。其電生理基礎：心肌的興奮性增高，不應期縮短，同時伴有一定的傳導障礙，形成環形激動及多發微折返。

75撲動與顫動

75分類

心房撲動（atrialflutter,AFL)心房纖顫（atrialfibrillation,AF)心室撲動（ventricularflutter,VFL)

心室纖顫(ventricularfibrillation,VF)76分類76PF(250~350次/分）

f（350~600次/分）P-R-----------QRS一般正常寬大畸形R-R（HR）

規則絕對不規則AFLAF房撲（AFL）——房內大折返環路激動1、正常P波消失，代之以F波，其形態、大小、頻率規則，呈鋸齒狀，其頻率250—350次/分；Ⅰ、Ⅲ、aVF最清晰。F多不能下傳，按房室比例下傳（2：1或4：1）2、R—R常規則，即心室律規則3、QRS形態多正常，呈室上型；77PFPF(250~350次/分）f（350~600次/分）P-R-----------QRS一般正常寬大畸形R-R（HR）規則絕對不規則AFLAF房顫（AF）——房內多個小折返環激動1、正常P波消失，代之以f波，其形態、大小、頻率極不規則，f頻率為350—600次/分，V1聯最清晰。2、R-R絕對不規則；即心室律絕對不規則；3、QRS形態多正常，呈室上型，但振幅不一致。78PF窄齊亂79窄齊亂79室撲（VFL）發生機制：

心室肌產生環形激動。產生兩個先決條件:(1)、心肌明顯受損，缺氧或代謝失常；(2)異位激動落在易顫期。其危害性：心臟失去排血功能。常不能持久，不是很快恢復，便會轉為室顫而導致死亡。室撲（VFL）發生機制：多灶性局部興奮，完全失去排血功能。

ＶＦＬ和ＶＦ都是極嚴重的致死性心律失常80室撲（VFL）發生機制：80P-------------P-R-------------QRS-T不正常，波幅大而規則不正常，小而不規則VFLVF頻率200—500次/分頻率200—250次/分81P--寬82寬82房室傳導阻滯（atrioventricularblock,AVB）83房室傳導阻滯83一度AVB——

1、P--R間期＞0．20s；

2、每個P波之后均有QRS波群；3、QRS形態一般正常。84一度AVB——

1、P--R間期＞0．20s；

2、每個P波二度AVB——表現為部分P后無QRS波

分兩型：

①、二度Ⅰ型AVB（莫氏Ⅰ型）

②、二度Ⅱ型AVB（莫氏Ⅱ型）

85二度AVB——表現為部分P后無QRS波

分兩型：

①、二度Ⅰ型AVB（莫氏Ⅰ型）——文氏現象

（1）P波規律出現，P—R間期逐漸延長，直至P波后脫落1個QRS波群，脫落后的第一個P－R最短，以后又逐漸延長，直至P波后再脫落1個QRS波，周而復始。86二度Ⅰ型AVB（莫氏Ⅰ型）——文氏現象

（1）P波規律二度Ⅱ型AVB（莫氏Ⅱ型）——

1、P--R間期恒定（正常或延長）；

2、部分P波后無QRS波群；3、P波按比例下傳，如4：3、3：2、2：1等。87二度Ⅱ型AVB（莫氏Ⅱ型）——

1、P--R間期恒定（正常或三度AVB——又稱完全性AVB1、P波與QRS無關系，各有自己的規律；

2、P—R不固定；3、心房率＞心室率；4、QRS形態取決于異位起搏點的位置。88三度AVB——又稱完全性AVB88三度AVB89三度AVB89室內傳導阻滯

右束支傳導阻滯（rightbundlebranchblock,RBBB)

左束支傳導阻滯（leftbundlebranchblock,RBBB)

以上有完全性和不完全性

90室內傳導阻滯

90完全性右束支傳導阻滯(RBBB):最常見1、QRS時間≥0．12s；

2、V1或V2導聯呈rsR’型或M形，最具特征性；3、V5、V6導聯呈qRS形，S波寬闊而有切跡。

4、V5、V6導聯T波與終末S波方向相反。91完全性右束支傳導阻滯(RBBB):最常見91完全性左束支傳導阻滯(LBBB)

：1、QRS時間≥0．12s；

2、V5、V6寬大R波，頂峰粗鈍或有切跡，其前

無Q波，其后常無S波；

3、V1、V2多呈QS或rs形，S波寬大；

4、ST-T方向與QRS波主波方向相反。92完全性左束支傳導阻滯(LBBB)：929393預激綜合征——

1、PR間期＜0．122、QRS時間＞0．11s

3、QRS起始有預激波（delta波）4、繼發性ST-T變化

9494主動、提早、快速被動、延遲、慢速逸搏95主動、提早、快速被動、延遲、慢速逸搏95

主要表現為冠狀動脈供血不足，發病基礎為冠狀動脈粥樣硬化。當心肌某一部分缺血時將影響到心室復極的正常進行，并可在與缺血區相關導聯上發生ST—T異常改變。病理過程缺血---損傷----壞死

正常心室復極過程：心外膜心內膜正常ST—T

八、心肌缺血96主要表現為冠狀動脈供血不足，發病基礎為冠狀動脈粥樣硬化正常心室復極過程：正常心外膜心內膜正常T波

心內膜下缺血心外膜心內膜高聳T波

心外膜下缺血

心外膜心內膜倒置T波

八、心肌缺血97正常心室復極過程：八、心肌缺血97T內膜下缺血：T波高大八、心肌缺血98T內膜下缺血：T波高大八、心肌缺血98T外膜下缺血：T波倒置八、心肌缺血99T外膜下缺血：T波倒置八、心肌缺血99損傷型ECG改變：主要為ST改變—抬高或壓低心肌損傷時ST向量從正常心肌指向損傷心肌。1.心內膜下心肌損傷：心外膜心內膜

ST↓2.心外膜下心肌損傷：心內膜心外膜

ST↑ST向量ST向量八、心肌缺血100損傷型ECG改變：主要為ST改變—抬高或壓低ST向量ST向量ST段下移的類型：≥0.05mv1、水平型下移：R波頂點垂直線與ST段的交角等于90o2、下斜型下移：R波頂點垂直線與ST段交角大于90o3、弓背型下移：R波頂點垂直線與ST段交角小于90oST段抬高八、心肌缺血