關于胸膜肥厚粘連胸膜胸膜是一層漿膜，覆蓋于肺表面及胸廓內側面，分別稱為臟層及壁層胸膜，兩層胸膜圍成一個間隙，稱為胸膜腔。在正常情況下，胸膜腔內僅含少量漿液，起潤滑作用，減少兩層胸膜間摩擦作用，防止粘連。第2頁,共17頁,2024年2月25日，星期天病因

由于胸膜炎癥引起纖維素沉著、肉芽組織增生或外傷出血機化所致，常見結核性胸膜炎、膿胸及胸腔手術后。第3頁,共17頁,2024年2月25日，星期天病理胸膜增厚和粘連是胸膜炎或胸膜積液的結果,胸膜炎有兩種，一種為干性胸膜炎（無胸腔積液），另一種為滲出性胸膜炎（有胸腔積液）。第4頁,共17頁,2024年2月25日，星期天產生胸膜肥厚主要是由于得過滲出性胸膜炎。由于胸水沒及時發現和抽水治療，胸水在胸膜腔內停留時間長，胸水刺激胸膜加上胸水中有纖維蛋白附在胸壁上或有肉芽組織增生故使胸膜增生增厚。若有相對兩層胸膜粘著就成胸膜粘連。。胸膜增厚可為局限性或廣泛性的，廣泛的臟層胸膜增厚會影響肺的呼吸功能，廣泛的壁層胸膜增厚可使肋間隙變狹，胸廓縮小。第5頁,共17頁,2024年2月25日，星期天影像學表現X線表現CT表現第6頁,共17頁,2024年2月25日，星期天X線表現局限性胸膜肥厚表現為肋膈角變鈍，膈面慕狀粘連，或沿胸壁的條狀致密影，透視下膈肌運動減弱。廣泛胸膜肥厚，見患側大片致密影，切線位見沿胸壁內緣的帶狀致密影，肋間隙變窄，胸廓塌陷，縱膈向患側移位，胸椎側彎。伴鈣化時，則在增厚的胸膜中見不規則的條狀、斑片狀的鈣化灶，形如破布樣。第7頁,共17頁,2024年2月25日，星期天CT表現能區別胸腔積液與胸膜肥厚。更準確顯示胸膜肥厚的范圍及程度。更易顯示鈣化，區別胸膜與肺的鈣化。表現為肺外周與胸壁間條狀或帶狀致密影，以及條狀鈣化灶，患側胸廓縮小。第8頁,共17頁,2024年2月25日，星期天鑒別胸膜間皮瘤胸腔積液胸膜轉移瘤氣胸（粘連）肺炎第9頁,共17頁,2024年2月25日，星期天胸膜間皮瘤診斷依據1.胸痛、氣促、消瘦等癥狀。2.胸腔積液及胸膜增厚體征。3.胸片或胸部CT見胸膜結節影。4.胸腔鏡檢查可見結節，并可鉗取活動組織明確病因診斷。第10頁,共17頁,2024年2月25日，星期天患者，男，64歲，因反復胸膜炎性胸痛和胸腔積液而收入院。患者既往有高血壓、高血脂、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、冠心病、胃食管反流病、食管痙攣及雙相障礙等病史，以前曾酗酒。9年來，患者由于非典型胸痛而多次急診或住院治療，無心肌梗死證據。7年前心導管檢查發現左前降支冠脈狹窄，并予以球囊血管成形術治療。本次入院前3周半左右，患者曾突發左側胸痛，疼痛與勞累無關，吸氣時加重，伴呼吸困難，因此就診于醫院急診科。疼痛評級為4級（0-10級，10級為最劇烈疼痛），自述本次疼痛與以往不同，無發熱、寒戰。急診體檢發現左肺呼吸音減弱，右小腿腫脹呈凹陷性水腫，為慢性疾病癥狀。白細胞計數和D-二聚體、肌鈣蛋白I（TnI）均正常。第11頁,共17頁,2024年2月25日，星期天圖1.急診胸片（A）顯示左側胸腔積液和左下葉陰影，掩蓋了左半膈肌（箭頭所指）；胸部CT縱膈窗（B）顯示左側局限性胸腔積液，伴有胸膜增厚（箭頭所指）；胸部CT肺窗（C）顯示左下葉實變不均勻（箭頭所指）。1年前的腹部CT（D）顯示靜脈注射造影劑以后沒有發現左側胸腔積液。第12頁,共17頁,2024年2月25日，星期天上述病變可能意味著存在肺炎（尤其是吸入性肺炎）和膿胸。病灶散布細小模糊結節影，直徑最大為4mm。未發現肺栓塞。患者1年前的腹部CT未發現左胸腔積液或胸膜增厚（圖1D）。患者當即被收入院，給予甲硝唑和左氧氟沙星治療。患者有間歇性咳嗽及缺氧癥狀。胸透顯示口咽部吞咽正常，有中度食管反流，可能與餐后誤吸有關，CT所示的包裹性積液應該不是吸入所致。患者接種過肺炎疫苗及流感疫苗，痰培養有極少數酵母菌落，呼吸道菌群正常。經治療后患者胸痛癥狀有所緩解，7天后出院，出院帶藥包括6周克林霉素和左氧氟沙星，由上門服務護士給藥，根據隨訪影像學檢查結果來決定是否需要延長療程。出院后第17天，患者左胸疼痛復發，救護車接診至醫院急診部。患者自述吸氣時胸痛加劇，并認為此次疼痛為10級。有間歇性咳嗽，腸鳴音正常，近期無發熱、寒戰、呼吸困難、惡心、嘔吐、排尿困難或血尿等。第13頁,共17頁,2024年2月25日，星期天入院胸片（圖2A）顯示右下肺有一帶狀模糊影，該征象與亞段肺不張相符。與之前胸片相比，左基底部模糊影和左胸腔積液無改變。有跡象提示肺間質水腫，包括肺血管影模糊、支氣管袖套征、肺門飽滿。非侵入性多普勒超聲檢查沒有發現下肢深靜脈血栓。根據肺栓塞判斷標準行胸部CT檢查，未發現肺栓塞，顯示有持續存在的左肺包裹性積液（圖2B），而左下葉不均勻實變影加重（圖2B和2C）。右肺有新發少量胸腔積液。之前胸片提到的肺小結節影穩定。冠脈左主干和左前降支有動脈粥樣硬化性鈣化。第14頁,共17頁,2024年2月25日，星期天患者有40年的吸煙史，突發左側胸膜炎性胸痛。體檢無發熱，生命體征和白細胞計數均正常。痰標本分離出腸球菌和少數假絲酵母菌落。有醫生考慮患者為頑固性肺部感染，給予克林霉素和左氧氟沙星治療，療效顯著。但首次住院約3.5周后胸痛復發，再度入院。患者自述胸痛劇烈，吸氣加劇，呈持續性，給予麻醉性藥物緩解疼痛。仍無發熱，白細胞計數正常。本例持續性左胸膜肺疾病的鑒別診斷包括感染、吸入胃/口咽部內容物、血栓栓塞性疾病、膠原血管病和惡性腫瘤等。在無感染證據的前提下出現持續性胸腔積液，還有患者本次入院時口述的持續性和加重的胸痛，可能與浸潤性或惡性疾病有關。VATS(電視輔助胸腔鏡手術)下活檢對該例患者做出診斷。術者發現患者壁層胸膜有眾多白色結節斑，獲取兩處結節組織進行活檢。大結節最大直徑為8mm。活檢標本行組織病理學檢查，顯示為惡性上皮樣腫瘤，伴有各種各樣的組織學特征，診斷為彌漫性惡性間皮瘤。第15頁