第十九章下肢骨折的手術治療

南陽醫學高等專科學校張峰

骨科手術第五節髕骨骨折髕骨連結股四頭肌與髕腱，位于膝關節前方，是重要的伸膝裝置之一，具有增強股四頭肌肌力，維護膝關節的穩定性和保護股骨髁部的功能。橫行骨折以AO張力帶、克氏針－鋼絲固定效果較好，粉碎性有移位的骨折可按橫行骨折固定，也可行鋼絲或粗絲線周圍縫合術。如粉碎性骨折或上下極骨折固定困難，亦可作髕骨部分切除，概述髕骨骨折АО張力帶鋼絲內固定術手術適應證⒈髕骨中部橫斷骨折或斜面骨折分離移位，用手法復位失敗者；陳舊性骨折不愈合者。⒉髕骨粉碎性骨折，如骨折碎塊不多，移位不大，經開放復位能恢復髕骨后關節面平整者。麻醉與體位硬脊膜外阻滯麻醉。仰臥位。髕骨骨折AO張力帶鋼絲內固定術手術步驟1、切口與顯露多采用髕旁縱弧形切口，分層切開皮膚、皮下，達骨折間隙。清除積血，檢查髕骨骨折塊及支持帶、關節囊損傷情況。反復沖洗和清除關節囊內積血及游離至關節腔內的骨或軟骨碎屑。充分顯露整個髕骨。2、復位與固定骨折端清理后，保持滿意復位，然后進行內固定。АО張力帶鋼絲內固定3、АО張力帶鋼絲內固定髕骨復位后，用巾鉗在髕骨兩側予以固定。在髕骨的中、內1/3交界和中、外1/3交界處，從髕骨的上緣向下緣縱向平行鉆入兩枚克氏針。然后用鋼絲繞過髕骨上、下緣突出的克氏針后側，跨過髕骨前面，捆扎固定。若有髕韌帶損傷，應給予修復。針尾留于皮下。4、縫合切口沖洗傷口，分層縫合。

術后處理張力帶固定者，術后即開始功能鍛煉，3～4周后逐漸負重行走。逐漸鍛煉膝關節的屈伸功能，一般在4～6個月膝關節可逐漸恢復正常的伸屈度。АО張力帶鋼絲內固定術第七節脛腓骨干骨折⒈適應證的選擇，閉合性骨折或開放性不穩定骨折，能在6～8小時內完成清創術閉合傷口者，可采用鋼板或拉力螺釘固定，亦可選用髓內釘。有嚴重移位或感染者選用骨外固定器。⒉內固定器材要有足夠的強度和剛度。⒊采用內固定時，骨折應充分復位，缺損要修復。⒋手術切口位于外側。⒌鋼板置于脛骨外側。⒍切口縫合切忌有張力，術后常規放置橡膠管引流。⒎開放性骨折超過8小時，小腿手術野附近有潛在感染源或第一次手術后有感染，又必須手術或再次手術做內固定者，術后應常規進行持續閉合沖洗引流。⒏脛骨干骨折合并腓骨骨折，一般只整復、固定脛骨骨折。脛骨干骨折內固定原則加壓鋼板固定術手術適應證脛骨斜形、蝶形、螺旋形骨折手法整復外固定不滿意及脛骨骨折合并神經血管損傷者。或骨折不愈合、畸形愈合影響功能者。麻醉與體位硬脊膜外阻滯麻醉。仰臥位，患肢小腿適當墊高。

手術步驟⑴切口與顯露：于小腿前外側以骨折為中心做長弧形切口，長度與鋼板相當。切開、分離、暴露骨折遠、近端，斷端處骨膜作少許剝離。⑵復位與固定：清除骨折端間的積血，助手牽引，術者用骨膜剝離器撬拔或持骨鉗提起復位，選擇一適合鋼板，放置在已推開骨膜的脛骨前外側面，三爪固定器固定。鉆好骨孔，擰入相應的螺絲釘固定。內固定鋼板切不可置于脛骨的前內側面。（3）徹底止血，檢查固定情況，生理鹽水沖洗，骨膜要理順攤平，逐層縫合。⒋術后處理術后用小腿石膏托固定，切口愈合后可更換小夾板外固定。術后拍X線片。盡早開始膝關節不負重功能活動。加壓鋼板固定術交鎖髓內釘固定術手術適應證適用于各種類型脛骨干骨折，尤以多段粉碎性骨折效果佳。術前準備術前根據健側脛骨X線正位片選擇長度及外徑合適的髓內釘。麻醉與體位硬脊膜外阻滯麻醉。仰臥位，先作跟骨牽引，將牽引釘固定在手術臺遠端。用一軟墊放在大腿遠側下面，將患肢置于屈膝90°，屈髖45°位。交鎖髓內釘固定術手術步驟

⑴切口與顯露：沿髕韌帶內側緣作5～6cm長切口，切開皮膚至骨膜下，向外側剝離，將髕韌帶拉向外側，顯露脛骨粗隆。⑵復位與固定：術后處理穩定的骨折術后即可活動關節，并可扶拐部分負重。不穩定骨折，應避免過早活動負重。脛骨交鎖髓內釘固定脛骨加壓鋼板固定本章小結下肢因走路和負重，需要高度的穩定性。兩下肢應等長，相差愈大，影響愈嚴重。因此，在治療下肢骨折時應注意以下特點：一、對復位的要求要高，軸線對位力爭接近正常。因為成角畸形愈大，對關節活動，承重力線和肢體長度影響愈大。二、固定時間較長，待骨愈合牢固后才開始負重，防止因過早負重發生畸形和再次骨折。三、因股部肌肉較發達，收縮