汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規2024/3/25汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規第八章

汽車保險欺詐的預防與識別

汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規一、汽車保險欺詐的預防與識別目錄6．1汽車保險欺詐概述6．2汽車保險欺詐的形成原因6．3汽車保險欺詐的主要表現形式6．4汽車保險欺詐的防范與調查汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規第一節汽車保險欺詐概述一、保險欺詐定義保險欺詐是指投保人、被保險人或受益人以騙取保險金為目的，以虛構保險標的、編造保險事故或保險事故發生原因、夸大損失程度等手段，致使保險人陷于錯誤認識而向其支付保險金的行為。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規二、保險欺詐現狀

車險賠付率只有控制在60%以內，保險公司的經營才能保本或盈利。然而，實際上目前我國的車險業務卻是出現大面積的虧損，部分省份的車險綜合賠付率高達73%。與其他保險詐騙相比，車險騙賠具有金額小、數量多、隨機性大的特征，更難被發現。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規三、汽車保險欺詐的影響“投保容易理賠難”的說法，有一部分來源于因保險欺詐而引起的保險公司拒賠案件，其他被保險人不明就里，受到輿論的影響而得出了這樣一個片面的結論。這給保險公司的經營聲譽造成了巨大的無形損害，影響了下一步的展業。車險騙賠不僅增加了保險公司的經營風險，也對投保人的保險權益造成了極大損害。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規第二節汽車保險欺詐的形成原因誠信的缺失固然是騙賠行為產生的社會根源，但保險公司的粗放經營、反欺詐手段的落后和追罰不力，也使騙賠者擁有了“低成本的巨大傷害力”。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規1社會原因

（1）整個社會尚缺乏誠信體系和健全的監控機制。在不少人看來，保險欺詐是一種可以原諒的過錯，并不是什么違法行為。（2）法律環境的影響。部分司法判例，出于保護被保險人的考慮，選擇了有利于被保險人的證據駁回了保險公司的拒償主張，從而助長了他們的囂張氣焰。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規2投保人原因

（1）某些投保人或被保險人法制觀念淡薄。（2）有些投保人企圖通過參加汽車保險，實現發財的目的。（3）有些投保人由于某種偶然因素的誘發，比如他人提醒，才產生了欺詐的念頭。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規3保險公司原因（1）對防止保險欺詐重視不夠。（2）保險業信息交流不暢。（3）承保程序不科學。（4）理賠程序不科學。（5）保險公司對某些已經識破了的欺詐行為處理過松。（6）理賠人員素質偏低，把握不住理賠關。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規第三節汽車保險欺詐的主要表現形式1虛假告知、不夠誠信根據保險的最大誠信原則，如實告知是投保人必須履行的義務之一。包括與保險標的有關的所有有利與不利的事實，以便保險人確定是否承保該標的以及保費、保險金額的高低。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規2出險在先，投保在后

指汽車出險時尚未投保，出險后才予以投保，然后偽裝成在合同期內出的險，以達到獲取汽車保險賠款的目的。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規3改變用途，出險索賠

如：個別客戶的汽車，起初是按照非營運屬性投保的。但在經過一段時間之后，卻改變了汽車的用途，開始從事營運工作。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規無中生有，謊報出險

這是指投保人、被保險人或受益人，在保險期限內對并未發生的損失向保險公司提出索賠的行為。被保險人通過“制造”虛假事故、更換報廢零部件、單方事故后再重新偽造雙方事故、將本不屬于保險索賠范圍但事后制造事故騙取修理金等手段實施欺詐。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規5編造原因、隱瞞真相

事故發生后，對于所造成的經濟損失，依據保險合同，或者屬于免責范圍，或者需要車主本人承擔較高的比率。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規6報案不實、夸大損失

是指出險汽車的真實損失很小，被保險人卻故意夸大損失程度或損失項目，以小抵大，騙取賠款。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規7二次撞擊、擴大損失是指保險事故發生后，保戶為了獲得高額的保險賠償，放任損失的繼續擴大，甚至故意擴大標的的損失程度。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規8故意造案，騙取賠款

是指被保險人故意使投保的車輛出險，造成損失，以謀求騙取賠款的行為。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規9移花接木、混淆視聽包括以下幾個方面：一、無證駕駛或酒后駕駛發生事故后，找具有正常駕駛資格的人頂替真實駕駛員承擔責任；二、正常維修的車輛，被換上損壞了的舊件，然后假冒原車損壞件向保險公司索賠；三、一輛已經定損、索賠了的車，被換上另外一輛車的牌照后，再次索賠；四、故意混淆事故責任比率，改變保險公司承擔事故責任的比率；汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規10一險多報、重復索賠（1）一次事故向多個保險人索賠。屬于重復投保。（2）一次事故多險索賠。（3）在一次事故中，先由事故責任者給予賠償，然后再向保險公司索賠。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規頂替他人、冒充索賠是指汽車出險后，造成了財產損失或人身傷亡。但由于某些原因，被保險人根本沒有資格向保險公司索賠。但他在索賠時，卻隱瞞了這些真實的原因，而是改換成為了有資格索取賠款的“理由”，以騙取保險公司的賠付。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規內外勾結、狼狽為奸是指保險公司內部的相關工作人員與汽車修理廠相互勾結，利用保戶因為發生小事故造成輕微損傷的標的車，通過再次碰撞的方式擴大損失；或者利用車主雖然投保了車損險，但只是前來進行例行維護的汽車進行故意碰撞，以此相互勾結，騙取保險公司的高額賠償。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規13肇事逃逸、事后索賠

肇事逃逸是指交通事故發生后，當事人明知自己發生了交通事故，為逃避事故責任，故意逃離事故現場，不向公安機關報案的一種違法行為。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規第四節汽車保險欺詐的防范與調查一、汽車保險欺詐的防范1宏觀防范（１）提高認識。（２）司法界、新聞界協助保險界搞好預防。（３）利用新技術、共享各種信息。（4）加強行業監管，規范市場行為。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規2微觀防范（１）嚴格貫徹執行法律的有關規定。（2）加強風險評估,提高承保質量。（3）完善保險條款，剔除欺詐責任。（4）建立科學的理賠程序，提高理賠人員素質。（5）建立風險客戶“黑名單”。（6）提高員工素質。（7）完善保險公司內部監控機制。（8）規避來自汽車修理廠的保險欺詐。（9）對查勘定損人員實施“拒賠獎勵”制度。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規二、汽車保險欺詐的調查（1）及時查勘現場。事故現場會遺留各種痕跡的物證，記載著大量能夠真實反映事故發生、發展過程的信息，但這些痕跡和物證極易受到自然或人為的破壞。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規（2）認真調查事故經過。一方面，應圍繞事故向投保人、被保險人、受益人及目擊者進行調查，對事故發生的經過、原因、損失情況及保戶經營狀況、個人品行、近期異常表現、保險標的狀況等與事故有關的情況進行詳細詢問，并作好調查記錄。另一方面，與負責事故處理或鑒定的有關部門密切配合，及時了解事故處理情況，提出涉嫌詐騙的疑點，爭取公安部門的支持，配合調查取證。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規（3）綜合分析案情，尋找揭露詐騙的突破口。①分析投保動機。②將有關時間聯系起來分析。③將現場痕跡物證及有關證據結合起來分析。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規（4）委托專業機構，從事索賠調查。商務調查機構和信息咨詢公司的人員在社會事務及案件調查上有著豐富的閱歷和經驗，可以通過這些機構的業務幫助、支持，有效識別保險欺詐。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規（5）汽車火災事故詢問筆錄。

汽車火災事故是造成損失較大的汽車保險事故。為了有效甄別案件真偽，需要認真做好現場調查工作。同時需做好詢問筆錄。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——速決賠案1、實施條件1、實施條件⑴單方事故實行快速處理的案件必須同時具備以下條件：①保險責任范圍內只涉及標的車輛損失；②出險原因清楚，保險責任明確，損失容易確定，本保險年度內快速處理次數在2次（含）以內；③經我司查勘事故第一現場，或有公安部門的證明且經過我司核實無疑義的；④事故損失可以一次核定；⑤損失金額在3000元以內（具體金額還可由分公司根據當地情況在3000元以內另行確定）；⑥客戶接受我公司定損項目及定損金額，并同意按快速處理賠案方式處理。⑵雙方事故實行快速處理必須同時具備以下基本條件：

①事故雙方車輛的強制保險和商業保險均在我司投保；②保險事故損失只涉及車輛損失；③經我司查勘事故第一現場，或有公安部門的事故證明且經過我司核實無疑義的；④事故損失可以一次核定；⑤事故總損失金額在3000元以內（具體金額可由分公司根據當地情況在3000元以內另行確定）；⑥客戶接受我公司定損項目及定損金額，并同意按快速處理賠案方式處理。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——速決賠案2、操作流程和要求：⑴接報案及調度首先應判斷是否符合速決賠案的條件；對還在第一現場的案件立即調度查勘人員處理，對于已經脫離現場的案件應要求客戶將車輛送往最近的合作修理廠，同時調度查勘定損人員趕赴合作修理廠進行查勘定損。⑵查勘定損①認真查勘事故現場，逐項確定損失項目及金額，確定是否符合快速處理賠案的要求；②對存在疑點的事故，應在認真查勘事故現場的基礎上，進一步做好調查和取證等工作；③對符合快速處理賠案條件的案件，盡量在現場核定損失項目和金額，核定賠款金額；④指導客戶填寫《審批表》中索賠申請的內容，確定理賠所需的手續資料并填寫在《索賠須知》中。⑤請客戶選擇領取賠款的方式汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——速決賠案2、操作流程和要求⑶賠案繕制①查勘、定損人員從現場回到公司后，立即使用核心業務系統對速決賠案進行處理；②認真計算賠款，③二級機構核賠人員，每天應對當日發生的快速處理賠案進行審核，審核中發現的問題應及時通知查勘定損人員，對客戶尚未領取賠款的，應要求查勘定損人員立即進行糾正。⑷代結算流程①合作汽車修理廠同意按《機動車輛保險簡易賠案審批表》核定金額修理②事故車輛修理完畢后，修理廠應通知保險公司，通過遠程對修車質量是否達標進行檢驗；③客戶只需向合作汽車修理廠提交理賠手續資料和自負金額后，即可將車提走；④協作修理廠憑客戶提交的單證、資料到保險公司進行結算。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——速決賠案3、賠案管理速決賠案與一般賠案同樣編號管理，賠案卷皮加蓋“速決賠案”印章。4、支付方式⑴被保險人是單位的賠款支付方式：①通過銀行轉入被保險人單位銀行帳號；②被保險人授權委托人來我司領取賠款；③我司到被保險人單位上門送交賠款。⑵被保險人是個人的賠款支付方式：①通過銀行轉入被保險人個人銀行帳號；②被保險人或其授權委托人來我司領取賠款；③我司為被保險人上門送交賠款；5、涉及單證：見實務具體規定汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——玻璃賠案1、實施條件⑴客戶同意按照此流程理賠；

⑵屬于玻璃單獨破碎事故。2、實施流程⑴坐席人員在接報案時，對玻璃單獨破碎事故的可要求客戶就近到我司合作的玻璃安裝定點廠（店）進行定損并安裝玻璃或到我司定損；⑵如果客戶要求上門定損、安裝的，由坐席人員通知合作單位，攜帶玻璃上門定損、安裝；⑶客戶到我司合作單位安裝或要求上門安裝的，由處理人員指導客戶填寫《速決賠案審批表》，安裝玻璃后，由客戶在備注欄簽字確認；⑷客戶到我司定損的由我司理賠人員負責對受損車輛進行定損，指導客戶填寫《速決賠案審批表》，客戶憑《速決賠案審批表》直接到我司合作單位安裝玻璃。⑸安裝完畢，由客戶在備注欄簽字確認。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——玻璃賠案3、結算方式玻璃店或修理廠按月，依據《速決賠案審批表》和安裝明細及發票，到保險公司結算。4、賠案的繕制保險公司每月月底，依據玻璃店或修理廠提供的《速決賠案審批表》和安裝明細及發票，統一進行繕制處理；5、賠案管理玻璃賠案與一般賠案同樣編號管理，賠案卷皮加蓋“玻璃賠案”印章。6、涉及單證見實務具體規定汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——委托賠案1、“異地委托”案件管理規定⑴承保公司接到客戶在異地出險報案后，根據案情及客戶的需求決定是否需要委托處理，需要委托處理的案件應立即通知出險地公司與客戶聯絡，保證及時進行現場查勘，同時向出險地所轄二級機構發送委托函；⑵出險地所轄二級機構接到承保地公司委托后（電話或委托函），必須及時調度人員進行現場查勘和提供必要救助服務；⑶“異地委托”案件的委托權限，一律由承保地二級機構理賠管理部門決定；⑷承保地公司必須及時向出險地公司提供承保信息，承保地公司應隨時關注異地出險案件的處理情況；重大案件和特殊事項如何處理應向出險地公司明確表態；如認為必要，可派人赴出險地進行聯合處理；⑸出險地公司應在總公司規定可直接定損的5000元或被委托權限內處理事故，如發生超權限或客戶需求變更時，應及時和承保地理賠部門溝通。注：委托權限包括定損、核損權限和處理環節權限汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——委托賠案2、“異地委托”案件的處理流程⑴受理報案①如果出險地接到客戶報案，應按有關規定詳細詢問事故情況，進行報案登記，并及時通知承保公司，告知報案信息，溝通承保信息，詢問處理意見，根據案情和客戶需求判斷是否需要立即處理，需要及時處理的立即調度人員進行現場查勘；②承保地接到客戶報案，應按有關規定詳細詢問事故情況，進行報案登記，并于接報案后5分鐘內通知出險地公司處理，同時發送委托函；③承保地公司和出險地公司的一切情況溝通均應由公司間進行，禁止要求客戶在兩地公司之間傳話。雙方通話的內容必須錄音，雙方溝通的文字和錄音資料應保留至結案。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——委托賠案2、“異地委托”案件的處理流程⑵過程處理①委托案件處理等同于本地案件處理，并優先于本地案件；②在案件處理過程中客戶需求發生變更或超權限時，出險地公司及時反饋信息，獲取處理及委托變更意見；③承保地公司接到委托權限變更信息后，要及時分析，提出意見，以便保證處理時效；④出險地公司要及時反饋預估損失信息及相關資料，保證承保地公司及時進行網上立案處理。⑶案卷傳遞①物理資料可以交由客戶帶回或郵寄到承保地公司，電子文件通過網絡發送到承保地公司；②對于屬于公司內部的案卷資料有疑點或殘缺，應在公司之間溝通解決，不得要求客戶往返于兩公司之間補材料；汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規

特殊賠案處理——委托賠案3、代查勘費收取辦法及收費標準代查勘費按公司財務有關規定進行支取。4、賠案管理異地委托賠案與一般賠案同樣編號管理，賠案卷皮加蓋“異地委托賠案”印章。5、涉及單證見實務具體規定汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規

特殊賠案處理——預付賠案1、實施條件⑴機動車輛保險原則上不能預付賠款。對于特殊案件（包括《強制保險》）確需預付賠款的，各二級機構應從嚴掌握審批；⑵預付賠案分為四種情況：①有重大社會影響的案件；②可確定最低預付金額的案件；③符合《強制保險》中預付條件的案件；④根據保險法和有關條款的規定需要預付的案件。⑶保險人自收到賠償請求和有關證明、資料之日起規定時間內，對屬于保險責任但其賠償的數額不能確定的，應當根據已有的證明和資料可以確定的最低數額先予以支付；保險人最終確定賠償的數額后，支付相應的差額。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——預付賠案2、預付標準⑴重大案件是指損失金額較大，涉及人員傷亡較多、社會影響面大，被保險人無力承擔損失賠償的案件，經審核確定為保險責任，但賠款金額暫不能確定的，經對賠償金額的估計，按符合保險賠償金額的30%內先行預付，賠償金額最終確定后，支付相應差額；⑵可確定最低金額預付案件指保險事故中傷者治療時間較長，治療費用較大，被保險人自行無力承擔，請求保險公司預付的案件。可根據已有醫療費用發票（憑據），在已發生醫療費用的50%內先行預付；賠償金額最終確定后，支付相應差額；⑶符合《強制保險》中預付條件的案件，參見本實務“賠案繕制”部分有關《強制保險》預付賠償實務中的相關要求執行。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——預付賠案3、實施規程⑴坐席人員接到重大事故報案后，在調度查勘定損人員趕赴事故現場的同時，須立即通知分公司領導，同時，上報總公司備案；⑵查勘定損人員進行現場查勘，確定是否屬于保險責任，初步確定損失金額，并及時于上級溝通；⑶對于損失金額較大、定損和賠付周期較長的案件，根據案情需要及被保險人的請求，承保公司認為確需預付賠款的，應要求被保險人填寫《機動車輛保險預付賠款申請書》，同時掃描存入核心系統，并制做《機動車輛保險預付賠款審批表》，上報審核批準后支付；⑷上級公司核準后，承保公司將《機動車輛保險預付賠款申請書》和《機動車輛保險預付賠款審批表》二份，一份裝入賠案卷內，一份交財務中心做支付憑證。預付賠案應專檔管理，待結案后與同案其他單證合并歸檔。4、賠案管理預付賠案未最終賠付之前，所有單證材料裝入卷宗，賠案卷皮加蓋“預付賠案”印章，由繕制人員單獨保管。最終賠付后，與一般賠案同樣編號管理。5、涉及單證見實務具體規定汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規1、實施條件⑴通融賠付案件是指按照事故發生時所約定的承保條件，被保險人索賠的損失不屬于或超出了承保責任范圍，但公司基于市場或經營上的考慮準予支付的案件；⑵三級機構業務部門對于拒賠或部分拒賠的決定持有異議的，或者對案件是否屬于保險賠償責任存在疑問時，可提請二級機構審議；⑶通融賠案金額大小，一律須逐級上報至總公司審批。2、實施規程⑴被保險人對保險人做出的拒賠或部分拒賠的決定有疑義，提出通融賠付的要求，需填制《通融賠付申請單》提交理賠部門；⑵理賠部門需對被保險人的申請進行評估（如實收保費規模、歷年的賠付情況、承保前景以及對公司的忠誠度等），填制《通融賠付呈批單》，結合案件情況和通融賠付金額，簽注通融意見后逐級上報審批；⑶三級機構收到二級機構轉發總公司同意通融的回復后，即可進行賠案繕制；⑷通融賠付案件結案后，賠案案卷由所屬機構按賠案號隨其他賠案統一歸檔保存；《通融賠付申請單》、《通融賠付呈批單》及其他通融賠付申請和批復的相關文件，需單獨編號并標注賠案號歸檔保存；⑸三級機構通融賠案的申請如被上級公司駁回或提出拒賠批復的，應如實通知客戶，按一般賠案處理或做拒賠處理。

特殊賠案處理——通融賠案汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——通融賠案3、賠案管理通融賠案與一般賠案同樣編號管理，賠案卷皮不加蓋印章。抽查時通過賠案屬性確認。4、涉及單證見實務具體規定汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——追償賠案1、實施條件⑴代位追償是《保險法》和《機動車輛保險條款》或《強制保險》規定的保險人的權利，根據權利義務對等的原則，代位追償的金額應在保險金額范圍內根據實際情況接受全部或部分權益轉讓；⑵代位追償工作必須注意訴訟時效。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——追償賠案2、實施規程⑴保險車輛發生保險責任范圍內的損失應當由第三方負責賠償的，被保險人應當向第三方出具《車輛損失要求賠償通知書》。⑵第三方不履行賠償義務的，被保險人可向保險公司提交《機動車輛保險索賠申請書》及有關單證，并簽署《機動車輛保險權益轉讓書》，要求保險人進行賠償，同時將向第三方追償的權利書面轉讓給保險人；⑶《強制保險》中的墊付賠償，也應實施追償；⑷保險人按照保險合同約定進行賠款理算，支付賠款；⑸賠償后進行結案登記，確認“代位追償案件”，組織追償工作；⑹進行調查（或委托調查），確認提起訴訟、委托中介機構進行追償等方式；⑺代位追償追回的款項扣除訴訟或其他必要支出費用以后沖減賠款。業務部門繕制《機動車輛保險賠款計算書》一式兩份，一份送財務部門，一份留存歸檔，并進行登記；⑻保險人向第三方追償得到的款項超過保險賠償金額時，超過部分應退還被保險人；汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——追償賠案2、實施規程⑼保險人向第三方追償取得實物時，對于損余物資應作價處理，所得款項充減原案賠款；⑽全車盜搶險案件追償①承保公司接到被保險人或公安機關追回被盜搶車輛的通知后，須及時在系統中登記并將有關情況上報上級公司備案。上報內容包括：被保險人名稱、廠牌型號、號牌號碼、車身顏色、發動機號、車架號、盜搶險保險金額、被盜搶日期、賠付金額；②待車輛發還后，補報發還日期、發還部門及施救費金額，收回車輛一律統一管理；③保險人應與被保險人充分溝通，對尚未支付賠款的，車輛應歸還被保險人；對已支付賠款的，由被保險人自愿選擇以下兩種處理方式：Ⅰ被保險人收回車輛退還賠款收回的被盜搶車輛應填制《機動車輛保險損余物資回收處理單》，并退還被保險人，收回已支出賠款，在系統中予以登記。Ⅱ保險公司收回車輛并銷售沖減賠款出售追回的被盜搶車輛，必須經過國家有關車輛處理部門合理作價，并認真填制《機動車輛保險損余物資回收處理單》，在系統中予以登記。⑾對于確實無法追回的案件，需備注特別說明原因，報二級機構審批同意后，方可進行注銷處理。3、賠案管理代位追償賠案與一般賠案同樣編號管理，賠案卷皮加蓋“代位追償賠案”印章。

汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——墊付賠案1、實施原則⑴墊付賠案不同于其他的追償賠案，它不是保險人基于《保險法》和保險合同作出的賠償，是根據《強制保險》的規定而作出的有關款項的墊付，不是商業保險行為；⑵凡符合強制保險中墊付條件的，致害人向醫療機構支付受害人人身傷亡的搶救費用（已發生的）不足的部分可在醫療費用賠償限額內予以墊付賠償；被保險人在交通事故中無責任的，保險人在無責任醫療費用賠償限額內墊付；⑶對于墊付的搶救費用，保險人有權向致害人追償。賠償金額應做好統計，追償收回款在扣減相關法律費用（訴訟費、律師費、執行費等）、追償費用后，全額沖減墊付款。2、實施規程⑴必須在接到公安機關交通管理部門的書面通知和醫療機構出具的傷者病歷、搶救費用單據和清單之日起，迅速核實，及時向搶救受害人的醫院出具《承諾墊付搶救費用擔保函》或擔保卡；⑵對致害人支付不足的部分，在醫療費用賠償限額內墊付；被保險人在交通事故中無責任的，在無責任醫療費用賠償限額內墊付；⑶其他應有道路交通事故社會救助基金墊付的搶救費用不屬強制保險墊付范圍；⑷墊付款項劃轉至醫院帳戶，不作現金墊付。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——墊付賠案3、賠案管理在卷面加蓋“墊付”字樣后與一般強制保險賠案一起歸檔。4、涉及特殊單證⑴《承諾墊付搶救費用擔保函》⑵公安機關交通管理部門的書面墊付通知⑶醫療機構出具的傷者病歷、搶救費用單據和清單汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——注銷賠案1、注銷案件的類型⑴保險車輛發生保險責任范圍內的事故，被保險人自知道保險事故發生二年內未行使保險金請求權（也就是未提出申請），致使案件失效而需要注銷的案件；⑵事故結案后二年內沒有領取賠款，致使案件失效而需要注銷的案件；（保險法）⑶被保險人放棄索賠權利的案件；⑷無法實施追償的案件，進行追償任務注銷。⑸重復報案的案件⑹經過查勘認定明顯不屬于保險責任的案件汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——注銷賠案2、工作流程⑴超時效注銷：按季度系統提供“超時效待注銷案件”清單，進行系統內注銷。⑵被保險人主動聲明放棄索賠權利注銷：由被保險人在回執欄簽署放棄索賠權利意見，理賠人員予以注銷處理。⑶無法實施代位追償的案件（見《追償賠案》）。3、賠案管理賠案注銷后，所有單證材料裝訂成卷，賠案卷皮加蓋“注銷賠案”印章，按編碼單獨編號，直接移交檔案部門管理。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——拒賠賠案1、拒賠原則⑴拒賠案件要嚴格依據《保險法》等有關法律法規和《機動車輛保險條款》規定處理。拒賠要有確鑿的證據和充分的理由，慎重決定；⑵拒賠前，應向被保險人明確說明原因，認真聽取意見并向被保險人做好解釋工作，注意客戶反映。2、實施規程⑴接報案人員受理客戶報案，并核對保單信息后，對于超出保險期限或出險原因屬于未投保險別范圍的，在備注中注明；確認不屬保險責任的可以告知客戶，并放棄報案登記。⑵查勘定損人員現場查勘后，應正常指導客戶填寫《索賠申請書》，對于發現不屬保險責任而客戶堅決要求賠付的，需繕制《機動車輛保險拒賠案件報告書》，簽署拒賠意見并附有關賠案資料后，報上級審批；⑶其他崗位如核損、理算、核賠過程中發現不屬于保險責任的情況的，應繕制《機動車輛保險拒賠案件報告書》，簽署拒賠意見并附有關賠案資料后，報上級審批；⑷對于拒賠金額在1000元以上的案件理賠部門簽署拒賠意見后交公司法律部門（或法律顧問）審核；⑸法律部門（或法律顧問）對拒賠理由和有關證據材料進行復審，并簽署相關意見。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——拒賠賠案2、實施規程⑹對超越本級管理權限案件，按業務管理權限報總公司審批；⑺對上級公司提出疑義的拒賠案件，需按批示重新進行深入調查，收集有關資料，提出意見，再次上報審核；⑻上級公司審核意見為“賠付”的，則該賠案應按正常案件程序進行流轉；⑼如業務部門和法律顧問對按“拒賠案件”處理存在分歧的，應按照法律顧問的意見執行。如“拒賠案件”有特殊情況的，基層單位須說明理由并填寫“通融賠付申請單”，按照“通融賠付案件”流程進行處理；⑽上級公司審批“同意拒賠”的案件，需繕制《機動車輛保險拒賠通知書》，以郵寄的方式交由被保險人，寄送方式發出《機動車輛保險拒賠通知書》留存郵寄憑證。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——拒賠賠案3、注意事項⑴在未得到上級公司拒賠審批之前，各個環節均不得擅自做出拒賠決定，更不得隨意通知被保險人拒賠；⑵拒賠案件與一般案件同樣管理，賠案封皮須加蓋“拒賠案件”專用章。4、賠案管理賠案拒賠，應將所有單證材料裝訂成卷，賠案卷皮加蓋“拒賠賠案”印章。按編碼單獨編號，按季度移交檔案部門管理。5、涉及單證見實務具體規定汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——訴訟賠案1、實施原則被保險人對保險賠償或拒賠處理有爭議的，應由雙方協商解決，如協商不成的，可根據條款中關于解決糾紛的方式，提交法院或保險單載明的仲裁委員會仲裁；2、實施流程⑴接到被保險人訴訟、仲裁通知的，應在訴訟、仲裁開庭之前，應填寫《機動車輛保險訴訟、仲裁案件審批表》并附全部案件材料，上報二級機構理賠部門和法律顧問；⑵二級機構理賠部門和法律顧問接到上報的《機動車輛保險訴訟、仲裁案件審批表》后，應依照事故情況和保險條款以及相關法律條文，進行認真研究，決定進行應訴或庭外和解，同時上報總公司法律部；⑶對決定應訴的案件，應由二級機構法律顧問結合總公司法律部意見決定如何聘任律師、如何答辯、如何應訴。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——訴訟賠案3、注意事項⑴法院判決或仲裁部門仲裁后，應將“判決書”和有關資料在一周內報總公司備案；⑵訴訟仲裁費用標準應按照最高人民法院下發的有關標準執行，在賠案中按照險種分別列明；⑶“訴訟、仲裁案件”案件與一般案件同樣管理，賠案封皮須加蓋“仲裁、訴訟案件”專用章。4、賠案管理⑴訴訟賠案勝訴后，應將所有單證材料裝訂成卷，賠案卷皮加蓋“訴訟賠案”印章。按編碼單獨編號，直接歸檔；⑵訴訟賠案敗訴后，除公司決定還要上訴的以外，應盡快組織材料進行賠付，賠案與一般賠案同樣編號管理，賠案卷皮加蓋“訴訟賠案”印章。

汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規特殊賠案處理——互碰賠案凡兩車（或以上）均在本公司投保了《強制保險》的車輛，發生了純車損（不涉及人員傷亡和其他財產損失）的交通事故，且雙方的損失金額分別都在《強制保險》所規定的財產損失賠償限額內，本公司將損失部分可視同互為第三者，并在各車所投保的《強制保險》所規定的財產損失賠償限額內進行賠償。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規

第9章汽車保險相關

法律法規分析

汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規目錄6．1保險法律法規6．2車輛管理法律法規6．3人身損害賠償法律法規二、汽車保險相關法律法規分析

汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規第一節保險法律法規一、保險法1.修訂與施行《保險法》于1995年10月1日起施行，第一次修訂版于2003年1月1日起施行，第二次修訂版于2009年10月1日起施行。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規2.主要內容（1）總則。規定了商業保險含義、法律適用地域、經營單位、監管機構等內容。（2）保險合同。規定了保險合同的一般規定及人身保險和財產保險的分別規定。（3）保險公司。規定了保險公司設立條件、營業執照領取等內容。（4）保險經營規則。規定了保險公司業務范圍、資金運用、保險公司員工行為規范等內容。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規（5）保險代理人和保險經紀人。規定了保險代理人和保險經紀人的相關內容（6）保險業的監督管理。規定了條款與費率的監管及對保險公司監管的方法等內容。（7）法律責任。規定了對保險公司、保險中介等存在違法行為的具體處理規定。（8）附則。規定了保險公司應加入保險行業協會及海上保險、農業保險的適用法律等內容。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規二、交強險條例1 .施行時間《機動車交通事故責任強制保險條例》自2006年7月1日起在全國范圍內施行。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規2.主要內容（1）強制責任保險含義。機動車交通事故責任強制保險是指由保險公司對被保險機動車發生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人的人身傷亡、財產損失，在責任限額內予以賠償的強制性責任保險。（2）基本原則。規定投保人應遵循最大誠信原則，即投保人投保時，應當向保險公司如實告知重要事項。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規（3）保險合同。對合同的生效、解除、變更、續保等作了具體規定。（4）保險賠償。對賠償的范圍、拒賠情況、追償的條件、賠償的注意事項等作了具體規定。（5）監督管理和相關法律責任。國務院保險監督管理機構依法對保險公司的機動車交通事故責任強制保險業務實施監督管理。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規第二節車輛管理法律法規一、道路交通安全法1.修訂與施行時間《中華人民共和國道路交通安全法》自2004年5月1日起施行，修訂版自2008年5月1日起施行。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規2.主要內容（1）總則。規定了法律適用對象、交通安全管理部門等內容。（2）車輛和駕駛人。規定了對車輛管理和對駕駛人員管理的內容。（3）路通行條件。規定了道路交通信號、特殊情況下的通行等內容。（4）道路通行規定。規定了道路通行的一般規定及對機動車、非機動車、行人和乘車人、高速公路通行的分別規定。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規（5）交通事故處理。規定了事故后駕駛人義務、事故的自行協商處理、事故的認定、事故損害賠償的爭議處理、搶救費用的支付與墊付、責任的確定等內容。（6）其他部分。執法監督部分規定了公安機關交通管理部門的執法行為和具體監督等內容。法律責任部分規定了駕駛人違規的處罰、車輛違規處理等內容。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規二、道路交通安全法實施條例1.施行時間《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》于2004年5月1日起施行。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規2.主要內容（1）機動車。規定了機動車登記種類及相關事項、汽車強制報廢制度、行駛記錄儀配備、車輛安全技術檢驗等內容。（2）機動車駕駛人。規定了機動車駕駛證有效期、實習期、不能駕車的情形等內容。（3）機動車通行規定。規定了機動車載物、載人、牽引掛車、牽引故障機動車以及漫水路段安全行駛等內容（4）附則。規定了拖拉機的管理等。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規三、道路交通事故處理程序規定1.施行時間《道路交通事故處理程序規定》自2009年1月1日起施行。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規2.主要內容（1）總則。規定了法規制定目的和處理道路交通事故的交警應具備資格等內容。（2）報警和受理。規定了道路交通事故當事人應當報警的情形和現場未報警而事后又報警處理的規定等內容。（3）自行協商和簡易程序。規定了自行協商的情形、簡易程序的適用等內容。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規（4）調查。規定了道路交通事故調查的交警數量、非道路佳通事故的處理、搶救費用墊付、人身傷害程度認定依據等內容。（5）認定與復核。規定了道路交通事故責任判定依據和道路交通事故認定書等內容。（6）損害賠償調解。規定了損害賠償調解日期和程序等內容。（7）附則。規定了道路交通事故處理資格等級管理規定、車輛發生非道路交通事故處理、法律文書式樣等內容。汽車保險與理賠6汽車保險防欺詐與保險法規四、機動車駕駛證申領和使用規定1.施行時