核工業(yè)衛(wèi)生學校內(nèi)科護理教研室南華大學附屬南華醫(yī)院內(nèi)科護理慢性腎衰竭病人的護理慢性腎衰竭病人的護理病人，男，30歲，近2年有乏力、頭痛、食欲減退及夜間尿量增多現(xiàn)象。近2個月全身皮膚瘙癢并厭食、惡心。近3天心悸、氣急，不能平臥。病人情緒低落、悲觀。體檢：T

36.5℃，P

100次/分，R

32次/分，BP160/95mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色蒼白晦暗、輕度水腫，口腔有尿臭味、口腔黏膜有潰瘍，皮膚有尿霜。雙肺底聞及濕啰音。案例導入情景與工作任務泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）血常規(guī)檢查示：血紅蛋白80g/L；血鈣1.95mmol/L、血磷2.14mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800μmol/L，GFR8ml/min；血PH7.28。尿化驗檢查：尿比重1.009，尿蛋白（++），有顆粒管型；B超示雙腎縮小。初步診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭（尿毒癥期）。工作任務：1.該病人有哪些異常？2.護士應采取的主要護理措施。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）導入情景與工作任務在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭概念概述流行病學：約有96—100人/萬人“世界腎臟病日”，國際腎臟病學會、國際腎臟病聯(lián)合會于2006年確定每年3月份第二個星期四慢性腎衰竭概述慢性腎衰竭慢性腎衰竭是沉默的殺手

1.

首次就診就有2/3的患者腎功能明顯異常，1/4已到尿毒癥期

2.

腎臟具有強的代償功能：當腎臟功能受損>75%時，患者才會出現(xiàn)水腫、貧血、乏力、惡心、嘔吐、腹脹、厭食、高血壓、口中異味等，早發(fā)現(xiàn)早治療是最為關鍵的。

3.疾病發(fā)展不可逆

疾病特點：隨風潛入夜，潤物細無聲

CKD的分期1期2期輕度異常3期中度異常4期重度異常5期腎功能衰竭腎小球濾過率(ml/min/1.73m2)≥9060-8930-5915-290-14相當于正常腎功能的程度(%)100%50-100%30-50%10-30%<10%臨床癥狀可能有泡沫尿、血尿、血壓上升可能有夜尿增多，血壓上升，貧血易疲勞，出現(xiàn)浮腫，前述癥狀加重

食欲下降，惡心，胸悶，尿量減少，皮膚瘙癢等建議及早到腎內(nèi)科就診，改善生活方式

飲食治療，必要時藥物治療藥物治療，繼續(xù)飲食治療

透析療法（腹透、血透）腎移植慢性腎臟病的分期病因與發(fā)病機制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。病因和發(fā)病機制

危險因素：

1.漸進性發(fā)展：高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙；貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、營養(yǎng)不良、老年、尿毒癥毒素蓄積。2.急性加重：累及腎臟的疾病復發(fā)或加重

血容量不足腎臟局部血供急劇減少嚴重高血壓未能控制

腎毒性藥物

泌尿道梗阻

嚴重感染

其他：高鈣血癥、嚴重肝功能不全危險因素：病因和發(fā)病機制病因與發(fā)病機制慢性腎衰竭進行性惡化機制健存腎單位學說矯枉失衡學說腎小球三高學說腎小管高代謝學說其他尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制水電解質(zhì)代謝紊亂尿毒素有關內(nèi)分泌功能下降有關12有無感染、血容量不足、腎毒性物質(zhì)、心力衰竭、手術及創(chuàng)傷、水、電解質(zhì)平衡失調(diào)及高蛋白飲食等誘因。有無慢性腎小球腎炎、糖尿病、高血壓、梗阻性腎病等病史。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理評估健康史

25泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理評估身體狀況水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂各系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)和表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良內(nèi)分泌失調(diào)感染

一水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、鈉、水平衡失調(diào)2、鉀的平衡失調(diào)3、酸中毒4、鈣和磷的平衡失調(diào)5、高鎂血癥慢性腎衰竭護理評估身體狀況

1.消化系統(tǒng)系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起最常見的癥狀。食欲減退惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉。口腔有尿味和金屬味，晚期常發(fā)生消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀

泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理評估身體狀況二、各系統(tǒng)表現(xiàn)

泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理評估身體狀況二、各系統(tǒng)表現(xiàn)2.血液系統(tǒng)

貧血（必有癥狀）

EPO減少、鐵攝入不足、失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。

泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理評估身體狀況二、各系統(tǒng)表現(xiàn)

3.呼吸系統(tǒng)

酸中毒深而快的呼吸

肺水腫—呼吸困難

尿毒癥肺炎

肺部感染

泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理評估身體狀況二、各系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓和左心室肥大心力衰竭心包炎動脈粥樣硬化CRF主要死亡原因之一。4.心血管系統(tǒng)

泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理評估身體狀況二、各系統(tǒng)表現(xiàn)5.皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢尿毒癥面容：面色深而黃、輕度浮腫

泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理評估身體狀況二、各系統(tǒng)表現(xiàn)6.腎性骨病骨軟化及繼發(fā)性甲旁亢均可致骨骼畸形。骨盆口呈“心形”，四肢關節(jié)干骺端增寬、骨性關節(jié)面呈毛刷狀改變,胸廓畸形呈雞胸狀，頜面骨呈“獅面”樣改變。

泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理評估身體狀況二、各系統(tǒng)表現(xiàn)7.感染

肺部和尿路感染常見。體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。

8.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等癥狀。后期出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降等毒素過高時引起尿毒癥腦病，出現(xiàn)為譫妄、幻覺，嚴重者可昏迷甚至死亡。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理評估身體狀況二、各系統(tǒng)表現(xiàn)

9.內(nèi)分泌失調(diào)病人可有性功能障礙，女性病人不孕、閉經(jīng)；男性病人陽痿。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理評估身體狀況二、各系統(tǒng)表現(xiàn)慢性腎衰病人因預后不佳，治療費用昂貴，病人及家屬心理壓力大，可出現(xiàn)抑郁、恐懼、悲觀和絕望等心理。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理評估心理—社會狀況1.血液檢査紅細胞計數(shù)下降，血紅蛋白濃度降低，白細胞計數(shù)升高或降低，血小板正常或減少，紅細胞沉降率多增快。2.尿液檢査

夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有紅細胞、白細胞、顆粒管型及蠟樣管型等。3.腎功能檢查

內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮增高。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理評估輔助檢查4.血生化檢查

血漿清蛋白降低、血鈣降低、血磷增高及pH值降低等。5.影像學檢查B超、X線、CT等示雙腎縮小。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理評估輔助檢查1.治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰的可逆因素是關鍵泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理評估治療要點早中期慢性腎衰的防治：病因治療：治療慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病

避免或消除CRF急性加重的危險因素

阻斷或抑制腎單位損害漸進性發(fā)展的各種途徑2.飲食治療泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理評估治療要點限制蛋白飲食

應用必須氨基酸或a-酮酸

GFR<50m1／min，限制蛋白質(zhì)GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g優(yōu)質(zhì)蛋白保持液體出入平衡高熱量攝入3.對癥治療（1）高血壓容量依賴型高血壓病人，限水鈉、配合利尿藥等綜合治療；對腎素依賴型高血壓，應首選血管緊張素轉換酶抑制劑。（2）應積極控制感染，避免使用腎毒性藥物。（3）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。（4）對癥治療：糾正貧血，重組促紅細胞生成素為治療的特效藥；治療腎性骨病，骨化三醇療效甚佳。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理評估治療要點泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理評估治療要點（5）替代治療：GFR6-10ml/min（Scr>707μmol/L）且開始出現(xiàn)尿毒癥

癥狀時，應開始透析。

糖尿病腎病可適當提前（GFR10-15ml/min）

血液透析

腹膜透析

腎移植慢性腎衰竭護理評估治療要點1.營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂、水電解質(zhì)紊亂及貧血等因素有關。2.有皮膚完整性受損的危險與水腫、皮膚瘙癢、凝血障礙及機體抵抗力低下有關。3.有感染的危險與機體免疫功能低下、白細胞功能異常及透析有關。4.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)5.潛在并發(fā)癥：貧血泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭常見護理診斷/問題01病人攝入的營養(yǎng)物質(zhì)增加，營養(yǎng)狀況好轉。病人無感染發(fā)生03病人皮膚完整，水腫逐漸減輕或消退。02泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理目標04

未發(fā)生潛在并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)124飲食護理環(huán)境與休息皮膚護理3口腔護理泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理措施一般護理嚴密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài)；準確記錄24h出入液量，每日定時測量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)（？）有無各系統(tǒng)癥狀（？）有無感染的征象（？）泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理措施病情觀察1.觀察血鉀檢驗報告和心電圖情況（？），發(fā)現(xiàn)血鉀增高和心律失常及時聯(lián)系醫(yī)生。2.采集血鉀標本時針管要干燥，采血部位結扎勿過緊，血取出后沿試管壁注入，以防溶血，使檢測的血鉀偏高。3.忌進食含鉀量高的食物和藥物，如橘子、香蕉、葡萄、西瓜、白菜、鉀鹽青霉素等。4.忌輸庫存血，因庫存血含鉀高，庫存血貯存5～8天，每1000ml血液的血漿中含有22mmol的鉀。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理措施少尿、高鉀血癥的護理1.應用紅細胞生成素時，注意觀察病人有無頭痛、高血壓及癲癇發(fā)作等不良反應，定期查血常規(guī)。輸血宜用新鮮血液，禁輸庫存血。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理措施用藥護理2.使用骨化三醇治療腎性骨病時，要隨時監(jiān)測血鈣、血磷的濃度，防止內(nèi)臟、皮下、關節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理措施用藥護理3.必需氨基酸療法，主要用于低蛋白飲食的腎衰病人和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良難以糾正的病人。宜口服給藥，若需靜脈輸入，應注意控制輸液速度。輸液過程中若有惡心、嘔吐應給予止吐劑，同時減慢輸液速度。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理措施用藥護理必需氨基酸注射液,腎用氨基酸輸液泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護理（二）慢性腎衰竭護理措施用藥護理用藥護理

使用利尿劑時，觀察藥物療效及不良反應。長期使用利尿劑應監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿平衡情況。

使用降壓藥物是要密切監(jiān)測血壓變化，防止降壓過快或過低，告知病人防止體位性低血壓的發(fā)生。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人