PAGE4/30 血庫管理手冊XX市人民醫院2024年3月XX市人民醫院血庫管理手冊11/61目錄TOC\o"1-1"\h\u第一部分輸血管理制度 3一XX市人民醫院臨床用血管理辦法 4二.臨床用血委員會職責與工作制度 9三血庫崗位職責 11四血庫工作制度 13五血液儲存、發放和輸血核對制度 14六臨床用血申請管理制度 17七臨床用血和無償獻血知識培訓制度 19八自體輸血管理制度 20九臨床用血評價及公示制度 22十輸血不良反應登記和報告制度 23十一實驗室生物安全防護制度 25十二輸血不良事件、差錯登記處理制度 28十三污物處理制度 29十四血液報廢制度 30十五儀器管理制度 31十六各種記錄管理及保存制度 32十七試劑和耗材管理制度 33十八稀有血型、不規則抗體陽性、配血不相合報告制度 34十九緊急搶救非同型輸注管理制度 35二十血液庫存預警管理制度 37二十一血庫工作人員準入和能力評估制度 38二十二用血費用直免、“用血服務不用跑”制度 39二十三臨床常見的輸血反應處理預案及點評制度 43二十四輸血適應癥管理制度 46二十五.關于輸血前五項檢驗間隔時間的原則規定 55二十六.血液的保養以及血袋的處理 56第二部分輸血應急預案 57一應急用血預案 58二血庫關鍵設備發生故障時應急預案 60第一部分輸血管理制度一XX市人民醫院臨床用血管理辦法第一章總則一、為加強臨床用血管理,推進臨床科學合理用血,保護血液資源,保障臨床用血安全和醫療質量,依據《中華人民共和國獻血法》、《浙江省實施〈中華人民共和國獻血法〉辦法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》、《浙江省醫療機構血庫和血庫基本建設規范（試行）》、《關于下發〈浙江省醫療機構臨床用血驗收標準（試行）的通知〉》，制定本辦法。二、醫院將臨床用血管理作為醫療質量管理的重要內容，不斷完善組織建設，建立健全崗位責任制，制定并落實相關規章制度和技術操作規程。第二章組織與職責三、醫院法定代表人為臨床用血管理第一責任人。醫院成立臨床用血管理委員會負責臨床合理用血管理工作。臨床用血管理委員會主任委員由院長或分管醫療的副院長擔任，成員由醫務科、血庫、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部、手術室、信息科等部門負責人組成。醫務科、血庫共同負責臨床合理用血日常管理工作。四、臨床用血管理委員會職責：（一）認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規、規章、技術規范和標準，制訂本院臨床用血管理的規章制度并監督實施；（二）評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環節和流程；（三）定期監測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質量評價工作，提高臨床合理用血水平；（四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；（五）指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術；（六）承擔醫院交辦的有關臨床用血的其他任務。五、醫院根據臨床用血需求設置血庫，配備與輸血工作相適應的專業技術人員、設施、設備。六、血庫主要職責（一）建立臨床用血質量管理體系，推動臨床合理用血；（二）負責制訂臨床用血儲備計劃，根據血站供血的預警信息和醫院的血液庫存情況協調臨床用血；（三）負責血液預訂、入庫、儲存、發放工作；（四）負責輸血相關免疫血液學檢測；（五）參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術；（六）參與特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢；（七）參與臨床用血不良事件的調查；（八）根據臨床治療需要，參與開展血液治療相關技術；（九）承擔醫院交辦的有關臨床用血的其他任務。第三章血庫儲血、配血、發血管理七、按《醫療機構臨床用血管理辦法》，建立并完善血庫管理制度和工作規范，并保證落實。八、嚴格按上級衛生行政部門的規定，使用衛生行政部門指定血站提供的血液。從血站調配的血液，未經省級衛生行政部門核準，不得用于科研。醫院積極配合血站建立血液庫存動態預警機制，保障臨床用血需求和正常醫療秩序。九、每年年初，依據上一年度臨床用血情況科學制定下一年度臨床用血計劃。十、血庫通過輸血管理軟件對血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預警進行有效管理，確保儲血冰箱、血液轉運箱、血小板轉運箱等血液存儲、轉運設備正常，保證血液儲存、運送符合國家有關標準和要求。十一、血液入庫前，血庫工作人員需認真對血袋標簽進行核對。將符合國家有關標準和要求的血液入庫，按順序保存好血站發血清單，通過血站聯網或手工掃描兩種方式將血液制品登記到血庫輸血管理系統。十二、血袋標簽核對的主要內容是：（一）血站的名稱；（二）獻血編號或者條形碼、血型；（三）血液品種；（四）采血日期及時間或者制備日期及時間；（五）有效期及時間；（六）儲存條件。禁止將血袋標簽不合格的血液入庫。十三、按血液成分類別，將血液分別儲存于不同專用醫用血液冷藏箱：冷藏箱內分四層，分別設置A、B、O、AB四種血型標識，對應相應的成份血儲存位置，按有效期短長由外到里擺放。禁止將血袋標簽不合格的血液入庫。十四、紅懸儲存溫度控制在2～6℃，血漿（冷沉淀）儲存溫度控制在零下20℃以下、血小板的儲存溫度控制在20～24℃，儲血保管班次按規定做好24小時溫度記錄。十五、儲血冰箱內嚴禁存放其他物品，每周消毒一次；儲血冰箱內和儲血室空氣培養每月一次。十六、血庫工作人員從事輸血相容性檢測（血型鑒定、不規則抗體檢測和交叉配血試驗），兩人值班時由兩人互相核對，兩人復核；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫輸血容性檢測結果。十七、血庫發血時，需與領血的醫務人員共同核對，雙方核對無誤后，予以發血。禁止非醫務人員到血庫領血。第四章臨床用血管理十八、臨床醫務人員應當認真執行臨床輸血技術規范，嚴格掌握臨床輸血適應證，根據患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治療方案。十九、常規用血，臨床醫師需依據臨床用血分級申請管理制度合理申請血液，按《臨床輸血技術規范》要求內容將《臨床用血申請單》填寫完整，連同受血者血樣于預定用血日前送交血庫。血庫對《臨床用血申請單》的分級申請、規范填寫進行審核。對不符合要求的《臨床用血申請單》和血樣退回，并說明原因。二十、臨床用血分級申請管理主要包括以下條款。同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務部門批準，方可備血。以上第二款、第三款和第四款規定不適用于急救用血。二十一、在輸血治療前，主管醫師需向患者或其近親屬說明輸血的目的、方式和風險，共同簽署《輸血治療知情同意書》并存入病歷。一般醫生告知時間在前，患者做出決定時間在后，相應簽署時間精確到分。緊急輸血，且不能取得患者或其近親屬意見的，經醫院負責人或受權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。二十二、根據醫院現狀，在手術室開展血體輸血技術，以手術室為主體、血庫參與，動員符合條件的患者接受自體輸血技術，提高合理用血水平，提高輸血治療效果和安全性。二十三、臨床科室應根據《臨床輸血技術規范》制定合理合規的輸血指征，主治（管）醫師應嚴格掌握各類成分血的使用指征，不得浪費和濫用血液。二十四、醫院及臨床科室應將無償獻血納入健康教育內容，積極主動向患者、家屬及社會廣泛宣傳，鼓勵健康適齡公民自愿參加無償獻血，提升群眾對無償獻血的知曉度和參與度。二十五、臨床發現輸血不良反應后，應當積極救治患者，并做好觀察和記錄；救治之后查明原因，必要時請血庫協助，依據用血不良事件監測報告制度向醫務科報告。二十六、臨床用血管理委員會制定臨床應急用血工作預案，血庫制定儀器設備故障應急預案，保障突發事件時臨床應急用血。二十七、各科室按臨床用血醫學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。臨床醫師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。二十八、建立培訓制度，每年開展全院性臨床科學合理用血的教育和培訓至少1次，并納入新進人員崗前培訓，由醫教科備案。二十九、建立臨床科室和醫師用血評價及公示制度，每季度對臨床科室用血情況進行公示，每季度對臨床醫師合理用血進行評價并反饋。將臨床用血情況納入科室和醫務人員工作考核指標體系。禁止將用血量和經濟收入作為血庫工作的考核指標。處罰三十、對臨床用血各環節有下列情形之一的，視情節嚴重程度和所造成后果的不同給予相應的處罰。未認真核對血袋標簽，將不合格的血液入庫的。未認真核對，致輸血相容性檢測發生差錯的。未認真核對，將血液錯輸給其他人的。造成其他用血差錯的責任人或相關人員。附則三十一、本辦法自2024年3月1日起施行。二.臨床用血委員會職責與工作制度（一）臨床用血委員會職責1、在院長或分管院長領導下，認真貫徹《中華人民共和國獻血法》、《浙江省實施〈中華人民共和國獻血法〉辦法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》、《浙江省醫療機構血庫和血庫基本建設規范（試行）》、《關于下發〈浙江省醫療機構臨床用血驗收標準（試行）的通知〉》等臨床用血管理相關法律、法規、規章、技術規范和標準，制定本院臨床用血管理的規章制度并監督實施。2、建立覆蓋所開展的輸血業務所有過程的質量管理體系，對臨床輸血全過程實施監督，指導臨床科學合理用血并嚴防責任事故發生。3、制定各輸血崗位職責，明確責任，對輸血相關責任事件進行分析、討論，并作出處理意見。4、負責審批血庫制定的醫院臨床用血計劃。5、評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環節和流程。6、定期監測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質量評價工作，提高臨床合理用血水平。7、提倡成分輸血，科學合理用血，提高臨床輸血療效；每季度對臨床各科室用血情況進行公示，每季度按輸血申請單審核醫生對臨床用血的合理性進行評價并反饋。8、分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施。9、制定措施，預防和控制經血液途徑傳播的疾病。10、指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術。11、制定繼續教育和崗位培訓計劃，每年開展全院性臨床科學合理用血的教育和培訓至少1次，并納入新進人員崗前培訓，由醫教科備案。12、開展無償獻血的宣傳與教育，規范醫院互助獻血管理與流程。13、每半年組織召開一次醫院臨床輸血管理工作會議，認真疏理輸血管理工作存在的問題，制訂整改方案。對輸血工作成績突出者給予表彰，總結經驗，吸取教訓。14、承擔醫院交辦的有關臨床用血的其他任務。（二）臨床用血委員會工作制度1、醫務科負責全院臨床輸血管理，對臨床輸血管理質量進行評價、考核、公示與通報，提出工作持續改進措施并監督實施效果；監督執行緊急用血審批制度。協調血庫與各科室有關輸血工作事宜，對超出醫院范圍的緊急問題及時與衛生行政主管部門溝通。2、血庫承擔醫院臨床輸血與管理的培訓與指導，血液的申領及發放，臨床合理輸血監督與檢查并報醫務科審核；向醫務科上報每月用血統計報表及臨床用血過程中不規范情況。制訂專業技術人員繼續教育和崗位培訓計劃，采取多種形式，每年1-2次對全院醫護人員進行院內輸血知識醫學繼續教育，不斷提高醫院醫護人員輸血和管理水平；努力提高工作人員業務素質和職業道德。3、護理部負責對臨床輸血全過程中護理質量控制考核、監督，并進行工作持續改進；4、院感科負責血液貯存環境的衛生學監測、考核與監督實施。5、不定期組織召開輸血管理交流會議，及時通報輸血管理工作動態，對存在的問題制訂整改方案，及時整改。會議由主任委員主持，主任委員不能出席時，由主任委員委托副主任委員主持；6、每半年組織召開一次醫院輸血管理工作總結會，總結本年度醫院臨床用血情況并布置來年計劃，總結經驗，吸取教訓并向醫院提出合理性建議。7、閉會期間，醫務科負責執行輸血管理委員會的各項決議和日常事務。XX市人民醫院血庫管理手冊PAGE13/61三血庫崗位職責（一）血庫主任職責1、在院長的領導下，負責本血庫的輸血檢驗、教學、行政管理工作。2、制定本血庫工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。3、督促本血庫各級人員認真執行各項規章制度和技術操作規程、做好登記、統計和消毒隔離制度、正確做好血型鑒定、不規則抗體檢查與交叉配血試驗，保證輸血安全。4、參加部分疑難輸血檢驗討論工作，并檢查科內的輸血檢測質量狀況，開展室內質量控制和室間質量評價工作。5、負責本血庫人員的業務訓練、技術考核，提出升、調、獎、懲意見。搞好進修、實習人員的培訓及臨床教學。6、確定本血庫人員輪換和值班方案。7、制定本血庫科研規劃，檢查進度，總結經驗。學習使用國內外新技術，不斷改進各種檢驗方法。8、常與臨床科室聯系，征求意見，改進工作。9、副主任協助主任負責相應的工作。10、輸血組長（質量主管）主持日常工作，主要事項報主任批準后執行。（二）輸血組組長（質量主管）職責1、在科主任領導下，負責指導本血庫的輸血檢驗、教學與科研工作。2、參加輸血檢驗工作，并監督檢查科內的輸血檢驗業務，解決業務上較復雜疑難問題。3、開展科研，擔負教學工作，指導進修、實習人員的學習，做好科內各類技術人員的培養提高工作。4、協助科主任制定科研規劃，督促實施。學習使用國內外新技術，不斷改進各項檢驗方法。5、指導或參加血型的鑒定、不規則抗體檢測、交叉配血試驗和發血工作。做好臨床用血開源節流，計劃用血與輸血會診工作。向患者家屬宣傳輸血可能發生的不良反應與輸血后傳播病毒性疾病的基本知識。大力倡導自體輸血，家屬互助獻血。（三）技師（檢驗技師）職責1、在科主任領導與輸血組組長指導下進行工作。2、督促檢查各項規章制度和技術操作規程的執行，嚴防差錯事故。3、經常檢查血液質量，做好血液的儲備工作。4、參加血型的鑒定、不規則抗體檢測、交叉配血試驗和發血工作。做好臨床用血開源節流、計劃用血工作，向患者家屬宣傳輸血可能發生的不良反應與輸血后傳播病毒性疾病的基本知識。5、負責藥品器材請領和管理。6、主動深入臨床科室，了解輸血情況，密切配合臨床需要，開展科學研究工作。7、領導血庫人員的業務學習，搞好進修、實習人員的培訓，檢查或填寫血庫各項登記、統計。（四）技士職責1、在血庫上級技師指導下進行工作。2、負責血型的鑒定、不規則抗體檢測、交叉配血試驗和發血工作，嚴格遵守查對制度，嚴防差錯事故。3、負責冰箱的管理，血液的儲備，血液質量的鑒定。4、負責藥品器材及其它物品的保管工作。5、負責無菌室的消毒工作，并定期鑒定室內的無菌情況。6、負責輸血器具的清洗和消毒工作。7、負責填寫血庫各項登記、統計。XX市人民醫院血庫管理手冊PAGE34/61四血庫工作制度血庫工作人員必須以高度的責任心，以認真負責的工作態度，嚴格按照規章制度做好血庫的各項工作。（一）接受輸血申請及標本時，應認真詳細地核對受血者的姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、血型、用血量、用血時間、既往輸血史、妊娠史等情況，標本條形碼與申請單條形碼是否一致。（二）危急、危重病人應優先處理，優先供給。（三）發血時，嚴格執行查對制度，并及時記帳、登記。發血同時給臨床醫務人員隨帶交叉配血報告單。（四）血液及成份血必須嚴格檢查，如有任何問題或異常情況一律不得出庫。（五）交叉配血試驗，應嚴格按操作規程進行。1、試驗前再次認真檢查受血者輸血申請單及標本是否符合要求。2、每次交叉配血必須正、反定型法復查受血者血型，并進行不完全抗體篩查。3、對所有紅細胞申請均應用鹽水交叉及凝聚胺配血，并嚴格執行操作規程。4、及時、準確填寫或打印交叉配血報告單。（六）安排用血時，應執行先儲先用，成份血優先的原則，避免血液超過有效保存期。（七）每次交叉試驗結束后，及時整理所有物品，保持工作臺面的整潔。（八）貯血不足時，應積極設法解決，如有問題應及時報告血庫主任，同時通知相關用血科室。（九）按時檢查血液的質量，發現問題及時處理，并報告科主任。（十）負責本科的安全保衛工作，作好儲血冰箱、融漿機、離心機及門窗等的檢查，特別對儲血冰箱要格外注意，24小時檢查溫度是否符合要求，檢查冰箱的警報系統是否正常。顯示異常情況及時采取措施，并向有關人員報告。（十一）負責值班時間清潔衛生工作，及時做好整理登記及次日準備工作。XX市人民醫院血庫管理手冊五血液儲存、發放和輸血核對制度為保證血液質量和臨床用血安全，依據《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》，結合我院實際，制定血液儲存、發放和輸血核對制度。（一）血液儲存1、血液入庫儲存前要認真核對驗收。核對驗收內容包括：運輸條件、血液外觀、血袋密封及包裝、血袋標簽是否合格。血袋標簽核對的內容包括血站的名稱，血袋編號或條形碼、血型，血液品種、容量，采血日期、制備日期、失效日期，貯存條件等。禁止將血袋標簽不合格的血液入庫。2、血液驗收合格并核對無誤后，按不同品種的儲存要求存放到相應的儲血設施中。紅細胞的儲藏溫度應當控制在2-6℃，血小板的儲藏溫度應當控制在20-24℃，血漿（冷沉淀）儲存溫度控制在零下20℃以下。3、儲血冰箱內由上到下四層分別設置A、B、O、AB四型標識，按不同血型將紅細胞、血漿、冷沉淀分別存放到相應冰箱的不同層內。存放時按失效期短長由外到里擺放。紅細胞懸液每天在8時、16時分別翻身一次。4、血液庫存預警：一般A、B型紅細胞懸液最低庫存不低于1.5U，O型紅細胞懸液不低于3U，AB紅細胞懸液不常規備血，血漿最低庫存為每種血型1000ml。低于此庫存要及時備血，備血困難時，要及時報告血庫主任和醫務科。根據不同階段的用血情況，可由醫務科對血液最低庫存進行動態調整。5、儲血保管人員應當做好血液儲藏冰箱溫度的24小時監測記錄，防止冰箱及監控設施故障。6、儲血冰箱內嚴禁存放其他物品，每周消毒一次；儲血冰箱內和儲血室空氣培養每月一次。儲血環境監測結果應當符合衛生標準和要求（無霉菌生長或培養皿(90mm)細菌生長菌落＜8CFU/10分鐘或＜200CFU/m3為合格)。二、血液發放1、交叉配血合格后，由血庫工作人員電話通知臨床醫務人員，由臨床醫務人員持能夠證明受血者身份的憑據（如已交費的記賬單或填寫完整的取血單或取血專用處方箋)，并攜帶符合血液轉運要求的容器（如血液轉運箱）到血庫窗口取血。《交叉配血報告單》隨血液出庫同時發放給臨床醫務人員。2、發血者與取血者雙方必須進行“三查七對一確認”，準確無誤后，雙方共同簽名方可發出血液。三查七對一確認內容：一查患者血標本，二查獻血者血標本、血袋上標簽，三查交叉配血報告單；一對血型，二對姓名，三對性別，四對床號，五對病案號，六對《臨床輸血申請單》，七對診斷；最后確認患者血型、所發血液血型與交叉配血報告單上的血型是否一致。4、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出（八不發）：1）標簽破損、字跡不清；2）血袋有破損、漏血；3）血液中有明顯凝塊：4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；7）紅細胞層呈紫紅色；8）過期或其他須查證的情況。5、血庫工作人員應按照血液失效日期的先后次序，優先使用失效日期近的血液，臨床醫護人員不應拒領。三、輸血核對制度1、輸血前由兩名醫護人員核對交又配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液是否有凝塊，顏色是否正常。準確無誤方可輸血。2、輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、門急診號、住院號/病室、床號、血型等，確認與配血報告單相符，再次核對血液后，用標準輸血器進行輸血。3、取回的血應盡快輸用，嚴禁血液長時間放在室溫下或置于無溫度監控的冰箱中。除手術室、急診室、監護室外原則上逐袋領取。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同獻血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。連續進行血液成分輸注時，輸血器應至少每12小時更換一次。5、有多種血液成分需要輸注時，應優先輸注血小板。輸注血小板最好采用雙頭輸血器，當血小板快要輸完時，將30ml左右的生理鹽水通過Y型管移入血袋內沖洗，以使粘附在血袋內壁上的血小板也輸注給患者。6、輸血過程中應先慢后快，尤其是開始輸血的15分鐘內要慢，不超過20滴/min，然后再根據病情和年齡調整輸注速度。7、全血或紅細胞要求在離開2～6℃的貯存溫度后30分鐘內開始輸注，一袋血要求4小時內輸注完畢。一袋血4小時內未輸注完畢應廢棄。8、濃縮血小板在取回后盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入，每袋血小板應在20分鐘內輸注完畢。9、新鮮冰凍血漿及冷沉淀在融化后應盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入。10、對輸血患者的監測應在輸血開始前、輸血開始時、輸血開始后15分鐘、輸血過程中每小時、輸血結束后4小時對患者進行監測并記錄。監測指標包括患者的一般情況、體溫、脈搏、呼吸速率、血壓、體液平衡情況。11、輸血完畢應認真做好護理記錄，醫護人員將輸血記錄單、交叉配血報告單貼在病歷中，并將血袋送回血庫至少保存一天。12、對有輸血不良反應的患者，應督促經治醫師逐項填寫《輸血不良反應回報單》，并返回血庫保存，血庫每月統計上報醫務科。六臨床用血申請管理制度1、申請用血時應由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請,逐項填寫《臨床輸血申請單》，根據同一患者一天申請的備血量，按規定經上級審核、核準或批準后，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交血庫備血。不接受通過電話或口頭等方式備血。2、臨床用血申請、審核、核準與批準。1）同一患者一天申請備血量少于800m1的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。2）同一患者一天申請備血量在800ml至1600ml的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備血。3）同一患者一天申請備血量達到或超過1600ml的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務部門批準，方可備血。4）以上規定不適用于急救用血。3、決定輸血治療前，申請輸血醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。4、親友互助獻血由經治醫務人員對患者家屬、親友進行動員，到指定采血點獻血。獻血完成后，憑獻血證（或電子獻血證）到血庫登記，血庫憑互助用血獻血登記表到血站申請領血。5、確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好條形碼的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣，連同輸血申請單，送交血庫。6、手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身血回輸及術中控制性低血壓等醫療技術，由麻醉科醫師負責實施。7、對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。8、新生兒溶血病如需要換血療法的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師核準，并經患兒家屬或監護人簽字同意，由血站和血庫人員共同實施。9、申請單上要寫明預定用血時間，非急救病人用血需提前一天備血。新鮮血、全血備血必須經科主任簽名報醫務科核準簽字后送檢驗科與血站聯系；臨床特殊用血必須在規定的時間內盡早輸用、及時記帳，避免浪費。10、急救用血須在申請醫師填寫《醫療機構臨床急救用血審批單》后匯報醫務科科長（副科長）或總值班，征得同意并簽名蓋章后才能前往血站領血。11、備用血以三天為限，逾期無效，需延期使用者必須預先通知，以便及時補充備血。12、臨床領取用血時，務必認真查對，一經出庫不能退還。13、以上未盡事宜，以臨床《輸血技術規范》為準。七臨床用血和無償獻血知識培訓制度依據《醫療機構臨床用血管理辦法》(2019)第二十九條（醫療機構應當建立培訓制度，加強對醫務人員臨床用血和無償獻血知識的培訓，將臨床用血相關知識培訓納入繼續教育內容。新上崗醫務人員應當接受崗前臨床用血相關知識培訓及考核。）制定本制度。培訓對象1）本院全體醫務人員每年至少1次。2）新上崗醫務人員應接受崗前臨床用血相關知識培訓1次。3）醫院組織的臨床用血和無償獻血知識培訓，進修生、實習學生均要求參加。2、培訓內容1）《中華人民共和國獻血法》、《浙江省實施〈中華人民共和國獻血法〉辦法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》、《浙江省醫療機構血庫和血庫基本建設規范（試行）》、《關于下發〈浙江省醫療機構臨床用血驗收標準（試行）的通知〉》等法規、規范。2）臨床用血行業標準，新知識、新技術。3）成分輸血及合理用血的知識。4）自體輸血及血液保護知識。5）無償獻血的益目的和意義。3、培訓方式及培訓時間1）專家講座，每年由臨床用血管理委員會組織培訓不少于1次。2）微信群、釘釘群上傳學習材料，各臨床科室組織醫務人員利用“科室例會”時間或業余時間自學，每季度不少于1次。3）參加各級衛生行政部門或行業學會組織的培訓，血庫骨干和臨床重點科室、醫務科管理人員參加后回院傳達學習。八自體輸血管理制度依據《醫療機構臨床用血管理辦法》(2019)第二十二條（醫療機構應當積極推行節約用血的新型醫療技術。三級醫院、有條件的二級醫院和婦幼保健院應當開展自體輸血技術，建立并完善管理制度和技術規范，提高合理用血水平，保證醫療質量和安全。醫療機構應當動員符合條件的患者接受自體輸血技術，提高輸血治療效果和安全性。）制定本制度。1、自體輸血的方法包括儲存式自體輸血（血庫負責）、急性等容血液稀釋(ANH)及回收式自體輸血（麻醉科負責）。本院目前只開展急性等容血液稀釋(ANH)及回收式自體輸血，本制度僅針對急性等容血液稀釋(ANH)及回收式自體輸血。1）急性等容血液稀釋：一般在麻醉后、手術主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存備用，同時輸入膠體液或等滲晶體液補充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細胞壓積，使手術出血時血液的有形成分丟失減少，然后根據術中失血及患者情況將自體血回輸給患者。①患者身體一般情況好，血紅蛋白≥110g/L（血細胞比容≥0.33)，估計術中有大量失血，可以考慮進行急性等容血液稀釋。②手術需要降低血液黏稠度，改善微循環灌流時，也可采用。③血液稀釋程度，一般使血細胞比容不低于0.25。④術中必須密切監測血壓、脈搏、血氧飽和度、血細胞比容和尿量的變化，必要時應監測中心靜脈壓。⑤下列患者不宜進行血液稀釋：血紅蛋白＜100gL，低蛋白血癥，凝血功能障礙，靜脈輸液通路不暢及不具備監護條件的。2）回收式自體輸血：血液回收是指用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術中失血及術后引流血液進行回收、抗凝、濾過、洗滌等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設備，回收處理的血必須達到一定的質量標準。體外循環后的機器余血應盡可能回輸給患者。以下情況為回收血禁忌證：血液流出血管外超過6小時：懷疑流出的血液被細菌、糞便、羊水或消毒液污染：懷疑流出的血液含有癌細胞：流出的血液嚴重溶血。2、自體輸血的申請1）自體輸血應由患者主治醫師在取得患者的同意下，向麻醉科提出申請。2）麻醉科醫師在確認患者的情況符合自體輸血的條件后，方可進行。3）自體輸血除交叉配血外，其他操作及標準應嚴格按照異體輸血標準進行。3、采血環境應在符合國家相關規定的情況下進行。采血間隔應由血庫醫師同患者的主治醫師視病情而確定。4、自身血液的保存1）自體輸血采集的血液要有專用儲血冰箱保存，設立專門的自身儲血空間。2）自身儲血血袋有明確詳細標記，醒目的標簽，明確自體輸血特殊標記。3）自身血液儲存冰箱溫度及細菌標準應符合儲血冰箱標準。5、血液的回輸1）血液回輸前，首先檢查血液的外觀是否符合要求，以及保存日期，嚴防過期失效血輸入患者體內。2）血液回輸時，要嚴密觀察患者，如一旦發生嚴重輸血不良反應，應立即停止輸血，查明原因，對癥處理。3）未輸完的血液，要以妥善的方式處理掉，并有醫療文字記錄。6、自體輸血可能出現的不良反應1）手術前采血可能使患者血容量減少，出現貧血癥狀。2）手術前采血可能出現一些不良反應，如暈針。3）采血時，保養液與血液未充分混合，出現血液斑塊，影響回輸血量或血液報廢。4）血液在保存中可能出現溶血或污染，導致血液報廢。5）手術推遲或取消導致血液報廢。7、自體輸血考核管理鼓勵臨床科室對符合條件的患者開展自體輸血，醫院將自體輸血納入科室目標管理考核，每年對應用自體輸血技術成效顯著的科室進行表彰獎勵。九臨床用血評價及公示制度依據《醫療機構臨床用血管理辦法》(2019)第三十條（醫療機構應當建立科室和醫師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫務人員工作考核指標體系。禁止將用血量和經濟收入作為輸血科或者血庫工作的考核指標。）制定本制度。臨床用血評價內容1）臨床醫師和輸血技術人員應嚴格掌握輸血適應證，嚴格掌握各類成分血的使用指征，不得浪費和濫用血液。2）臨床醫師應依據患者的檢查結果、實際臨床表現，在輸血前對患者輸血的必要性進行評估，并作好記錄存入病歷。3）臨床醫師應在患者輸血治療后48小時內完成療效評價，包括癥狀有無改善、實驗室指標情況、有無輸血不良反應的發生等，并作好記錄存入病歷。2、各科室醫療質量控制小組每月對本科室的輸血病例進行評價，評價結果作為科室醫療質量控制小組的材料妥善保存。根據醫院醫療質量檢查通報中有關各科室輸血質量內容，提出科室的整改措施，并在日常工作中持續改進，確保臨床用血質量不斷提高。3、醫務科主持、血庫參與，每季度對醫師臨床用血的合理性進行評價，并匯總到科室，對科室臨床用血情況進行考核。臨床用血公示：由血庫對各臨床科室每月臨床用血情況進行統計；報醫務科后，由醫務科審核并蓋章后進行公示。5、醫務科對臨床合理用血的評價用于科室質量管理評定和醫師個人用血權限的認定，并納入科室、個人的業績考核。對出現突出質量問題的相關醫務人員進行輸血技術規范的學習、培訓。6、對評價、公示結果有異議者可在公示一周內向醫務科提出。十輸血不良反應登記和報告制度依據《醫療機構臨床用血管理辦法》(2019)第二十五條（醫療機構應當根據國家有關法律法規和規范建立臨床用血不良事件監測報告制度。臨床發現輸血不良反應后，應當積極救治患者，及時向有關部門報告，并做好觀察和記錄。）制定本制度。1、輸血不良反應，俗稱輸血反應，是指在輸血過程中或輸血后，受血者發生了原來疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。在輸血過程中和輸血24小時內發生的為即發反應，在輸血后幾天甚至幾個月發生者為遲發反應。2、血庫工作人員需在交叉配血后將受血者和獻血者的血標本用試管蓋蓋緊，在2-8℃至少保存7天。以便在患者發生輸血不良反應后，可對保存的受血者和獻血者的血標本進行復核，排除交叉配血不合等方面原因。3、輸血治療時，臨床醫師應向患者或其家用屬說明輸血目的及可能會產生輸血不良反應和經血傳播的疾病，征得家屬或病人同意并簽訂輸血治療知情同意書，輸血治療知情同意書必須與病歷同時存檔。4、輸血過程中，臨床醫師必須嚴密觀察病人的病情變化，如有異常反應，嚴重者要立即停止輸血，迅速查明原因并作相應處理。所有輸血不良反應及處理經過均應在病歷中作詳細記錄，填寫《輸血不良反應反饋單》，嚴重輸血不良反應要及時向血庫及醫務科報告，醫務科對輸血不良反應進行點評分析。5、輸血結束后若有輸血不良反應，護士應作記錄反映情況，并將原袋余血妥善保管，直至查明原因。護士還應將輸血有關化驗單存入病歷中永久保存。6、如發現輸血不良反應經確認后上報至醫務科，醫務科應及時與采供血機構的業務科室聯系，必要時向衛生行政部門報告，以便查找獻血者的檢查資料并追蹤獻血者。及時填寫《輸血不良反應反饋單》。7、經衛生行政部門調查，如未發現采供血機構違反國家的有關規定，則由醫務科或衛生行政部門向病人家屬作必要的解釋。屬責任事故則按《醫療事故處理辦法》有關規定處理。附輸血不良反應處理流程與應急預案簡要圖

輸不良反應如發熱,過敏,溶血等↓立即停止輸血，更換輸液管，改換生理鹽水↓報告醫生↓遵醫囑給藥，嚴密觀察病情變化，做好記錄↓上報血庫，填寫輸血不良反應反饋單，（重大輸不良反應及時匯報生在護士長，由科室匯報醫務科/總值班）↓懷疑嚴重輸血不良反應（溶血反應）時，抽取患者血樣送往血庫，保留血袋及輸血器，必要時醫務科/總值班、血庫、臨床醫生及患方四方對血袋及輸血器封存、檢驗。↓血庫組織人員進行調查、化驗、分析，在輸血不良反應反饋單上填寫調查分析結果↓向臨床醫生反饋調查分析結果，（重大輸血不良反應及時反饋醫務科/總值此)↓存檔反饋單，必要時把復印件上交醫務科↓總結改進十一實驗室生物安全防護制度實驗室的設計與建造

1.1實驗室應使用門禁系統。

1.2每個實驗室均設置洗手池，宜設置在靠近出口處。

1.3實驗室圍護結構內表面應易于清潔，不適宜用地毯，地面應防滑、無縫隙。

1.4實驗臺表面應能防水，耐酸堿、耐有機溶劑、耐熱，耐用于消毒的相關化學物質。

1.5實驗室中的柜臺應牢固，各種柜臺和設備之間應保持一定間隙，以易于清潔，實驗室使用的椅子及其它器具，應覆蓋易于清洗的非織物。

1.6應設置實施各種消毒方法的設施，如高壓滅菌鍋、化學消毒裝置等對廢棄物進行處理.

1.7應有專門放置生物廢棄物的容器。

1.8必要時應設置洗眼裝置。

1.9實驗室應有可開啟的窗戶，應設置紗窗。

1.10實驗室宜有不少于每小時3～4次的通風換氣次數。

1.11安裝生物安全柜時，注意房間的通風和排風，不會導致生物安全柜超出正常參數運行。生物安全柜應遠離門、遠離能打開的窗，遠離行走區，遠離其他可能引起風壓混亂的設備，保證生物安全柜氣流參數在有效范圍內。

2、實驗室安全設備及個體防護

2.1實驗室應配備必要的生物安全柜或其它物理遏制裝置并正確使用，以二級以上（含二級）生物安全柜為宜。

2.2當必須在生物安全柜外處理微生物時，需采取面部保護措施如眼鏡、口罩、面罩或其它防濺裝置。

2.3在實驗室內工作必須使用專用的防護性外衣或制服。人員到非實驗室區域(如休息室、圖書館、門房)時，防護服必須留在實驗室。防護服可以在實驗室內處理，也可以在洗衣房中洗滌，但不能帶回家中。

2.4可能接觸潛在傳染源、被污染的實驗臺表面或設備時，需戴手套。當檢測工作結束時或手套破損時，應摘除手套。一次性手套不用清洗、不能重復使用。脫掉手套后，要洗手。

2.5可能產生致病微生物氣溶膠或出現濺出的操作包括離心、劇烈震蕩或混勻、開啟裝有傳染源的容器(容器內部的壓力可能與大氣壓不一致)均應在生物安全柜或其他物理抑制設備中進行，并使用個體防護設備。若選用真空采血管或帶安全罩的離心杯，則離心可在開放實驗室內進行，而采血管或離心杯須在生物安全柜中打開或在離心機中靜置30分鐘后打開。3、實驗室安全制度建設和操作

3.1實驗室入口須貼上生物危險標志，注明生物安全級別、負責人姓名和電話、進人實驗室的特殊要求及離開實驗室的程序。

3.2禁止非工作人員進人實驗室。參觀實驗室等特殊情況須經實驗室負責人批準后方可進入。

3.3禁止在工作區飲食、吸煙、處理隱形眼鏡、化妝及儲存食物。

3.4接觸微生物或含有微生物的物品后，脫掉手套后和離開實驗室前要洗手。

3.5以移液器吸取液體，禁止口吸。

3.6使用尖銳器具時注意安全操作規程。

3.7按照實驗室安全規程操作，降低氣溶膠濺出的產生。

3.8每天至少消毒一次工作臺面，活性物質濺出后要隨時消毒。

3.9所有培養物、廢棄物在運出實驗室之前必須進行滅活，如高壓滅活。需運出實驗室滅活的物品必須放在專用密閉防漏的容器內儲存、運輸及消毒滅菌。

3.10如有條件工作人員應接受必要的免疫接種(如卡介苗等)。

3.11必要時收集從事危險性工作人員的基本血清留底，并根據需要定期收集血清樣本，應有檢測報告，如有問題及時處理。

3.12生物安全程序由實驗室負責人專門保管及監督執行，工作人員在進入實驗室之前要閱讀規范并按照規范要求操作。

3.13工作人員要接受有關的潛在危險知識的培訓，掌握預防暴露以及暴露后的處理程序。

3.14實驗設備在運出修理或維護前必須進行消毒。

3.15人員暴露于病毒時，及時向實驗室負責人匯報并記錄。

4、實驗室生物安全操作規程

1工作過程中禁止非工作人員進入實驗室。

2接觸微生物或含有微生物的物品后，脫掉手套后和離開實驗室前要洗手。

3禁止在工作區飲食、吸煙、處理隱形眼鏡、化裝及存儲事物。

4使用機械移液器吸取液體，禁止用口吸。

5采血時工作人員應戴口罩、帽子、手套，對患者應做到一人一針一墊一止血帶。

6尖銳器具安全操作，禁止用手處理破碎的玻璃器具，使用塑料器材代替玻璃器材，用過的針頭禁止折彎、剪斷、折斷、重新蓋帽，禁止用手直接從注射器取下，用過的針頭必須直接放入防穿透的容器中，非一次性利器必須放入厚壁容器中并運送到特定區域消毒，最好進行高壓消毒。

7按照實驗室安全規程操作，采用密閉容器裝標本，降低標本的濺出和氣溶膠的產生。

8每天至少消毒一次工作臺面，活性物質濺出后要隨時消毒。

9組織液、體液及其它具有潛在危險性的廢棄物須放在防漏的容器中儲存、運輸、消毒、滅菌。在運出實驗室前須進行滅活（如高壓）。需運出實驗室的滅活物品必須放在專用密閉容器內。

10實驗設備在運出修理或維護前必須進行消毒。

11工作人員應接受必要的免疫接種和檢測（如乙肝疫苗、卡介苗等）。必要時收集從事危險性工作人員的本底血清。

12人員暴露于感染性物質時，及時向實驗室負責人匯報，并記錄事故經過和處理方案。

13禁止將無關動物帶入實驗室。

5、實驗室生物危害預防控制措施

5.1穿不露腳趾的鞋，長發束起。

5.2使用適合的安全防護設施，選擇、佩戴適合的手套及保護衣服。

5.3遵守一般防護措施。

5.4應當假設所有病人樣本都帶有傳染性病原體并采取最謹慎的防護措施，處理標本漏出及打開瓶蓋時，須佩戴口罩或眼罩，以免被樣本濺進口、鼻、眼內火臉上。

5.5操作具有強酸、強堿、腐蝕性、揮發性、爆炸性的化學危險品時，盡量在化學通風廚中進行。

5.6操作可產生生物危害氣溶膠的步驟時盡量要在生物安全柜中進行。

5.7報告所發生的一切事故：事故、傷害、火警、溢出、濺出等。

5.8防止粉塵、化學品飛濺、化學反應產生的強光、血液體液濺出對眼睛的傷害。

5.9污染了的手應避免接觸眼、口及鼻。

5.10乳膠過敏者選用無粉手套或低過敏手套，操作酸堿時用耐腐蝕的橡膠手套。

5.11防止割傷、銳器刺傷、灼傷及沾染生物危害物質。小心處理針及刀子，所有用過的針及刀片必須棄置在利器盒（銳器盒）中，切勿套回用過的針嘴。

5.12離開實驗室需要關閉水、電源、開關、加熱裝置、壓縮氣體裝置等。

5.13正確處置各類廢棄物。

5.14消毒工作臺表面、儀器表面。

5.15工作后、進食前后需要徹底洗凈雙手。十二輸血不良事件、差錯登記處理制度1、醫療不良事件定義（medicaladverseevent）：指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。不良事件包括可預防的和不可預防的兩種。2、醫療差錯是指在診療護理過程中，醫務人員確有過失，但經及時糾正未給病人造成嚴重后果或未造成任何后果的醫療糾紛。一般醫療差錯指在診療過程中，因醫務人員的過失，發生了一般性的錯誤，但責任者能實事求是地及時報告和處理，對患者未造成危害，無任何不良后果者。嚴重醫療差錯指在對患者的診療過程中，確因技術水平不高或技術設備不足，發生誤診，延誤治療時間，給患者治療造成一定的影響，但未釀礙不良后果者；或出現醫療方面的過失，但被及時發現，及時處理雖未造成后果，然而就醫務人員的工作而言，也是一種嚴重差錯。3、發生不良事件、差錯或預感可能是不良事件、差錯時，當事人應立即向科室負責人報告。科室負責人組織人員查明原因，判定事件性質，按情節嚴重程度決定是否向醫務科報告。發生嚴重不良事件、差錯，應立即組織搶救，并報告醫務科、院領導。當事人應主動填寫不良事件登記表，按不良事件院內網絡上報流程報告醫務科；或主動填寫差錯登記表報告醫務科。4、差錯、事故發生后，如不及時（當即）匯報，或有意隱瞞，事后發現，根據情節輕重按有關規定予以處罰。5、差錯、事故發生后，科室要認真調查事發的詳細經過，并必須于當班或當時完成調查經過（含討論），盡快做出準確的科學結論，由醫院依照有關規定進行處理，并上報上級衛生行政部門。6、發生醫療糾紛，科室嚴密保存各種有關原始資料，不得丟失、涂改、偽造、隱瞞、銷毀，并對現場實物要封存保留（尤其是血液標本）。任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節輕重予以嚴肅處理。十三污物處理制度1、每日清潔桌面、地面，用高效消毒劑擦拭，有污染時，隨時消毒。2、儲血冰箱每周消毒一次，防止污染。3、每月對儲血冰箱內和儲血室空氣培養一次，不得檢出致病微生物和霉菌。4、感染病人自體采血應隔離儲存，并設明顯標志。5、操作時，嚴格手的清潔消毒，接觸血液帶手套，脫手套后洗手。6、采血一律用一次性注射器，用后統一焚燒。廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血污染物必須分類回收，進行無害化處理。7、一次性醫療用品應符合國家標準，三證齊全。8、受血污染的玻片、試管等，先用高效消毒劑充分消毒滅菌后清洗。十四血液報廢制度1、嚴格執行血液保存溫度和保存期，否則作報廢處理。2、對血袋有破損、漏血、血液呈異常乳糜狀或暗灰色、血漿明顯氣泡、紅細胞層呈紫紅色等異常外觀者作報廢處理。3、報廢的血液由血庫工作人員填寫“血液報廢單”，報科主任批后再分管院長審批。并登記后將“血液報廢單”附檔。4、報廢后的血液按“檢驗科污物處理辦法”處置。5、若確定是市中心血站或其它供血單位血液質量問題的要及時向供血單位反應。十五儀器管理制度1、血庫儀器由專人負責，分工見科室分工表，并制訂操作規程（由儀器分工負責人起草，科主任審批執行）。儀器與儀器資料不能分離，分工負責人應妥為檢查并保管，以便查詢；分工負責人應仔細研究儀器資料，以便指導他人操作。2、檢驗人員必須具有高度的責任心，上機前應操作培訓，熟練掌握儀器性能，嚴格遵守儀器操作規程，正確操作。自動分析儀器運行參數的設置應規定權限，不得隨意或私自更改。更改必須經科主任同意，或經科主任授權的分管人員修改。3、建立儀器的專門案檔，記錄儀器平時使用情況、維護、故障原因等。每天檢測前應檢查儀器是否完好、功能是否正常。操作中若發現異常或故障，應及時報告設備科檢修并及時向科主任匯報，不能擅自亂動、亂修。修好后須檢查儀器并恢復原位。清理好試劑瓶、操作臺，寫好使用、維護、修理記錄。4、按照儀器使用說明和操作規程做好日常維護工作，努力延長儀器的使用壽命。5、進修、實習人員要在帶教老師的指導下使用儀器，不得任意操作。指導老師必須嚴格帶教、監督、避免意外情況發生。6、做好儀器的安全、清潔工作，嚴禁在儀器室內吸煙、進食或接待客人。外來參觀人員須經科領導同意后才可接待。7、選購儀器應由醫院領導、科主任及專業人員經多方考察后，按正常渠道進貨，并組織驗收，人員培訓，建立儀器檔案，登記入帳。8、帶有微機配置的儀器，不得運行與本機工作無關的軟件，避免電腦病毒的侵襲。不得在電腦上玩游戲。每日工作結束，做好每日維護、關機。注意切斷電源，關好水籠頭、空調器等。9、科主任要經常了解、檢查儀器情況，發現問題及時解決。XX市人民醫院血庫管理手冊十六各種記錄管理及保存制度依據《臨床輸血技術規范》(衛醫發[2000]184號)第二十條輸血科（血庫）要認真做好血液出入庫、核對、領發的登記，有關資料需保存十年。）制定本制度。1、血庫記錄包括但不限于：輸血申請單、血站（血庫）發血清單、交叉配血報告單（一式兩份，病歷本中存一份、血庫存一份）、輸血出庫登記本、輸血不良反應反饋單、血液報損單、血袋銷毀記錄單、血庫入庫、出庫月統計（年）統計報表及輸血收費單。2、以上各種輸血相關記錄單由輸血質量主管負責監督血庫工作人員按月整理，按年歸檔。3、對歸檔的各種輸血相關記錄單，按年裝箱，放在輸血記錄單存放指定位置。存放位置須相對獨立，保持干燥，能確保存放資料安全。4、對各種輸血相關電子記錄單、須在不同電腦有備份。5、各種輸血相關記錄須按規定保存十年（包括電子資料）。十七試劑和耗材管理制度1、試劑及耗材的選購1.1試劑及耗材的選購需嚴格遵循醫院有關規程。1.2檢測試劑需經SDFA批準上市的商品化試劑盒，商品試劑應三證齊全（生產許可證、產品注冊證、經營許可證）。1.3室內質控品原則上選用第三方質控品（有制造計量器具許可證及溯源證書），無合格的第三方質控品，室內質控使用試劑盒自帶的質控物。1.4由血庫工作人員提出并填寫申請表，血庫主任負責簽審，報藥劑科，由藥劑科采購和管理。原則上所需試劑及耗材每個月分兩次（10日前及25日前）藥劑科，特殊情況除外。2、試劑及耗材的驗收2.1外包裝檢查：包裝應完整無損無污，標識清楚（廠家名稱，品名，批準文號，生產日期，有效期等）。2.2內包裝檢查：內包裝是否有破損，泄漏，內容物是否齊全，是否有相應的使用說明書等。3、性能檢查：每一個工作人員在使用前都必須觀察其外觀性狀是否合乎要求。4、性能驗證：按試劑說明書提供的參數進行驗證。5、試劑及耗材出現質量問題，立即報告輸血質量主管及科主任，在科主任知情同意的前提下，聯系藥劑科進行辦理退、換貨手續。6、試劑及耗材的貯存：各試劑按類別，分區放置；存放時，按效期長知由里到外放置。7、各試劑按說明書要求分別放置于室溫、4℃冰箱、-20℃冰箱保存。8、每月核查試劑和耗材1次，填寫試劑耗材庫存檢查表，庫存預警為30天，按需向倉庫申領后放置各區指定位置；效期預警為一個月，觸發效期預警應及時告知倉庫，做好標記(紅色記號筆在外包裝上打√），優先使用。9、室內質控物收到后在包裝上注明收到日期、項目名稱，放置于指定位置。10、實驗室不能隨意更改檢測體系。如有必要更換試劑品牌及耗材，須進行新檢測體系的性能驗證。56/61十八稀有血型、不規則抗體陽性、配血不相合報告制度1、嚴格按“ABO血型鑒定標準操作程序”，“不規則抗體檢測標準操作程序”，“交叉配血標準操作程序”進行實驗，使用靈敏可靠的檢測試劑，2-6℃保存試劑，在有效期內使用。2、受血者抽血后留取標本復檢血型，采取試管法進行正反定型檢測，發現正反定型不符時，對標本重新進行正反定型檢測。若為初檢血型錯誤，則應修改患者的血型記錄3、懸浮紅細胞制品應進行正定性復查，并同血袋標簽進行核對，發現不符時立即將血液退至血液中心進行原因追查。4、如發現稀有血型，應送臨檢室進行鑒定并上報科主任，如現有條件無法檢測，則送至艾迪康檢驗中心檢測或金華中心血站XX采供血點，并將檢測結果應及時通知所在科室，檢驗過程登記在“疑難配血記錄本”上。5、對不規則抗體陽性及配血不相合等情況，血庫人員應重新做不規則抗體及交叉配合試驗并復查血型，必要時更換新試劑，重新試驗。如仍然不相符，應上報血庫主任，血庫主任應上報醫務科和主管院長。6、在標本、采集、運送、保存、檢測和處理時，都應按傳染病標本的方法處理。十九緊急搶救非同型輸注管理制度在ABO和RhD同型血液的儲存量不能滿足緊急輸血的需要時（患者因失血性休克致使病情急危重，且不立即輸血會危及患者生命)，應本著搶救生命為第一原則，實施配合性或非同型血液成分制品輸注。為保證緊急情況下的輸血救治，特制訂以下制度。1.非同型輸血是在金華中心血站XX縣采供血點ABO和RhD同型血液的貯存量不能滿足緊急輸血的需要時，而其他醫療措施不能替代的輸血。2.為挽救患者生命，贏得手術及其他治療的寶貴時間而必須施行的緊急輸血。非同型輸血的指征:①患者急性失血達自身血容量的40％以上;②患者已呈現失血性休克狀態;③突然發生無法控制的快速出血(如胸膜腔大血管破裂、肝脾破裂等)。3.主治醫師負責填寫《輸血治療同意書》，并說明臨床輸血緊急情況，所需血液品種及量，由科主任審核、征得患者或其親屬同意后上報醫院臨床用血委員會審批，血庫實施實施緊急非同型血液輸注應履行告知義務，在《輸血治療同意書》上記載理由，由患者或其親屬簽名入病歷。5.醫務部負責審批、備案，并在《臨床輸血申請單》上簽名蓋章。6.血庫技術人員負責血型鑒定和輸血相容性檢測(交叉配血試驗)，其檢測方法與ABO同型輸血相同，紅細胞交叉配血主側相合后準備發放。在進行非同型相容性輸血的同時，應及時與采供血機構聯系，盡快獲得與患者同型的血液，以保證繼續輸血的需要。7.需要緊急非同型輸血時，經治科室應盡快將《臨床輸血申請單》進行審批，在《臨床輸血申請單》上標明血液需求的緊急程度，并統一特定用語表達的含義，如:“非常緊急”:10-15min以內;“緊急”:30min以內等。審批后連同血標本盡快送達血庫備血8.血庫在接到《臨床輸血申請單》及血標本后，如病情“非常緊急”且不知患者血型情況下，應在10-15min內發出第一袋未經交叉配血的0型懸浮紅細胞(0型紅細胞必須正反定型相符)，并在血袋上標明發血時尚未完成交叉配血試驗。此后，應盡快鑒定供、受者血型并根據臨床輸血需要，發出經交叉配血主側相合的非同型懸浮紅細胞但在未知患者RhD血型的情況下，對于有生育需求的女性或未成年女性不輕易發給RhD陽性0型紅細胞。病情“緊急”應在30min內完成正反定型及凝聚胺法主側配血。9.緊急非同型血液輸注，不能輸注全血，只能輸注紅細胞。紅細胞只要求主側配血相合，次側配血不作要求。輸注前要與患者或其親屬簽訂《輸血治療同意書》。血漿和冷沉淀可以相容性輸注。0型紅細胞可以輸給任何受血者;AB型血漿和AB型冷沉淀可以輸給任何受血10.若已輸入大量0型紅細胞成分后，能否輸注與患者同型的血液應視具體情況而定。當患者原ABO血型的紅細胞與新采集的患者血標本血清相合時，可以輸注與患者原血型同型的血液(在改輸原同型的血液時，須更換輸血器)。若交叉配血試驗由于ABO抗體所致不合時，則應繼續輸注0型紅細胞。11.RhD陰性患者需要輸注血漿和冷沉淀時，可按ABO同型或相容性輸注，RhD血型可忽略，12.血庫在血液發放時應在《血液出庫記錄表》上注明“緊急非同型血液”。13.非同型輸注交叉配血報告單必須由檢驗科主任或副主任簽字才能生效。（主任、副主任均不在崗時，輸血主管鄭巧珍簽字。）1附異型輸血適合型表異型輸血適合型表受血者（患者）血型供血者紅懸適合型O型Rh陽性僅O型紅懸A型Rh陽性A型、O型B型Rh陽性B型、O型AB型Rh陽性AB型、O型、A型、B型XX市人民醫院血庫管理手冊二十血液庫存預警管理制度1、一般最低庫存血量如下:A/RH+B/RH+O/RH+AB/RH+紅懸1.5U1.5U3U0血漿1000ml1000ml1000ml1000ml2、紅懸有效期長達15-30天的，各型紅懸應備3U，AB型除外，血源不足的情況下應保證O型紅懸庫存3U。3、紅懸有效期長達7-15天的，各型紅懸應備1.5U，血源不足的情況下應保證O型紅懸庫存1.5U。AB型除外。4、紅懸有效期小于7天的，因根據臨床需要考慮是否備血，若不備血請告之鄭巧珍，也可以直接向主任或副主任請示。5、請班次責任人員嚴格按品種、效期及數量適時補充，不得為零庫存，如果某品種紅懸無庫存應向科主任（或副主任）匯報，并說明原因。6、各種血液成分有效期提前預警要求：血液成分受各種因素影響保存時間不同，為避免造成血液過期，在庫存管理中對其進行提前預警，并予以登記：1）紅細胞懸液提前7d預警，并在《紅細胞懸液過期預警通知單》進行書面提醒；2）冰凍血漿需提前3個月預警，做好預警提示；7、值班人員應在每天交接班時統計各種紅細胞懸液的庫存量及有無預警的血液成分，核實無誤后方可接班。二十一血庫工作人員準入和能力評估制度1、準入原則1）輸血崗位上在老師的指導下進行十例不同血型的配血實踐。2）血庫從業人員必須通過省血液質量管理委員會崗位培訓的理論知識考試。3）血庫從業人員必須通過省血液質量委員會崗位規范化培訓。4）輸血從業人員取得崗位培訓合格證書后經過輸血組長評價合格。5）經科主任授權后允許準入。2、能力評估：為進一步提高血庫工作人員的專業素養和法規要求，特制定科室工作人員能力和表現評估細則。3、評估原則：根據職稱對工作人員進行評估。4、評估時間：每一年進行一次。5、評估細則：1）理論知識：輸血相關法律、法規、規范、行業標準及輸血相知識。2）實踐操作：1.血型鑒定2.交叉配血3.不規則抗體檢測4.輸血應急處理情況應急預案（包括儀器故障、信息系統故障、停電停水等）3）溝通技巧：1.遇到特殊情況和醫生的溝通（如：因血源不充足時，和臨床醫生的溝通；遇到疑難配血時不能及時完成配血；血液收費記賬的溝通…）2.遇到特殊情況和護士的溝通（如：要求護士及時取血時；配血時配血標本采樣注意事項…）3.與患病家屬的溝通（如:血源不足時，要求家屬互助時…）與市中心血站工作人員的溝通（如：收到申請單后告知血庫病人情況的溝通；病人持有獻血證時與血庫的溝通…）二十二用血費用直免、“用血服務不用跑”制度為深化醫療衛生領域“最多跑一次”改革，進一步提升無償獻血者的就醫獲得感，實現浙江省內獻血者及其親屬用血費用在縣級醫院出院時直接減免，我院特制訂用血費用直免政策、“用血服務不用跑”制度，內容包括：一、可享受“用血服務不用跑”用血費用直免人員：獻血者本人、獻血者直系親屬（父母、配偶、子女）、獻血者累計大于8000毫升的親屬（父母、配偶、子女、直系兄弟姐妹、祖父母、外祖父母及配偶父母)。二、須攜帶資料：(一)、無償獻血者本人用血報銷需攜帶資料：獻血證、身份證原件及復印件(二)、親屬用血報銷需攜帶資料：1.無償獻血證原件及復印件；2.獻血者和用血者身份證原件及復印件；3.報銷時可提供戶口本、結婚證、出生醫學證明等以表明雙方關系(復印件)；如無有效證件能表明雙方關系的，用血報銷時需填寫《誠信承諾書》三、辦理時間：出院前準備好資料到住院收費處辦理用血直免手續。四、注意事項：即使獻血、用血是同一天，只要獻血時間早于用血時間，都可以直免。否則下次再享受直免。五、血費直免流程：醫院在辦理出院時首先收齊、核實相關資料，再與縣獻血辦進行核對，核對內容包括獻血量及直免金額，最后填寫完整《浙江省醫療機構用血減免單》。六、經辦人員需核實的資料：1.無償獻血證原件及復印件2.獻血者和用血者的XX證原件及復印件3.住院發票原件用血證明材料：費用清單（住院之前獻血）或血液交叉配血試驗報告單復印件（住院期間獻血）。5.關系證明：如戶口本、結婚證、出生醫學證明等的原件及復印件。如獻血者和用血者不在同一戶口本的，提供獻血者戶口本及用血者戶口本，并簽訂《臨床用血費用減免承諾書》。如獻血者本人無法辦理的，可填寫授權委托書，委托他人代為辦理。6.出院小結七、資料歸檔：各家用血醫院在每月的2號前需將經核實的相關資料（獻血證、身份證、住院發票、用血證明材料、關系證明、出院小結等復印件)和《浙江省醫療機構用血減免單》送至獻血辦，獻血辦進行全縣數據審核、統計、并上傳各資料。八、醫院用血報銷規則1、可享受報銷人員和可報銷金額計算用血報銷類型獻血量、時間范圍核定報銷金額享受人員本人獻血本人用血本省累計獻血量≥400ML終身免費用血本人本省累計獻血量＜400ML，獻血之日起5年內以獻血量的5倍報銷，如輸血費3000元，獻血200ML，報銷：200×5×220元/200ML=1100元本人本省累計獻血量＜400ML，獻血之日起5年后以獻血量的等量報銷。如發票上輸血費3000元，獻血200ML，應報銷：200×220元/200ML=220元。本人獻血者家屬用血獻血之日起5年內以獻血量的2倍報銷父母、配偶、子女獻血之日起5年后以獻血量的等量報銷父母、配偶、子女本省累計獻血≥8000ml獻血之日起5年內以獻血量的2倍報銷父母、配偶、子女、直系兄弟姐妹、祖父母、外祖父母及配偶父母獻血之日起5年后以獻血量的等量報銷父母、配偶、子女、直系兄弟姐妹、祖父母、外祖父母及配偶父母單采血小板一次，不論多少，折合全血800ml計算終身免交臨床用血費用本人獻血之日起5年內以獻血量的2倍報銷，如輸血費3000元，報銷：800×2×220元/200ML=1760元父母、配偶、子女獻血之日起5年后以獻血量的等量報銷。如輸血費3000元，應報銷：800×220元/200ML=880元稀有血型（Rh陰性）獻血者捐獻一次終身免交臨床用血費用本人獻血之日起5年內以獻血量的2倍報銷，如輸血費3000元，獻血200ML，報銷：200×2×220元/200ML=440元父母、配偶、子女獻血之日起5年后以獻血量的等量報銷。如發票上輸血費3000元，獻血200ML，應報銷：200×220元/200ML=220元。父母、配偶、子女2、獻血者本人用血報銷待遇和相關家屬用血報銷待遇可分別享受。如某獻血者獻血400ML，則除其本人終身免費用血外，相關家屬還可以按照有關規定享受一定量的用血費用報銷。3、獻血者家屬用血報銷遵循總量概念，報銷額度用完為止。不同家屬間不重復享受。如某獻血者獻血400ML，則五年內其相關家屬總計可報銷800ML全血費用。4、獻血者本人及其家屬用血報銷時，五年內獻血記錄優先使用，同一時間段內按時間先后使用。二十三臨床常見的輸血反應處理預案及點評制度（一）過敏反應：1、癥狀：癥狀輕者表現皮膚紅斑、蕁麻疹、發熱、關節痛，重者可有血管神經性水腫、喉痙攣、哮喘，更嚴重者發生過敏性休克。2、治療：（1）應立即停止輸血，換輸0.9%生理鹽水。（2）吸氧：鼻管、面罩、必要時請麻醉師配合氣管插管正壓給氧。（3）抗過敏：地塞米松10MG或氫化考地松100MG+5%GS靜點，嚴重者使用0.1%腎上腺素0.1-0.3ML靜注。（4）異丙嗪25MG入壺；（5）10%葡萄糖酸鈣10ML入壺；（6）對反復發作性輸血反應，可選用少白細胞的紅細胞或洗滌紅細胞輸注。（二）發熱反應：1、癥狀：多在輸血后立即或數小時內發生。輕者畏寒，體溫增高，個別可因高熱、抽搐以至昏迷。癥狀持續1-2小時后逐漸緩解。2、據癥狀輕重處理：（1）輕癥：口服阿司匹林或物理降溫。（2）重癥：吸氧、藥物降溫、抗過敏等治療。（三）溶血反應：1、癥狀：輕者難與發熱反應鑒別，頭疼、頭脹、心前區窘迫、腰疼、腹痛、惡心、嘔吐、一過性輕度黃疸，或顯示輸血療效不佳。重者表現寒戰、高熱、呼吸急促，循環障礙、創面滲血，繼發出現黃疸、血紅蛋白尿以至血壓降低等休克表現。嚴重的不合血輸入后，因大量紅細胞破壞，激活凝血系統導致彌散性血管內凝血，導致少尿、無尿等急性腎功能衰竭。2、治療：搶救重點在抗休克、防止急性腎功能衰竭。（1）可適當補液，輸注低分子右旋糖酐或新鮮同型血漿以增加血容量。（2）

使用鹽酸多巴胺、重酒石酸間羥胺等血管活性藥以升高血壓及擴張腎血管。（3）靜脈滴注氫化可的松等。（4）出現少尿時在糾正血容量后適當用20%甘露醇、呋塞米促進利尿。（5）急性腎功能衰竭行血液透析治療。（6）明確彌散性血管內凝血時，可用肝素治療。（四）細菌污染：1、癥狀：這類輸血反應雖少見，但后果嚴重，輕者被誤認為一般發熱反應，重者即使輸入少量也可立即引起寒戰、高熱、煩躁、休克、尿閉等劇烈反應。2、治療：（1）立即停止輸注。（2）搶救以抗感染和抗休克為主。（3）及早使用抗生素，以靜脈滴注大劑量為宜。在菌種未明確前，可先用以革蘭陰性桿菌為主的廣譜抗生素，聯合用藥。（4）將袋內剩血離心取底層直接做涂片染色和病原體培養。（五）大量輸血后的并發癥：定義：大量輸血指在24小時內輸血量超過2500ml。1、循環負荷過重：如輸血過多過快，常在輸血過程中突然發生呼吸困難、紫紺、泡沫樣血痰等肺水腫征象。應立即停止輸血，按肺水腫和充血性心力衰竭緊急處理。2、出血傾向：多見于大量輸入庫存血，預防措施可每輸600—1000ml庫存血，應給予200ml新鮮血或及時補充葡萄糖酸鈣，可防止因枸櫞酸鹽同血鈣螯合所引起的低鈣血癥。（六）點評制度由醫務科定期組織相關臨床醫師和血庫人員對發生輸血不良反應的病例的處理情況進行分析、總結。二十四輸血適應癥管理制度根據衛生部《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》和《中華人民共和國獻血法》制定了《輸血適應癥管理規定》輸血適應癥管理規定如下一、臨床醫生在輸血中的責職：1、嚴格掌握輸血指征，能不輸者堅決不輸;能少輸者堅決不多輸，輸成分血，不輸全血，積極開展自體輸血;2、熟悉血液及其成分的規格、性質、適應癥、劑量和用法;3、決定輸血冶療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，以及做輸血前檢查的必要性。征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意。4、申請輸血應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由上級醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前一日送交血庫備血。5、在輸血過程中，臨床醫師必須嚴密觀察病人的病情變化，如有異常反應，嚴重者要立即停止輸血，迅速查明原因并作相應處理。所有輸血不良反應均應填寫輸血反應回饋單交血庫，所有輸血不良反應處理經過均應在病歷中作詳細記錄。嚴重輸血不良反應要及時向血庫及醫務科報告。6、輸血治療后，臨床醫師要對輸血的療效作出評價，還應防治可能出現的遲發性溶血性輸血反應。二、臨床醫生應嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血1、原則上血紅蛋白100g/L時不予以輸血;血紅蛋白80g/L時應考慮輸血;血紅蛋白在80100g/L之間時，應根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定，并在病歷中做好分析評估記錄。2、手術患者術前應根據術中估計出血量決定申請備血，失血量小于總量10%(500ml)，機體代償，原則上不輸血;失血量10～20%(500～1000ml)，HCT無明顯變化，輸注晶體、膠體、代血漿。失血量20～30%(1000～1500ml),血壓波動，HCT下降，加用濃縮紅細胞(CRBC)，失血量小于30%以下原則上不輸全血。失血量大于30%,可輸全血、CRBC及其它種類液體。晶體/膠體應維持適當比例。3、積極開展手術前自體儲血、術中血液稀釋等技術。對估計出血量在1000毫升以上者，爭取手術野血被回收，減少或避免輸同種異體血，杜絕營養血、安慰血、人情血等不必要的輸血。積極實行成分輸血，減少不必要的血液成分的補充，避免可能由此引起的不良輸血反應。手術中適當采用控制性低血壓等措施，減少出血。三、各臨床科室輸血原則(一)、外科輸血A、輸血原則嚴重的創傷或外科手術引起的急性失血都可能導致患者低血容量休克。早期的有效擴容是改善預后的關鍵。1.緊急復蘇：晶體液20～30ml/kg或膠體液10～20ml/kg加溫后5分鐘內快速輸注，根據輸液效果決定進一步如何輸血。2.先晶后膠：晶體液用量至少為失血量的3～4倍，失血量30%血容量時可以考慮膠體液，晶:膠比通常為3:1。3.紅細胞輸注：擴容恢復心輸出量和組織血流灌注后，如果患者較年輕、心肺功能良好，未必都要輸血，有明顯貧血癥狀時可通過輸注紅細胞糾正組織缺氧。B、血液品種的選擇1.懸浮紅細胞：用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應用。(1)血紅蛋白100g/L,可以不輸血。(2)血紅蛋白70g/L,應考慮輸血。(3)血紅蛋白在70~100g/L之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、代謝情況及年齡等因素決定。2.血小板：用于患者血小板數量減少或功能異常伴有出血傾向或表現。(1)血小板計數100109/L，可以不輸。(2)血小板計數50109/L，應考慮輸注。(3)血小板計數在(50~100)109/L之間，應根據是否有自發性出血或傷口滲血決定。(4)如術中出現不可控制的滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。3.新鮮冰