關于難治性腎綜的治療

難治性腎綜的治療問題

難治性腎綜的定義

●激素治療8周無效

●

8周治療有效，停藥復發，再治無效

●

6月內復發>2次，12月內>3次

●加用免疫抑制劑治療無效第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天難治性腎綜的原因

●感染

●高凝狀態

●嚴重低蛋白血癥

●腎臟病理類型的轉變

●病人未遵從醫矚

●用藥不正規

●其他如高脂血癥等第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天●調整腎上腺皮質激素的使用

●細胞毒藥物

●

CsA的使用

●

MMF的使用

●抗凝、抗血小板和纖溶藥物

●調脂藥的使用

●

NSAIDs的使用難治性腎綜的治療第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

影響預后的因素

●持續性血肌酐↑，Cr>4mg/dl

●高血壓，尤其是難于控制的

●持續性重度血尿

●大量蛋白尿

●年齡>45歲，病程長>6月

●尿FDP持續陽性第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天重癥腎綜的臨床特點

●

全身性水腫；

●

Ccr<50ml/min/1.73m2

●

尿蛋白>5g/24hr；

●

血清白蛋白<20g/L；

●

高脂血癥(正常值的2倍以上)

●

其它∶如高血壓、左心衰等重癥腎病綜合征第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

重癥原發性腎小球疾病

微小病變腎病

●部分病人可出現自發緩解

●

2/3成人MCD激素治療可完全緩解

●反復發作者可應用CTX2mg/kg·d

或CsA3-5mg/kg·d第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天●首始治療為60mg/m2(最大可達80mg/d)×4-6W

然后40mg/m2×4-6w,

●

復發病人60mg/m2(最大量80mg/d),直至尿蛋白

轉陰，然后再用40mg/m2×1月

●常復發的病人在使用激素的基礎上使用8周烴化物

長程，小劑量激素可減少NS復發

●激素抵抗病人CsA可能有效，并恢復Pre的反應性微小病變腎病治療的建議方案第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Pre60mg/m2(最大80mg/m2)×4-6W

有效無效（兒童：腎活檢）

Pre40mg/m2,qod×4-6WMCD其它病理類型

不復發復發激素抵抗

治愈CTX或CsA、Pre每日或隔日

Pre60mg/m2(最大80mg/m2)×4-6W

無尿蛋白時，改為40mg/m2×4W

頻繁復發激素依賴

CTX或Chl+Pre×8WCTX2mg/kg/d×8W

或長程隔日治療或CsA3-5mg/kgd×6-12M第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

局灶節段性腎小球硬化

●無癥狀蛋白尿及腎病綜合征各占50%

常伴有高血壓及腎功能不全

●

1/3病人，伴有鏡下血尿

●治療后完全緩解者病情穩定

●未緩解病人，腎功能常↓，

30-63%發展至腎功能衰竭

●治療無效病人與未經治療病人結局相似

●未治療非腎病型患者預后較腎病型患者好

●不利預后指標與其他腎小球疾病相似第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天●約20%的FSGS可經激素治療后緩解

●激素無效者應用CTX或氮芥可↑20%

●2/3的病人應用CsA蛋白尿減少但是腎功

能可出現進行性損害

●

CTX2.5mg/kg·d×8W的療效與CsA

5mg/kg·d×6M相似，前者腎功穩定

●

NSAIDs可使部分病人尿蛋白減少，但是，

部分病人出現腎功能損害

●

ACEI目前尚未有肯定的依據有效還是無效第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天●病人一般應用強的松0.5-2mg/kg/d

●大劑量（>60mg/day）3月以上，

劑量可逐漸減至0.5mg/kg·day

●治療6月以上才可判斷是否激素抵抗

●

CsA濃度150-300ng/ml可有效，停藥后復發

要保持緩解須長期治療

●細胞毒藥物（CTX，苯丁酸氮芥，硫唑嘌呤）

●血漿置換或免疫吸附可用于腎移植病人復發FSGS一些治療原則第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

FSGS的分類原發性或特發性FSGS

●經典型FSGS●周緣型FSGS●頂端病變型FSGS●系膜增生型FSGS●細胞型FSGS●塌陷型FSGS第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

FSGS的臨床病理聯系●多數有大量蛋白尿或腎病綜合征●常有鏡下血尿,高血壓和腎功能損傷●細胞性FSGS蛋白尿尤為嚴重,黑人多見●腎間質纖維化是預后不良的病理指征●病理類型與預后關系的排序頂部病變＜經典型＜周緣型＜系膜增生型＜細胞型和塌陷型第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

膜性腎病

10-20%的病人出現重癥NS第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

膜性腎病的一般情況

●是成人NS的常見病因

●

1/3的患者將發展成終末期腎病

●大劑量激素既不能使腎綜持久緩解也不能

保護腎功能，因而不能單獨使用

●環磷酰胺和苯丁酸氮芥治療膜性腎病均有效

●高危進展患者或烷化劑無效可用環孢素

●

10年存活率達83%

●腎靜脈血栓形成的發生率達5-16%第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天影響膜性腎病預后的因素●遺傳因素●年齡●腎組織學改變●蛋白尿●腎功能●高血壓持續性大量蛋白尿是影響MGN病人預后最重要因素第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天MGN進展危險的評價指標●輕度進展危險尿檢異常腎功能正常尿蛋白<4g/d●中度進展危險腎功能正常持續性蛋白尿4～8g/d●高度進展危險腎功能異常和/或持續性蛋白尿≥8g/d第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

膜性腎病治療的一些爭議●是否需要免疫抑制治療？●免疫抑制治療的指征？●合理的治療方案？第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天MGN的治療措施和策略

低度進展危險病人只有5%左右的病人進展至腎衰竭

1.減少蛋白尿

2.將血壓控制至靶目標值

3.使用ACEI或ARB4.密切追蹤觀察第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

中度進展危險●單用皮質激素治療無效●激素+細胞素藥物有效●環孢素有效第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

高度進展危險的病人（10%～15%）●蛋白尿單用皮質激素治療無效●延緩慢性腎臟疾病進展環孢素A有效激素+細胞毒藥物有效第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

膜增生性腎炎

是最少見的腎綜類型，預后較差

第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

膜增生性腎小球腎炎的處理原則

●MPGN）是腎小球腎炎中最少見的類型之一

●腎功能正常而無大量蛋白尿者，無需治療

●隨訪3-4個月，監測腎功能、蛋白尿及血壓

●

NS和/或腎功能↓，可試用類固醇藥物

Pre40mg/m2，qod×6-12月。無效則停用

隨訪和對癥處理如控制血壓、降低蛋白尿等

●成人有腎功能受損和蛋白尿，推薦使用：

阿斯匹林（325g/d）、潘生丁（70-100mgtid）

或兩者合用，療程12個月，無效則停用第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

腎綜合并急性腎衰竭

●多見于成人MCD或輕度MesPGN

●年齡大、NS重、血壓高者易發生●發生率約4.1%MCD占25%，MepGN占9%第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

腎綜合并ARF的發生機制●血漿膠體滲透壓↓，容量不足

●腎間質水腫

●蛋白管型堵塞●嚴重感染●間質性腎炎，如利尿劑●

ACEI的使用●疾病進展或病理類型改變●腎靜脈血栓形成

常無典型的ATN改變第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

治療

●有效循環血容量的補充

●加強利尿治療

●皮質激素治療

●慎用膠體擴容

第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征水腫形成機理及其治療Underfillmechanism大量尿蛋白→低蛋白血癥 ↓膠體滲透壓↓↓

有效動脈血容量↓ ↓

RAAS，交感N激活

ANP分泌↓AVP↑ ↓Na+及水潴留 ↓

Overfillmechamism腎臟潴Na+*↓血漿容量↑

*腎功能正常病人R.W.Schrier2003低蛋白血癥

滲透壓↓水腫形成水腫形成第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天對傳統低容量學說的質疑？●NS病人血漿容量并不一定下降●一些NS病人呈高血壓、低PRA —— 提示容量↑●低蛋白血癥與水腫不平行●

NS病人濾過分數（filtrationfraction）常↓

——提示腎血流量↑第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征病人嚴重水腫處理

必須遵循個體化原則判定病人循環血容量狀況有無嚴格限鹽、限水、強力利尿史臨床表現*血漿白蛋白水平（＜2.0g/dl）血容量不足（脫水）高滲藥物（白蛋白）利尿劑血容量擴張或正常利尿劑第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天利尿劑應用原則●以限鹽為基礎治療：輕中度100~120mmol/24h

重度75~100mmol/24h2.有限使用，不是所有的浮腫都應用利尿劑 心臟、呼吸功能受累、明顯腹水、或浮腫病人又不能接受嚴格限鹽3.緩慢利尿的原則（小量、間斷應用利尿劑）只有急性肺水腫病人才需迅速利尿4.利尿過程中密切監測副作用，特別是血容量狀態第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

重度水腫病人的處理●限制飲食中水鈉的攝入●輕度水腫可口服利尿劑●胃腸道水腫需靜脈給藥●重度水腫可持續滴呋塞米●利尿劑抵抗可考慮單超第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天利尿效果不佳的原因●原發腎臟疾病治療效果？●合并心、肝等功能障礙？●攝入Na+控制不嚴格？●存在水、Na代謝紊亂？●伴隨用藥干擾作用第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天利尿劑效果不佳時的臨床處理程序

判定是否有局部因素（靜脈、淋巴梗阻）↓能否改進心、肝腎功能（呼吸、腎血流量）↓有無血容量不足或心臟充盈壓不足↓有無NSAID合用↓根據腎功能判斷用藥是否適當：Ccr20-30ml/min↓

測量24小時尿鈉

UNa＜100mmol/d＞100mmol/d↓↓

將利尿劑劑量↑或限鹽、限水更換作用更強的利尿劑↓二種利尿劑合用↓靜脈給予襻利尿劑超濾脫水第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天利尿劑的副作用●血容量下降腎前性氮質血癥、急性腎衰竭；老年人心、腦供血不全

*特別易出現于SALb＜20gL，急驟利尿后●電解質紊亂 低鈉血癥、低鉀/高鉀血癥、代謝性堿中毒鎂、低鈣或高鈣血癥●過敏間質腎炎、骨髓抑制●代謝障礙 糖代謝紊亂 高尿酸血癥 高膽固醇血癥（胰島素低反應）（尿酸重吸收↑）●其它HCT—胰腺炎；襻利尿劑—耳聾第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天●腎臟組織學改變●血液動力學異常●急性間質性腎炎●腎小管堵塞（結石或結晶）●低鉀性腎病利尿劑引起的腎損害第36頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

吳某，女，22歲，因“浮腫兩月”診斷為重癥“腎病綜合征”由其他億元轉入。曾給予“強的松55mg/d”口服，及雷公藤多甙，肝素，潘生丁等，間斷輸注白蛋白，利尿治療，癥狀無緩解。入院檢查：尿常規：比重1.025、蛋白+++、透明管型++、顆粒管型+；生化：總蛋白33g/L、清蛋白16g/L、血膽固醇12mmol/L、甘油三脂2.54mmol/L、Na124mmol/L、K3.6mmol/L、24小時尿蛋白定量11.0g；胸片示雙側胸腔積液，左下肺炎，B超示大量腹水；腎活檢結果示：局灶節段硬化性腎炎。入院后予美卓樂44mg/d，并抗凝，抗感染，擴容利尿，并胸穿抽液兩次，但癥狀無改善，2003/11/15晨出現頭暈，煩躁，之后即出現全身抽搐大發作，共兩次，即予鎮靜止癇，控制血壓，脫水等治療，考慮為繼發性癲癇，與腦水腫有關，行床邊單超脫水，四天后神志清，此后繼續間斷