慢性阻塞性肺疾病

(COPD)

1慢性阻塞性肺疾病

(COPD)

1教學內容概述病因與發病機制病理生理臨床表現實驗室及其他檢查治療要點常用護理診斷/問題、措施及依據健康指導2教學內容概述2教學要求1.了解慢性阻塞性肺疾病的病因、發病機制、實驗室及其他檢查和保健指導;2.理解其臨床表現、治療要點;3.掌握其診斷要點、常用護理診斷及措施.3教學要求1.了解慢性阻塞性肺疾病的病因、發病機制、實驗室及其概述慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一種具有氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展。COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關。支氣管哮喘也具有氣流受限，其具有可逆性，不屬于COPD。4概述慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructive慢性支氣管炎指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。如患者每年咳嗽、咳痰達3個月以上，連續2年或以上者，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可診斷為慢性支氣管炎。5慢性支氣管炎指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥肺氣腫指肺部終末細支氣管遠端（呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣腔出現異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。6肺氣腫指肺部終末細支氣管遠端（呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和COPD是反映幾種疾病在其發展過程中出現的一些共同病理特征和病理生理改變，經過肺功能測定確有氣流受限且為不可逆性者，才認為是COPD。

沒有氣流阻塞的慢性支氣管炎或肺氣腫，則不屬于COPD。

一些已知病因或具有特征病理表現的氣流受限疾病，如支氣管擴張癥、肺結核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎以及閉塞性細支氣管炎等，均不屬于COPD。7COPD是反映幾種疾病在其發展過程中出現的一些共同病慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD支擴、囊性纖維化、結核由于慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者之間都可能出現氣流阻塞，又可能合并存在，其三者關系如下：8慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD支擴、囊性纖維化、結核由于慢性在全世界，COPD的死亡率居所有死因的第4位。至2020年，COPD將成為世界疾病經濟負擔的第5位。在我國，COPD同樣是嚴重危害人民健康的重要慢性呼吸系統疾病。

流行病學9在全世界，COPD的死亡率居所有死因的第4位。流行病學9我國COPD現狀1992年我國調查情況：北部及中部地區15歲以上人群COPD患病率為3％，湖北和遼寧分別為1.8%和1.6%，北京地區為4.5%，上海城區60歲以上人群的COPD患病率為11.9%，農村地區為15.2%。10我國COPD現狀1992年我國調查情況：10在“十五”期間對我國7個地區（北京、上海、廣東、遼寧、天津、重慶和陜西）40歲以上的人群的抽樣調查結果顯示，COPD總患病率為8.2%，患病率存在性別、城鄉和地區差異，男性高于女性（12.4%和5.1%），患病率隨年齡增大而增加，農村患病率高于城市（8.8%和7.8%）。11在“十五”期間對我國7個地區（北京、上海、廣東、遼寧、天津、病因及發病機制

病因:確切的病因不清，可能與下列因素有關。1．吸煙最危險的因素2．職業性粉塵和化學物質3．空氣污染4．感染重要因素之一5．蛋白酶-抗蛋白酶失衡6．其他:自主神經功能失調，免疫功能下降，營養因素等。12病因及發病機制病因:12蛋白酶O2/H2O2等自由基生成增多中性粒細胞肺泡壁破壞（肺氣腫）COPD的發病機制抗蛋白酶系統破壞肺彈力纖維+

肺泡巨噬細胞吞噬功能下降

粘液分泌增多纖毛運動減退氣道慢性炎癥氣道重塑氣流受限反復感染13蛋白酶O2/H2O2等自由基生成增多中性粒細胞肺泡壁破病理COPD的病理改變主要是慢性支氣管炎和肺氣腫的病理改變.支氣管黏膜上皮細胞變性、壞死、潰瘍形成,纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落,支氣管壁炎性細胞浸潤（漿細胞、淋巴細胞）.14病理COPD的病理改變主要是慢性支氣管炎和肺氣腫的病理改變.肺氣腫時肺過度膨脹、彈性減退、可見大小不一肺大泡.15肺氣腫時肺過度膨脹、彈性減退、可見大小不一肺大泡.15按累及肺小葉的部位，將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型肺氣腫、全小葉型肺氣腫、混合型肺氣腫。TB：終末細支氣管RB：呼吸性細支氣管AD：肺泡管AS：肺泡囊16按累及肺小葉的部位，將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型肺氣腫、全小病理生理

隨疾病的進程：早期病變：局限于細小氣道，表現為閉合容積增大侵入大氣道：肺通氣功能明顯障礙最大通氣量降低→換氣功能障礙→呼吸衰竭17病理生理隨疾病的進程：17正常COPD最大通氣量18正常COPD最大通氣量18病理生理氣道重塑肺氣腫殘氣量增加肺通氣功能障礙肺毛細血管床大量減少肺通氣血流比例失調缺O2和CO2潴留呼吸衰竭氣道阻力增加氣流受限19病理生理氣道重塑肺氣腫殘氣量增加肺通氣功能障礙肺毛細血管床大臨床表現

（一）癥狀（二）體征（三）COPD的嚴重程度分級（四）COPD病程分期（五）并發癥20臨床表現（一）癥狀20（一）癥狀

1．慢性咳嗽晨起明顯，睡眠時有陣咳或排痰2．咳痰白色黏液或漿液性泡沫性痰3．氣短或呼吸困難

標志性癥狀4．喘息和胸悶5．其他體重下降，食欲減退21（一）癥狀1．慢性咳嗽晨起明顯，睡眠時有陣咳或排痰（二）體征

隨疾病進展出現桶狀胸觸覺語顫減弱或消失叩診呈過清音,心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移慢性支氣管炎病例可聞及干啰音或少量濕啰音有喘息癥狀者可在小范圍內出現輕度哮鳴音22（二）體征隨疾病進展出現桶狀胸22（三）COPD的嚴重程度分級0級：高危（有患COPD的危險因素）Ⅰ級：輕度Ⅱ級：中度Ⅲ級：重度Ⅳ級：極重度23（三）COPD的嚴重程度分級0級：高危（有患COPD的危險因COPD臨床嚴重程度分級及其肺功能特征I級(輕度COPD):(FEV1／FVC)×100％<70％，FEV1占預計值百分比≥80％;Ⅱ級(中度COPD):(FEVl／FVC)×100％<70％，50％≤FEVl占預計值百分比<80％;Ⅲ級(重度COPD):(FEV1／FVC)×100％<70％，30％≤

FEVl占預計值百分比<50％;Ⅳ級(極重度COPD):(FEVl／FVC)×100％<70％，FEVl占預計值百分比<30％或FEV1占預計值百分比<50％并伴有慢性呼吸衰竭24COPD臨床嚴重程度分級及其肺功能特征24（四）COPD病程分期

急性加重期：短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發熱等癥狀。穩定期：咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩定或輕微。

25（四）COPD病程分期急性加重期：短期內咳嗽、咳痰、氣短和（四）并發癥

慢性呼吸衰竭自發性氣胸慢性肺源性心臟病26（四）并發癥慢性呼吸衰竭26實驗室及其他檢查

1.肺功能檢查

判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD診斷、嚴重程度評價、預后、療效的評價有重要意義。

2.影像學檢查3.動脈血氣分析用于判斷呼吸衰竭的類型。4.其他27實驗室及其他檢查1.肺功能檢查27１、肺功能檢查FEV1/FVC：評價氣流受限的敏感指標。

FEV1%百分比：評估COPD嚴重程度良好指標。FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%預計值者可確定為不能完全可逆的氣流受限。

殘氣量增加，肺活量減低表明過度通氣。28１、肺功能檢查282929２、胸部X線檢查：肺氣腫的典型X線表現為胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，肋骨平行，膈低平。兩肺透亮度增加，肺血管紋理減少或有肺大泡征象。30２、胸部X線檢查：3031313232３、動脈血氣分析

：判斷有無呼吸衰竭：早期無異常病情進展可出現PaO2↓，PaCO2正常或↑。４、其他：血液檢查：判斷有無感染痰液檢查：檢出病原菌，指導抗生素使用33３、動脈血氣分析：判斷有無呼吸衰竭：33診斷要點根據吸煙史、臨床癥狀體征、肺功能檢查等綜合分析判斷。不完全可逆的氣流受限是ＣＯＰＤ診斷的必要條件。34診斷要點根據吸煙史、臨床癥狀體征、肺功能檢查等綜合分析判斷。治療要點

（一）穩定期治療1．支氣管舒張藥

2受體激動劑:沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅。抗膽堿能藥:異丙托溴銨、噻托溴銨茶堿類:氨茶堿、舒弗美、多索茶堿2．祛痰藥：鹽酸氨溴索

3．長期家庭氧療（LTOT）

35治療要點（一）穩定期治療35（二）急性加重期的治療1.確定急性加重的病因及病情嚴重程度COPD急性加重的常見誘因：呼吸系統感染氣道痙攣排痰障礙合并心功能不全、氣胸、返流誤吸其它：不適當吸氧、鎮靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病。36（二）急性加重期的治療362.根據病情嚴重程度決定門診或住院治療3.支氣管舒張劑：同穩定期4.控制性低濃度吸氧：氧濃度25%-29%5.抗生素：當有感染征象時,根據藥敏選擇抗生素。6.糖皮質激素：可考慮強的松30-40mg/d,或靜注甲基強的松龍，連續5-7天。7.并發癥治療：如呼吸衰竭、心衰等見相關章節。372.根據病情嚴重程度決定門診或住院治療37常用護理診斷/問題、措施及依據（一）氣體交換受損（二）清理呼吸道無效（三）焦慮38常用護理診斷/問題、措施及依據（一）氣體交換受損38（一）氣體交換受損相關因素1.氣道阻塞2.通氣不足3.呼吸肌疲勞4.分泌物過多5.肺泡呼吸面積減少39（一）氣體交換受損39護理措施

1.休息與活動體位、活動量和環境2.病情觀察觀察癥狀、監測體征3.用藥護理應用、效果、反應4.氧療護理用氧方法、觀察癥狀（1）鼻導管吸氧，氧流量1－2L/min（2）長期家庭氧療（LTOT）

持續低流量吸氧，每日15h，對COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質量和生存率。

40護理措施40LTOT指征①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,有或沒有高碳酸血癥；②PaO255-60mmHg，或SaO2<89％，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容>0.55）。

41LTOT指征415.呼吸功能鍛煉（1）縮唇呼吸：方法：閉嘴經鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，同時收縮腹部。

（2）膈式或腹式呼吸方法：用鼻緩慢吸氣，膈肌最大限度下降，腹肌松弛。呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛。425.呼吸功能鍛煉42（二）清理呼吸道無效相關因素1.分泌物多而黏稠2.氣道濕度減低3.無效咳嗽43（二）清理呼吸道無效43護理措施1.病情觀察：咳嗽、咳痰2.用藥護理：可待因（止咳藥）的療效與不良反應。溴已新（祛痰藥）的療效與不良反應。3.保持呼吸道通暢：濕化氣道、有效咳嗽、物理方法44護理措施44（三）焦慮相關因素1.健康狀況的改變2.病情危重3.經濟負擔45（三）焦慮45護理措施1.了解病人的心理狀態及其原因2.與家屬和病人進行溝通3.制定康復計劃和協助康復活動4.教給病人緩解焦慮的方法46護理措施46健康指導

1．疾病預防2．心理指導3．飲食指導4．康復鍛煉5.家庭氧療47健康指導1．疾病預防471．疾病預防

指導病人識別和消除使疾病惡化的因素。避免粉塵和刺激性氣體的吸入。避免和呼吸道感染病人接觸。指導病人自我護理。481．疾病預防指導病人識別和消除使疾病惡化的因素。482．心理指導

指導病人和家屬了解有關本病知識。引導病人以積極的心態對待疾病。492．心理指導指導