全球大腸癌發病狀況全球年結直腸癌發病萬死亡 萬現患 萬死亡發病比：發病排位：肺癌、乳腺癌、結直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌統計資料全球大腸癌發病狀況全球年結直腸癌統計資料1惡性腫瘤發病率與死亡率呈上升趨勢前十位惡性腫瘤死亡率(合計)順位疾病名稱死亡率(萬)疾病名稱死亡率(萬)疾病名稱死亡率(萬)肺癌胃癌胃癌肝癌肝癌食管癌胃癌肺癌肝癌食管癌食管癌肺癌結直腸癌結直腸癌子宮頸癌白血病白血病結直腸癌腦瘤子宮頸癌白血病女性乳腺癌鼻咽癌鼻咽癌胰腺癌女性乳腺癌女性乳腺癌骨癌惡性腫瘤總計惡性腫瘤總計惡性腫瘤總計摘自：衛生部網站惡性腫瘤發病率與死亡率呈上升趨勢前十位惡性腫瘤死亡率(合計)2美國大腸癌發病狀況美國年：新發病例死亡病例常見腫瘤第三位腫瘤致死第三位死亡發病比資料來源：...區域侵犯遠處轉移19%39%36%局部侵犯遠處轉移區域侵犯不同分期相應的5年生存率Survival(%)90%68%10%010203040506070809010068%90%診斷分期局部侵犯美國大腸癌發病狀況美國年：資料來源：...區域侵犯3中國大腸癌發病狀況中國結直腸癌發病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位結直腸死亡發病比每年近萬患者死于結直腸癌，且死亡人數正逐年增加萬（人數）年份每年萬以上患者死于結直腸癌*楊玲等.中國衛生統計，；（）：中國大腸癌發病狀況中國結直腸癌發病率僅次于肺、胃、肝癌位于第4結直腸癌病理分型結直腸癌病理分型5結直腸癌發生發展遺傳模型結直腸癌發生發展遺傳模型6結直腸癌不同階段生存期結直腸癌不同階段生存期7中美大腸癌的治療差距（）患者診斷病期差距國外一期腸癌的比例％左右國內一期腸癌一般小于％一期腸癌五年生存率為－％早期腫瘤診斷率較低的原因：患者因素－普查、篩查、及時就診醫生因素－腫瘤意識、知識更新醫療條件－設備、經濟狀態中美大腸癌的治療差距（）患者診斷病期差距8中美大腸癌的治療差距（）治療方法和手段差距：手術治療（規范度）輔助治療（應用率、規范度）姑息化療（應用率、規范度）綜合治療（應用、規范）

醫生差距：知識理念、知識更新、專業化患者差距：理解力、經濟承受力醫療條件：放療設備、昂貴醫藥、基本醫療中美大腸癌的治療差距（）9中美大腸癌的治療差距（）規范治療歷史的、基礎的綜合治療現實的、差距明顯個體化治療發展中、未來的中美大腸癌的治療差距（）10外科治療獨領風騷

()外科治療獨領風騷

()11大腸癌外科發展史第一次腸造瘺術第一次成功切除直腸第一次執行乙結腸切除常規進行結腸造瘺術經腹會陰直腸腫瘤切除規范經腹會陰切除術直腸經腹肛管拖出術直腸前切除大腸癌外科發展史12腫瘤外科治療仍在發展外科發展：新概念：、、新技術：超聲刀、、吻合器新方法：腹腔鏡手術、內鏡切除、新認識：、肝、肺轉移切除主要價值：減少創傷，改善生活質量、提高手術安全性

注意：上述改變多數未改變治療生存結果腫瘤外科治療仍在發展外科發展：13國內外研究資料的啟示外科仍然是最重要的腫瘤手段外科切除的技術和規范是療效的基礎外科的技術仍然在發展外科進一步改善生存非常困難進一步提高生存主要靠綜合治療國內外研究資料的啟示外科仍然是最重要的腫瘤手段14多學科治療勢在必行

()多學科治療勢在必行

()15惡性腫瘤治愈方式

,惡性腫瘤治愈方式16治療方案設計

無論怎樣強調也不過分循證醫學依據為基礎的臨床研究腫瘤狀況：定位、定性、定量、定期全身狀況：年齡、重要器官功能、組織結構及變異醫院設備、條件醫務人員知識及技術能力患者的要求及理解力家屬的要求及承受力費用／效益分析社會經濟價值，損失的生命年個體化治療融入在基于循證依據的規范治療中療效及治療成本的衛生經濟學評估植根于治療的總成本在醫療行為的社會輿論及法律環境背景下治療方案設計

無論怎樣強調也不過分循證醫學依據為基礎的臨床研17多學科綜合治療綜合治療是根據患者的身心狀態、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發展趨勢，結合細胞、分子生物學改變，有計劃的、合理的應用現有的多學科治療手段，以最適當的經濟費用取得最好的治療效果，同時最大限度的改善患者的生活質量和生存時間。

多學科綜合治療綜合治療18大腸癌綜合治療的幾種模式傳統模式：手術治療手術治療－輔助化療（結腸癌）手術－放化療（直腸癌）放化療－手術－化療（直腸癌）化療－手術治療－化療（腸癌肝轉移）手術＋化療＋生物基因治療（晚期腸癌）大腸癌綜合治療的幾種模式傳統模式：手術治療19結腸癌的輔助化療

外科內科結腸癌的輔助化療

外科內科20規范的大腸癌的輔助治療選擇結腸癌的輔助治療結腸癌的輔助化療結腸癌的新輔助化療？結腸癌的輔助放化療？直腸癌輔助治療以上直腸癌－輔助化療以下直腸癌－輔助治療新輔助放化療輔助放化療腸癌肝轉移的姑息性化療—切除？新輔助化療—切除—輔助化療？規范的大腸癌的輔助治療選擇結腸癌的輔助治療21Ⅰ期結腸癌的輔助化療

鑒于：Ⅰ期結腸癌的－％的年生存率，化療所獲的生存率改善極小化療副作用以及費用一期結腸癌的術后輔助化療是不必要的Ⅰ期結腸癌的輔助化療22期患者輔助治療：反對意見

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..–期患者輔助治療：反對意見..–

..23期結腸癌輔助治療:研究數據

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?*;?期結腸癌輔助治療:研究數據()?()*24期腸癌的輔助化療期別例數年生存率————————————————————————單純外科————————————————————————外科輔助化療————————————————————————..Ⅲ期結腸癌術后輔助化療得到國際公認期腸癌的輔助化療25

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輔助治療的生存優勢:

例病患的證據():

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: 26輔助化療方案年代金標準研究希羅達>研究>研究>輔助化療方案年代金標準27指南輔助化療推薦Ⅱ期（低危）希樂達單藥臨床試驗或觀察Ⅱ期（高危）希樂達單藥臨床試驗或觀察Ⅲ期希樂達單藥

指南輔助化療推薦Ⅱ期（低危）28直腸癌的輔助治療

輔助化療

新輔助放化療

輔助放化療直腸癌的輔助治療

輔助化療

新輔助放化療

輔助放化療29直腸癌的輔助化療以上的直腸癌輔助治療同結腸癌的輔助化療直腸癌的輔助化療30直腸癌的輔助放化療比較術后放療（）與術后放化療（放療聯合）的療效.研究進一步證實了的結果：放化療聯合較單純放療明顯提高了無病生存率（與，）明顯提高了局控率（與，）。直腸癌的輔助放化療比較31輔助放化療的預后()()()()

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()輔助放化療的預后()()()()()(32直腸癌的輔助放化療美國國立癌癥中心（）年治療會議達成的共識是，和或患者，術后標準的輔助治療是放化療的綜合治療指南指出：以下直腸癌、患者需要術后輔助放化療化療（半年）直腸癌的輔助放化療美國國立癌癥中心（）年治療會議達成的共識是33術前放療的療效()多項大宗研究：項認為顯著降低復發率項降低復發，顯著提高生存率術前放療的療效()34術前放療的療效的項術前放療薈萃分析:術前放療顯著降低局部復發率;<顯著降低總死亡率；；<顯著降低癌癥相關死亡率;;<術前放療的療效的項術前放療薈萃分析:35新輔助放化療治療結果急性毒刑反應完全有效保肛率局部復發率總生存率

新輔助放化療治療結果急性毒刑反應完全有效保肛率局部復發率總生36直腸癌的新輔助放化療以下的直腸癌新輔助放化療是、，直腸癌治療的金標準直腸癌的新輔助放化療37肛管鱗癌的治療

放化療外科肛管鱗癌的治療

放化療外科38肛管癌的外科治療年以前：局部切除直腸癌根治術腹股溝淋巴結清掃術是肛管鱗癌的標準治療年生存率局部復發率肛管癌的外科治療年以前：39肛管癌的放化療治療年后：放射治療放射治療無淋巴結轉移伴淋巴結轉移外科治療：放化療后的局部切除放化療失敗后的挽救性切除肛管癌的放化療治療年后：40大腸癌肝、肺轉移的治療

外科化療

腫瘤外科肝外科化療科

腫瘤外科胸外科化療科大腸癌肝、肺轉移的治療

外科化療

腫瘤外科肝外科化療科

腫瘤41歐洲結直腸治療組建議：

結直腸患者新疾病分期系統提案沒有發現轉移灶轉移灶可切除患者（不考慮部位）轉移灶可能被切除（化療后可能）轉移灶不大可能被切除（基本不可能）歐洲結直腸治療組建議：

結直腸患者新疾病分期系統提案42可切除的邊緣可切除的數目不可切除的手術化療手術化療…可切除的邊緣可切除的數目不可切除的手術化療手術化療43如何增加肝轉移治愈性切除的可能性?經典切除：<?改變切除觀點:增加切除？新輔助化療后切除：增加切除？新輔助化靶像：增加切除？大腸癌肝轉移手術切除率從％增加到？，治愈率從％上升到＞％？如何增加肝轉移治愈性切除的可能性?經典切除：44肝轉移治療現狀及展望80–85%unresectable10–15%resectable

Resection30%?2,3

RR~40-70%1,2,3CT32–80%notresectableaftersingleagentin1stline

?肝轉移治療現狀及展望80–85%unresectable145大腸癌肝轉移治療原則能切除的積極切除切除后如肝內復發,可切除的爭取再切除不能切除的爭取化療后切除潛在可切除者爭取最積極新輔助化療化療至腫瘤可切除時就切除大腸癌肝轉移治療原則能切除的積極切除46大腸癌肺轉移直腸癌肺轉移占復發轉移患者大腸癌肺轉移治療原則同肝轉移肺轉移切除后的年生存率大腸癌肺轉移47晚期大腸癌的治療

化療靶向治療晚期大腸癌的治療

化療靶向治療48晚期大腸癌的內科治療治療藥物中位生存最佳支持治療月月希羅達月月月(續貫)月西妥昔單抗月貝伐單抗月晚期大腸癌的內科治療治療藥物中49大腸癌多學科綜合治療

多學科發展多學科恰當結合意識認識多學科組織結構多學科程序保證多學科大腸癌多學科綜合治療50大腸癌多學科隊伍的組成放療科胃腸外科化療科病理科內鏡中心放射診斷多學科綜合治療超聲科核醫學科臨床診斷新輔助化療手術輔助化療一線化療二線化療…定期隨訪大腸癌多學科隊伍的組成放療科胃腸外科化療科病理科內鏡中心放射51青大附院大腸癌多學科協作組（)相關制度

疑難病例討論（每周次，周四下午）科內學術講座（每周次，青年醫師、研究生）全國及或地區大腸癌學術會議（每月次，高年資醫師）院內多學科討論（每月次，每月末周四下午）下一步制定適合青海地區的大腸癌多學科診治指南青大附院大腸癌多學科協作組（)相關制度疑難病例討論（每周52患者男性，歲診斷為乙狀結腸癌，行乙狀結腸癌根治術，術后病理為乙狀結腸黏液腺癌Ⅱ級，侵犯腸壁全層并浸潤神經（）、脈管侵犯（）腸旁脂肪組織，淋巴結（）。分期為Ⅲ期病例介紹病例介紹53至,病人接受（奧沙利鉑卡培他濱）方案輔助化療程，此后定期隨訪至,病人接受（奧沙利鉑卡培他濱）方案輔助化療程，此后定54病例介紹疾病進展，發現多發肝轉移，，。，實驗室檢查基本正常病例介紹疾病進展，發現多發肝轉移，，。，實驗室檢查基本正55一線選擇化療方案：

其他方案病例介紹一線選擇化療方案：病例介紹56至,病人接受程周(首周,后每周）（西妥昔單抗第一周，第二周起，每周一次；伊立替康卡培他濱，每三周重復）程化療后降至。治療過程中出現度皮疹、度腹瀉和度中性粒細胞下降。復查，療效評價為，肝轉移瘤明顯縮小病例介紹至,病人接受程周病例介紹57病例介紹治療前治療后病例介紹治療前治療后58病例介紹團隊討論結果：肝膽外科重新評估，建議行肝轉移瘤手術切除，于行肝轉移瘤手術切除手術切除后因經濟原因，未能繼續治療。術后方案化療程，個月后肝轉移瘤復發。改用方案二線化療至年月，腫瘤再次進展，患者拒絕繼續治療病例介紹團隊討論結果：59小結在采用以伊立替康為基礎的化療方案一線治療轉移性結直腸癌患者時，應該首選靜脈輸注的給藥方式。靶向藥物聯合標準的化療方案可提高轉移性結直腸癌患者的與作為晚期結直腸癌的選擇，野生型是選擇的依據靶向藥物在結直腸癌治療中療效肯定小結在采用以伊立替康為基礎的化療方案一線治療轉移性結直腸癌患60個性化治療及分子檢測導致的變革過去——標準化的治療方案 未來——個性化的治療方案分子檢測有響應患者無響應患者存活率受益毒性反應而存活率沒有受益延誤有效治療有響應患者無響應患者存活率受益毒性反應而存活率沒有受益延誤有效治療給適合的患者正確的治療方案化療藥敏感度（）敏感度（）敏感度（）敏感度（）個性化治療及分子檢測導致的變革過去——標準化的治療方案61綜合治療需要規范綜合治療需要規范62

在綜合多種因素情況下，基于循證醫學的治療原則，各相關科室醫師通力協作，病人及家屬的配合下，規范設計治療方案、規范執行方案，包括預防、診斷、治療、規范隨訪的全過程，以達到治療的最佳效果。

規范化診斷治療規范化診斷治療63規范化治療方案設計治療計劃設計規范化（多學科討論）規范化治療方案的現實標準是參考治療指南治療指南是專家經驗和循證醫學的結晶治療指南是不斷修正的各大腫瘤中心均有治療指南世界較著名治療指南是：指南已經有了結直腸癌中國版方案的設計受醫生水平、醫療條件、經濟條件影響規范化治療方案設計治療計劃設計規范化（多學科討論）64術前診斷分期規范纖維腸鏡檢查病理檢查腹部、胸部、盆腔檢查、檢查直腸癌超聲內鏡、分期檢查（可切除轉移或）術前診斷分期規范纖維腸鏡檢查65術后病理分期規范