護理團標解讀住院患者身體約束護理

目

錄中華護理學會團體標準

——住院患者身體約束護理11范圍本標準規定了住院患者身體約束的基本要求、約束評估、約束實施和約束解除。適用于各級各類醫院的注冊護士，其他醫療機構可參照執行。2規范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。WS/T367—2015醫療機構消毒技術規范3術語和定義下列術語和定義適用于本文件3.1身體約束physicalrestraint使用相關用具或設備附加在或臨近于患者的身體，限制其身體或身體某部位自由活動和(或)觸及自己身體的某部位。3.2最小化約束minimizingrestraint最小范圍或最短時間的限制患者身體或身體某部位的自由活動。3.3約束替代restraintalternative可用于代替約束用具、減少身體約束的干預措施，如環境改變、巡視、傾聽、陪伴等。3.4約束用具restraintdevice用于限制患者身體或身體某部位自由活動的工具，如各種類型的約束帶、約束手套、約束衣褲等。4縮略語下列縮略語適用于本文件。GCS：

格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale)RASS：Richmond躁動鎮靜評分(RichmondAgitation-SedationScale)5基本要求5.1應遵循最小化約束原則，當約束替代措施無效時實施約束。5.2應遵循患者有利原則，保護患者隱私及安全，對患者提供心理支持。5.3約束過程中應動態評估，醫護患三方應及時溝通，調整約束決策。6約束評估6.1應評估患者是否需要約束(見附錄A)。6.2應告知患者或監護人或委托人約束的相關內容，共同決策并簽署知情同意書。緊急情況下，可先實施約束，再行告知。6.3應根據評估結果和醫囑，選擇約束方式和用具(見附錄B)。附錄A(資料性附錄)約束前評估內容A1.意識狀態A2.肌力A3.行為A4.治療/設備A1.

意識狀態

評估內容評分運動能力6分按吩咐運動5分對疼痛刺激產生定位反應4分對疼痛刺激產生屈曲反應3分異常屈曲(去皮層狀態)2分異常伸展(去腦狀態)1分無反應語言能力5分正常交談4分胡言亂語3分只能說出單詞(不適當的）2分只能發音1分不能發音睜眼能力4分自發睜眼3分能通過語言吩咐睜眼2分通過疼痛刺激睜眼1分不能睜眼注：

總分

15分；正常清醒：12~14分；輕度意識障礙：9~11分；中度意識障礙：4~8分；昏迷：3分；深昏迷：3分以下A2.肌力0級：肌肉無任何收縮，完全癱瘓1級：肌肉輕微收縮，但不能產生動作2級：肢體收縮可引起關節活動，但不能對抗地心引力，即不能抬起3級：肢體能對抗重力抬離床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能做對抗外界阻力的運動，但未達到正常5級：肌力正常，運動自如注：肌無力指肌力分級≤3級A3.行為有攻擊性(+4分)：有暴力行為非常躁動(+3分)：試圖拔出管道躁動焦慮(+2分)：身體劇烈移動，無法配合治療不安焦慮(+1分)：焦慮緊張但身體輕微移動清醒平靜(0分)：清醒自然狀態昏昏欲睡(-1分)：沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒輕度鎮靜(-2分)：無法維持清醒超過十秒中度鎮靜(-3分)：對聲音有反應中度鎮靜(-4分)：對身體刺激有反應昏迷(-5分)：對聲音及身體刺激都無反應治療/設備類型內容支持生命的治療/設備顱內壓監測或留置腦室引流管、胸腔導管、T管、恥骨上導尿管(膀胱造瘺)，氣管插管/切開導管、機械通氣，三腔二囊管，肺動脈導管、臨時起搏器、主動脈球囊反搏，動脈導管、體外膜肺氧合管路、連續腎臟替代治療管路、脈搏指數連續心排量監測導管、中心靜脈導管、靜脈滴注維持血流動力學穩定的藥物(血管活性藥物)等非支持生命的治療/設備留置普通引流管、直腸造瘺袋/肛管、胃造口引流管，氧氣面罩或鼻導管、監護導聯、脈搏血氧儀、血壓袖帶，鼻胃管、氣囊導尿管，外周靜脈置管等附錄B(資料性附錄)約束方式和用具的選擇患者情況約束方式約束用具患者有抓傷、自行拔管等行為上肢約束約束帶、約束手套患者躁動、有攻擊性行為四肢約束約束帶患者使用支持生命的治療/設備、且有躁動和攻擊性行為同時行四肢和軀體約束，禁止約束頭、頸部約束帶、約束衣、約束背心7約束實施7.1約束時應執行查對制度，并進行身份識別。7.2約束用具的使用應遵循產品使用說明。7.3保持約束肢體的功能位及一定活動度，約束用具松緊度以能容納1~2橫指為宜，約束部位應給予皮膚保護。7.4約束用具應固定在患者不可及處，不應固定于可移動物體上。7.5約束中宜使用床檔，病床制動并降至最低位。7.6應動態觀察患者約束松緊度、局部皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運等情況。一旦出現并發癥，及時通知醫師。7.7記錄約束的原因、部位、用具、執行時間、實施者等。8約束解除8.1約束解除指征a)患者意識清楚，情緒穩定，精神或定向力恢復正常，可配合治療及護理，無攻擊、拔管行為或傾向；b)患者深度鎮靜狀態、昏迷、肌無力；c)支持生命的治療/設備已