農村留守兒童基本狀況登記表填報單位：（蓋章）填報日期：留守兒童個人基本狀況姓名王晨毅性別男民族漢誕生日期2009125公民身份證號是否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮陳寨村王圍孜現居住地址河南省磚橋鎮陳寨村王圍孜身體狀況健康（√）疾?。ǎ┗疾。ǎ埣差悇e與等級患病類型是否學校寄宿否就學狀況幼兒園（）未入園（）；小學（√）中學（）中職（）；輟學（）；不在學（）家庭狀況祖父姓名誕生日期祖母姓名誕生日期外祖父姓名誕生日期外祖母姓名誕生日期父親姓名王亮亮誕生日期198610當前務工地點上海聯系母親姓名霍玉娟誕生日期198611當前務工地點上海聯系父親公民身份證號碼母親公民身份號碼實際監護狀況父母雙方同時外出是（√）否（）父母一方外出、另一無無監護實力是（）否（）無監護實力父親（）母親（）父母外出有無托付其他監護人是（√）否（）受托付監護人姓名張開平受托付監護人8公民身份證號碼與被監護人關系奶孫居住地地址河南省磚橋鎮陳寨村王圍孜監護類型無人監護（）父或母無監護實力（）受托付監護人實力不足（）監護狀況一般（√）監護狀況較好（）家庭經濟來源打工收入（√）種養殖業（）政府救助（）親朋接濟（）其他（）以上選項可多選救助幫扶狀況享受低保（）臨時救助（）醫療救助（）住房救助其他救助（）以上選項可多選單位負責人（簽名）：復核人（簽名）：填表人（簽名）：注：1、農村留守兒童：因父母雙方外出務工或一方無監護實力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農村戶籍未成年人。2、不滿16周歲農村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。各年齡段農村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在（）中劃√。3、患?。夯加兄靥卮蠹膊?。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應填報內容中劃—。5、監護狀況評估：①較好：托付監護人較好履行監護職責，留守兒童生活、教化、身心健康等方面得到較好保障；②一般：托付監護人能基本履行監護職責，留守兒童生活、教化、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產生行為偏差、心理失當等狀況的潛在風險。③差：無人監護、父母一方外出務工另一方無監護實力或托付人監護教化實力不足，留守兒童生活、教化、身心發展得不到有效保障，極易或已出現行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常的狀況。6、輟學：義務教化階段輟學的農村留守兒童：不在學：14歲至16歲未在學的農村留守兒童。7、父母外出務工地點填寫到xxx?。▍^、市）xxx市。農村留守兒童基本狀況登記表填報單位：（蓋章）填報日期：留守兒童個人基本狀況姓名宋俊雅性別女民族漢誕生日期20091117公民身份證號4115222009是否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮趙崗村邱圍孜現居住地址河南省磚橋鎮趙崗村邱圍孜身體狀況健康（√）疾?。ǎ┗疾。ǎ埣差悇e與等級患病類型是否學校寄宿否就學狀況幼兒園（）未入園（）；小學（√）中學（）中職（）；輟學（）；不在學（）家庭狀況祖父姓名宋成文誕生日期祖母姓名誕生日期外祖父姓名誕生日期外祖母姓名誕生日期父親姓名宋超誕生日期19839當前務工地點廣州聯系母親姓名曾四娃誕生日期19868當前務工地點廣州聯系父親公民身份證號碼母親公民身份號碼實際監護狀況父母雙方同時外出是（√）否（）父母一方外出、另一無無監護實力是（）否（）無監護實力父親（）母親（）父母外出有無托付其他監護人是（√）否（）受托付監護人姓名受托付監護人宋成文公民身份證號碼與被監護人關系爺孫女居住地地址河南省磚橋鎮趙崗村邱圍孜監護類型無人監護（）父或母無監護實力（）受托付監護人實力不足（）監護狀況一般（√）監護狀況較好（）家庭經濟來源打工收入（√）種養殖業（）政府救助（）親朋接濟（）其他（）以上選項可多選救助幫扶狀況享受低保（）臨時救助（）醫療救助（）住房救助其他救助（）以上選項可多選單位負責人（簽名）：復核人（簽名）：填表人（簽名）：注：1、農村留守兒童：因父母雙方外出務工或一方無監護實力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農村戶籍未成年人。2、不滿16周歲農村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。各年齡段農村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在（）中劃√。3、患?。夯加兄靥卮蠹膊　?、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應填報內容中劃—。5、監護狀況評估：①較好：托付監護人較好履行監護職責，留守兒童生活、教化、身心健康等方面得到較好保障；②一般：托付監護人能基本履行監護職責，留守兒童生活、教化、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產生行為偏差、心理失當等狀況的潛在風險。③差：無人監護、父母一方外出務工另一方無監護實力或托付人監護教化實力不足，留守兒童生活、教化、身心發展得不到有效保障，極易或已出現行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常的狀況。6、輟學：義務教化階段輟學的農村留守兒童：不在學：14歲至16歲未在學的農村留守兒童。7、父母外出務工地點填寫到xxx?。▍^、市）xxx市。農村留守兒童基本狀況登記表填報單位：（蓋章）填報日期：留守兒童個人基本狀況姓名吳俊杰性別男民族漢誕生日期20080112公民身份證號080112605x是否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮陳寨村吳后現居住地址河南省磚橋鎮陳寨村吳后身體狀況健康（√）疾?。ǎ┗疾。ǎ埣差悇e與等級患病類型是否學校寄宿否就學狀況幼兒園（）未入園（）；小學（√）中學（）中職（）；輟學（）；不在學（）家庭狀況祖父姓名誕生日期祖母姓名誕生日期外祖父姓名誕生日期外祖母姓名誕生日期父親姓名吳志勝誕生日期19790918當前務工地點廣州聯系母親姓名陳永梅誕生日期19810810當前務工地點廣州聯系父親公民身份證號碼母親公民身份號碼實際監護狀況父母雙方同時外出是（√）否（）父母一方外出、另一無無監護實力是（）否（）無監護實力父親（）母親（）父母外出有無托付其他監護人是（√）否（）受托付監護人姓名吳玉寶受托付監護人公民身份證號碼與被監護人關系爺孫居住地地址河南省磚橋鎮陳寨村吳后監護類型無人監護（）父或母無監護實力（）受托付監護人實力不足（）監護狀況一般（√）監護狀況較好（）家庭經濟來源打工收入（√）種養殖業（）政府救助（）親朋接濟（）其他（）以上選項可多選救助幫扶狀況享受低保（）臨時救助（）醫療救助（）住房救助其他救助（）以上選項可多選單位負責人（簽名）：復核人（簽名）：填表人（簽名）：注：1、農村留守兒童：因父母雙方外出務工或一方無監護實力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農村戶籍未成年人。2、不滿16周歲農村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。各年齡段農村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在（）中劃√。3、患?。夯加兄靥卮蠹膊?。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應填報內容中劃—。5、監護狀況評估：①較好：托付監護人較好履行監護職責，留守兒童生活、教化、身心健康等方面得到較好保障；②一般：托付監護人能基本履行監護職責，留守兒童生活、教化、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產生行為偏差、心理失當等狀況的潛在風險。③差：無人監護、父母一方外出務工另一方無監護實力或托付人監護教化實力不足，留守兒童生活、教化、身心發展得不到有效保障，極易或已出現行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常的狀況。6、輟學：義務教化階段輟學的農村留守兒童：不在學：14歲至16歲未在學的農村留守兒童。7、父母外出務工地點填寫到xxx省（區、市）xxx市。農村留守兒童基本狀況登記表填報單位：（蓋章）填報日期：留守兒童個人基本狀況姓名陳志豪性別男民族漢誕生日期20060710公民身份證號0607106012是否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮陳寨村現居住地址河南省磚橋鎮陳寨村身體狀況健康（√）疾?。ǎ┗疾。ǎ埣差悇e與等級患病類型是否學校寄宿否就學狀況幼兒園（）未入園（）；小學（√）中學（）中職（）；輟學（）；不在學（）家庭狀況祖父姓名誕生日期祖母姓名誕生日期外祖父姓名誕生日期外祖母姓名誕生日期父親姓名陳兵誕生日期19791210當前務工地點廣東聯系母親姓名占中枝誕生日期19780529當前務工地點廣東聯系父親公民身份證號碼母親公民身份號碼實際監護狀況父母雙方同時外出是（√）否（）父母一方外出、另一無無監護實力是（）否（）無監護實力父親（）母親（）父母外出有無托付其他監護人是（√）否（）受托付監護人姓名陳德佑受托付監護人公民身份證號碼與被監護人關系爺孫居住地地址河南省磚橋鎮陳寨村監護類型無人監護（）父或母無監護實力（）受托付監護人實力不足（）監護狀況一般（√）監護狀況較好（）家庭經濟來源打工收入（√）種養殖業（）政府救助（）親朋接濟（）其他（）以上選項可多選救助幫扶狀況享受低保（）臨時救助（）醫療救助（）住房救助其他救助（）以上選項可多選單位負責人（簽名）：復核人（簽名）：填表人（簽名）：注：1、農村留守兒童：因父母雙方外出務工或一方無監護實力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農村戶籍未成年人。2、不滿16周歲農村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。各年齡段農村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在（）中劃√。3、患?。夯加兄靥卮蠹膊?。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應填報內容中劃—。5、監護狀況評估：①較好：托付監護人較好履行監護職責，留守兒童生活、教化、身心健康等方面得到較好保障；②一般：托付監護人能基本履行監護職責，留守兒童生活、教化、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產生行為偏差、心理失當等狀況的潛在風險。③差：無人監護、父母一方外出務工另一方無監護實力或托付人監護教化實力不足，留守兒童生活、教化、身心發展得不到有效保障，極易或已出現行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常的狀況。6、輟學：義務教化階段輟學的農村留守兒童：不在學：14歲至16歲未在學的農村留守兒童。7、父母外出務工地點填寫到xxx?。▍^、市）xxx市。農村留守兒童基本狀況登記表填報單位：（蓋章）填報日期：留守兒童個人基本狀況王運高王晨毅性別男民族漢誕生日期20070930公民身份證號0709306015是否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮陳寨村王圍孜現居住地址河南省磚橋鎮陳寨村王圍孜身體狀況健康（√）疾?。ǎ┗疾。ǎ埣差悇e與等級患病類型是否學校寄宿否就學狀況幼兒園（）未入園（）；小學（√）中學（）中職（）；輟學（）；不在學（）家庭狀況祖父姓名誕生日期祖母姓名誕生日期外祖父姓名誕生日期外祖母姓名誕生日期父親姓名王安誕生日期19840726當前務工地點成都聯系母親姓名高麗誕生日期當前務工地點成都聯系父親公民身份證號碼母親公民身份號碼實際監護狀況父母雙方同時外出是（√）否（）父母一方外出、另一無無監護實力是（）否（）無監護實力父親（）母親（）父母外出有無托付其他監護人是（√）否（）受托付監護人姓名王建銀受托付監護人公民身份證號碼與被監護人關系爺孫居住地地址河南省磚橋鎮陳寨村王圍孜監護類型無人監護（）父或母無監護實力（）受托付監護人實力不足（）監護狀況一般（√）監護狀況較好（）家庭經濟來源打工收入（√）種養殖業（）政府救助（）親朋接濟（）其他（）以上選項可多選救助幫扶狀況享受低保（）臨時救助（）醫療救助（）住房救助其他救助（）以上選項可多選單位負責人（簽名）：復核人（簽名）：填表人（簽名）：注：1、農村留守兒童：因父母雙方外出務工或一方無監護實力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農村戶籍未成年人。2、不滿16周歲農村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。各年齡段農村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在（）中劃√。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應填報內容中劃—。5、監護狀況評估：①較好：托付監護人較好履行監護職責，留守兒童生活、教化、身心健康等方面得到較好保障；②一般：托付監護人能基本履行監護職責，留守兒童生活、教化、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產生行為偏差、心理失當等狀況的潛在風險。③差：無人監護、父母一方外出務工另一方無監護實力或托付人監護教化實力不足，留守兒童生活、教化、身心發展得不到有效保障，極易或已出現行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常的狀況。6、輟學：義務教化階段輟學的農村留守兒童：不在學：14歲至16歲未在學的農村留守兒童。7、父母外出務工地點填寫到xxx省（區、市）xxx市。農村留守兒童基本狀況登記表填報單位：（蓋章）填報日期：留守兒童個人基本狀況姓名陳東杰性別女民族漢誕生日期20080826公民身份證號416704x是否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮陳寨村現居住地址河南省磚橋鎮陳寨村身體狀況健康（√）疾病（）患?。ǎ埣差悇e與等級患病類型是否學校寄宿否就學狀況幼兒園（）未入園（）；小學（√）中學（）中職（）；輟學（）；不在學（）家庭狀況祖父姓名誕生日期祖母姓名誕生日期外祖父姓名誕生日期外祖母姓名誕生日期父親姓名陳良明誕生日期19830829當前務工地點鄭州聯系母親姓名楊榮誕生日期19851209當前務工地點鄭州聯系父親公民身份證號碼母親公民身份號碼實際監護狀況父母雙方同時外出是（√）否（）父母一方外出、另一無無監護實力是（）否（）無監護實力父親（）母親（）父母外出有無托付其他監護人是（√）否（）受托付監護人姓名陳昌利受托付監護人1833768055公民身份證號碼與被監護人關系爺孫居住地地址河南省磚橋鎮陳寨村監護類型無人監護（）父或母無監護實力（）受托付監護人實力不足（）監護狀況一般（√）監護狀況較好（）家庭經濟來源打工收入（√）種養殖業（）政府救助（）親朋接濟（）其他（）以上選項可多選救助幫扶狀況享受低保（）臨時救助（）醫療救助（）住房救助其他救助（）以上選項可多選單位負責人（簽名）：復核人（簽名）：填表人（簽名）：注：1、農村留守兒童：因父母雙方外出務工或一方無監護實力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農村戶籍未成年人。2、不滿16周歲農村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。各年齡段農村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在（）中劃√。3、患?。夯加兄靥卮蠹膊?。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應填報內容中劃—。5、監護狀況評估：①較好：托付監護人較好履行監護職責，留守兒童生活、教化、身心健康等方面得到較好保障；②一般：托付監護人能基本履行監護職責，留守兒童生活、教化、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產生行為偏差、心理失當等狀況的潛在風險。③差：無人監護、父母一方外出務工另一方無監護實力或托付人監護教化實力不足，留守兒童生活、教化、身心發展得不到有效保障，極易或已出現行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常的狀況。6、輟學：義務教化階段輟學的農村留守兒童：不在學：14歲至16歲未在學的農村留守兒童。7、父母外出務工地點填寫到xxx?。▍^、市）xxx市。農村留守兒童基本狀況登記表填報單位：（蓋章）填報日期：留守兒童個人基本狀況姓名鄭紫俊性別男民族漢誕生日期20071028公民身份證號是否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮陳寨村吳前現居住地址河南省磚橋鎮陳寨村吳前身體狀況健康（√）疾病（）患病（）殘疾類別與等級患病類型是否學校寄宿否就學狀況幼兒園（）未入園（）；小學（√）中學（）中職（）；輟學（）；不在學（）家庭狀況祖父姓名誕生日期祖母姓名誕生日期外祖父姓名誕生日期外祖母姓名誕生日期父親姓名鄭先鋒誕生日期19751017當前務工地點廣州聯系母親姓名劉艷娟誕生日期當前務工地點廣州聯系父親公民身份證號碼417603x母親公民身份號碼實際監護狀況父母雙方同時外出是（√）否（）父母一方外出、另一無無監護實力是（）否（）無監護實力父親（）母親（）父母外出有無托付其他監護人是（√）否（）受托付監護人姓名鄭成明受托付監護人公民身份證號碼與被監護人關系爺孫居住地地址河南省磚橋鎮陳寨村吳前監護類型無人監護（）父或母無監護實力（）受托付監護人實力不足（）監護狀況一般（√）監護狀況較好（）家庭經濟來源打工收入（√）種養殖業（）政府救助（）親朋接濟（）其他（）以上選項可多選救助幫扶狀況享受低保（）臨時救助（）醫療救助（）住房救助其他救助（）以上選項可多選單位負責人（簽名）：復核人（簽名）：填表人（簽名）：注：1、農村留守兒童：因父母雙方外出務工或一方無監護實力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農村戶籍未成年人。2、不滿16周歲農村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。各年齡段農村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在（）中劃√。3、患?。夯加兄靥卮蠹膊　?、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應填報內容中劃—。5、監護狀況評估：①較好：托付監護人較好履行監護職責，留守兒童生活、教化、身心健康等方面得到較好保障；②一般：托付監護人能基本履行監護職責，留守兒童生活、教化、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產生行為偏差、心理失當等狀況的潛在風險。③差：無人監護、父母一方外出務工另一方無監護實力或托付人監護教化實力不足，留守兒童生活、教化、身心發展得不到有效保障，極易或已出現行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常的狀況。6、輟學：義務教化階段輟學的農村留守兒童：不在學：14歲至16歲未在學的農村留守兒童。7、父母外出務工地點填寫到xxx?。▍^、市）xxx市。農村留守兒童基本狀況登記表填報單位：（蓋章）填報日期：留守兒童個人基本狀況姓名陳瑞性別男民族漢誕生日期20061003公民身份證號0610037572是否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮陳寨村現居住地址河南省磚橋鎮陳寨村身體狀況健康（√）疾?。ǎ┗疾。ǎ埣差悇e與等級患病類型是否學校寄宿否就學狀況幼兒園（）未入園（）；小學（√）中學（）中職（）；輟學（）；不在學（）家庭狀況祖父姓名誕生日期祖母姓名誕生日期外祖父姓名誕生日期外祖母姓名誕生日期父親姓名陳強誕生日期19860320當前務工地點廣東聯系母親姓名吳平輝誕生日期19870216當前務工地點廣東聯系父親公民身份證號碼母親公民身份號碼實際監護狀況父母雙方同時外出是（√）否（）父母一方外出、另一無無監護實力是（）否（）無監護實力父親（）母親（）父母外出有無托付其他監護人是（√）否（）受托付監護人姓名陳昌慶受托付監護人公民身份證號碼與被監護人關系爺孫居住地地址河南省磚橋鎮陳寨村監護類型無人監護（）父或母無監護實力（）受托付監護人實力不足（）監護狀況一般（√）監護狀況較好（）家庭經濟來源打工收入（√）種養殖業（）政府救助（）親朋接濟（）其他（）以上選項可多選救助幫扶狀況享受低保（）臨時救助（）醫療救助（）住房救助其他救助（）以上選項可多選單位負責人（簽名）：復核人（簽名）：填表人（簽名）：注：1、農村留守兒童：因父母雙方外出務工或一方無監護實力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農村戶籍未成年人。2、不滿16周歲農村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。各年齡段農村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在（）中劃√。3、患?。夯加兄靥卮蠹膊　?、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應填報內容中劃—。5、監護狀況評估：①較好：托付監護人較好履行監護職責，留守兒童生活、教化、身心健康等方面得到較好保障；②一般：托付監護人能基本履行監護職責，留守兒童生活、教化、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產生行為偏差、心理失當等狀況的潛在風險。③差：無人監護、父母一方外出務工另一方無監護實力或托付人監護教化實力不足，留守兒童生活、教化、身心發展得不到有效保障，極易或已出現行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常的狀況。6、輟學：義務教化階段輟學的農村留守兒童：不在學：14歲至16歲未在學的農村留守兒童。7、父母外出務工地點填寫到xxx?。▍^、市）xxx市。農村留守兒童基本狀況登記表填報單位：（蓋章）填報日期：留守兒童個人基本狀況姓名蘇暢性別男民族漢誕生日期公民身份證號是否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮陳寨村現居住地址河南省磚橋鎮陳寨村身體狀況健康（√）疾?。ǎ┗疾。ǎ埣差悇e與等級患病類型是否學校寄宿否就學狀況幼兒園（）未入園（）；小學（√）中學（）中職（）；輟學（）；不在學（）家庭狀況祖父姓名誕生日期祖母姓名誕生日期外祖父姓名誕生日期外祖母姓名誕生日期父親姓名蘇國軍誕生日期19820529當前務工地點蘇州聯系母親姓名李曉維誕生日期當前務工地點聯系父親公民身份證號碼429603x母親公民身份號碼實際監護狀況父母雙方同時外出是（√）否（）父母一方外出、另一無無監護實力是（）否（）無監護實力父親（）母親（）父母外出有無托付其他監護人是（√）否（）受托付監護人姓名代啟芹受托付監護人公民身份證號碼421602x與被監護人關系奶孫居住地地址河南省磚橋鎮陳寨村監護類型無人監護（）父或母無監護實力（）受托付監護人實力不足（）監護狀況一般（√）監護狀況較好（）家庭經濟來源打工收入（√）種養殖業（）政府救助（）親朋接濟（）其他（）以上選項可多選救助幫扶狀況享受低保（）臨時救助（）醫療救助（）住房救助其他救助（）以上選項可多選單位負責人（簽名）：復核人（簽名）：填表人（簽名）：注：1、農村留守兒童：因父母雙方外出務工或一方無監護實力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農村戶籍未成年人。2、不滿16周歲農村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。各年齡段農村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在（）中劃√。3、患?。夯加兄靥卮蠹膊?。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應填報內容中劃—。5、監護狀況評估：①較好：托付監護人較好履行監護職責，留守兒童生活、教化、身心健康等方面得到較好保障；②一般：托付監護人能基本履行監護職責，留守兒童生活、教化、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產生行為偏差、心理失當等狀況的潛在風險。③差：無人監護、父母一方外出務工另一方無監護實力或托付人監護教化實力不足，留守兒童生活、教化、身心發展得不到有效保障，極易或已出現行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常的狀況。6、輟學：義務教化階段輟學的農村留守兒童：不在學：14歲至16歲未在學的農村留守兒童。7、父母外出務工地點填寫到xxx?。▍^、市）xxx市。農村留守兒童基本狀況登記表填報單位：（蓋章）填報日期：留守兒童個人基本狀況姓名陳靜性別女民族漢誕生日期公民身份證號是否登記戶口否戶籍所在地河南省磚橋鎮陳寨村現居住地址河南省磚橋鎮陳寨村身體狀況健康（√）疾?。ǎ┗疾。ǎ埣差悇e與等級患病類型是否學校寄宿否就學狀況幼兒園（）未入園（）；小學（√）中學（）中職（）；輟學（）；不在學（）家庭狀況祖父姓名誕生日期祖母姓名誕生日期外祖父姓名誕生日期外祖母姓名誕生日期父親姓名陳良成誕生日期19811212當前務工地點深圳聯系母親姓名陳琳誕生日期1980當前務工地點深圳聯系父親公民身份證號碼母親公民身份號碼實際監護狀況父母雙方同時外出是（√）否（）父母一方外出、另一無無監護實力是（）否（）無監護實力父親（）母親（）父母外出有無托付其他監護人是（√）否（）受托付監護人姓名受托付監護人公民身份證號碼與被監護人關系爺孫女居住地地址河南省磚橋鎮陳寨村監護類型無人監護（）父或母無監護實力（）受托付監護人實力不足（）監護狀況一般（√）監護狀況較好（）家庭經濟來源打工收入（√）種養殖業（）政府救助（）親朋接濟（）其他（）以上選項可多選救助幫扶狀況享受低保（）臨時救助（）醫療救助（）住房救助其他救助（）以上選項可多選單位負責人（簽名）：復核人（簽名）：填表人（簽名）：注：1、農村留守兒童：因父母雙方外出務工或一方無監護實力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農村戶籍未成年人。2、不滿16周歲農村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。各年齡段農村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在（）中劃√。3、患?。夯加兄靥卮蠹膊?。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應填報內容中劃—。5、監護狀況評估：①較好：托付監護人較好履行監護職責，留守兒童生活、教化、身心健康等方面得到較好保障；②一般：托付監護人能基本履行監護職責，留守兒童生活、教化、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產生行為偏差、心理失當等狀況的潛在風險。③差：無人監護、父母一方外出務工另一方無監護實力或