腸內營養支持治療目標講解腸內營養發展現狀營養代謝的不斷認識、研究腸內營養制劑的迅猛發展2腸內營養支持治療目標講解華瑞瑞典中國合資瑞能、瑞高、瑞代、瑞素和瑞先紐迪西亞荷蘭康全力、能全力、能全素、百普力、百普素、康全甘雅培美國安素、益力佳、佳維體等力邦西安其它國產浙江百力生，廣州邦世迪，廣州紐健3腸內營養支持治療目標講解營養支持模式及理念的變遷腸外營養階段：70年代，不得已模式腸內營養階段：80年代，理想模式聯合營養階段：妥協模式

4腸內營養支持治療目標講解Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes.2011Jan-Feb;32(1):104-9Earlyhypocaloricenteralnutritionalsupplementationinacuteorganophosphatepoisoning--aprospectiverandomizedtrialClinToxicol(Phila).2009May;47(5):419-24.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsIntensiveCareMed.2009;35(12):2018-27.Effectofevidence-basedfeedingguidelinesonmortalityofcriticallyilladults:aclusterrandomizedcontrolledtrialJAMA.2008Dec17;300(23):2731-41.Theimpactofdelayingenteralfeedingongastricemptying,plasmacholecystokinin,andpeptideYYconcentrationsincriticallyillpatients.CritCareMed.2008May;36(5):1469-74.截至2011年6月，22項RCTs研究中，20項研究結果支持早期腸內營養（EEN）5腸內營養支持治療目標講解Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsIntensiveCareMed.2009;35(12):2018-27.薈萃分析：創傷后或入住ICU后24小時內給予早期腸內營養，有效降低患者死亡率SixRCTs,234participantsEEN降低死亡率

（OR=0.34）

EEN降低肺炎發生率(OR=0.31）

6腸內營養支持治療目標講解早期腸內營養的開始時間早期腸內營養是指發病后24-48小時內開始EN（C級）血液動力學相對穩定、無腸內營養禁忌癥如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩成年危重患者營養評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫學會、美國腸內腸外營養學會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－17617腸內營養支持治療目標講解指南對能量供給目標的推薦ESPEN指南：急性期20-25kcal/kg/d（C級），恢復期25-30kcal/kg/d（C級）。ASPEN指南：能量需求可以根據預測公式計算或按25kcal/kg/d計算；預測公式對個體能量需求的判斷欠準確，對肥胖患者的準確性更差（E級）。8腸內營養支持治療目標講解2008版CSPEN指南危重癥患者只有在生命體征穩定的情況下才能進行（A）APACHEII>10，存在重度營養風險，需要營養支持（A）早期營養支持有助于改善危重癥患者的臨床結局（A）在生命體征平穩的條件下，營養支持可在入ICU后24-72h開始（C）只要腸道結構功能允許，應首選EN（A）EN不能達到營養需要量的危重患者，應考慮PN或EN+PN（B）危重癥患者急性應激期的熱量目標為20-25kcal/(kg.d)；應激與代謝狀態穩定后，能量增至25-30kcal/(kg.d)（D）9腸內營養支持治療目標講解2008澳洲指南及2009美國指南上推薦全量的早期EN，但其證據較薄弱。2012年AGI指南及2013年加拿大重癥患者營養指南均未對劑量給出明確建議。

HoranTC，AndrusM，DudeckMA．CDC/NHSNsurveillance

definitionofhealthcare-associatedinfectionandcriteriaforspecifictypesofinfectionsintheacutecaresetting［J］．AmJInfect

Control，2008，36(5):309-332

10腸內營養支持治療目標講解標準劑量的早期腸內營養可能會造成更嚴重的臨床結果。Arabi等研究顯示:達到目標劑量的早期EN會顯著增加住院病死率、ICU獲得性感染、機械通氣時間、ICU及住院時間。ArabiYM，HaddadSH，TamimHM，etal．Near-targetcaloric

intakeincriticallyillmedical-surgicalpatientsisassociatedwith

adverseoutcomes［J］．JPENJParenterEnteralNutr，2010，34

(3):280-288．

11腸內營養支持治療目標講解早期EN具有促使腸功能恢復、維護腸粘膜屏障功能、預防腸道菌群易位、加強免疫調控、調整腸道微生態等優點，因此被廣泛應用于重癥患者，但早期EN的應用劑量仍具有爭議。

12腸內營養支持治療目標講解現有的理論與理念正經受挑戰:

營養支持是否越早越足量越好？13腸內營養支持治療目標講解

多少熱量是重癥病人適宜的能量14腸內營養支持治療目標講解早期足量喂養有害However,arecentstudydemonstratedworseoutcomes

whenparenteralnutritionwasaddedtoenteralnutritiontomeetcalculatedcaloric

goalsearlyinthecourseofcriticalillness.CasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults.NEnglJMed.2011;365(6):506–517.[PubMed]15腸內營養支持治療目標講解早期足量PN早期足量補充PN效果并不好，一個隨機多中心的臨床研究報道了4640例ICU的危重癥病人，第一周內行EEN支持，所需熱量不足部分由PN來補充。這符合目前的歐洲腸內與腸外營養支持學會的指南。而對照組病人也行EEN支持，1周后再對所需熱量不足部分進行PN補充。與預期

相反，對照組病人的結果更好。

CasaerMP，MesottenD，HermansG，etal．Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults．NEnglJMed，2011，365(6):506-517．

16腸內營養支持治療目標講解早期足量EN早期補充足量EN并不優于早期腸內滋養營養，且胃腸道并發癥增加。這是由全美心肺血液研究院Ｒice等AＲDS臨床研究組發表的1000例ICU呼吸衰竭病人論文，認為早期滋養營養(10ml/h48h內)，第一周內如此，然后逐漸增加至目標量。對照組是早期TEN(25ml/h，第6小時增加量，直至熱量需要達到目標量)?？此聘e極的EN支持，但并未給病人帶來生存獲益，相反出現更多的胃腸道相關并發癥ＲiceTW，WheelerAP，ThompsonBT，etal．Initialtrophicvsfull

enteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial．JAMA，2012，307(8):795-803．

17腸內營養支持治療目標講解適度營養支持重視機體貯備及腸代償機制的發揮，提倡適度營養支持的概念

1.機體能量和蛋白質的貯備機制2.小腸的超代償作用：替度魯肽、谷氨酰胺、生長激素

18腸內營養支持治療目標講解機體能量和蛋白質的貯備機制機體貯備可以應對急性損傷等情況。對危重癥病人，在48h內補充水和電解質作為開始復蘇的一部分，但蛋白質及能量(脂肪)貯備可以維持數周。歐美國家大多數病人是超重的，他們已有很多的能量及蛋白質貯備，可以維持數周的丟失。

19腸內營養支持治療目標講解肥胖悖論2012年11月，加拿大艾伯塔大學研究人員對患肺炎的907名住院的病人進行研究，結果發現體重正常病人的死亡率約為10%，而肥胖病人死亡率則約為4%該研究中肥胖病人存活率

更高可能跟他們體內較高

的營養儲備有關。20腸內營養支持治療目標講解來自荷蘭的大樣本觀察隊列研究收錄了自1999-2010年62個ICU共計154308例患者的臨床資料，預測研究BMI（體重指數）與死亡風險BMI<20kg/m2死亡風險顯著增加BMI42.6kg/m2時，死亡風險最低PickkersＰ，KeizerND,etal.Bodymassindexisassociatedwithhospitalmortalityincriticallyillpatients:Anobservatoinalcohortstudy.CritCareMed,2013,41:1878-1883.21腸內營養支持治療目標講解機體儲備重癥患者急性期處于高應激反應階段，表現為急性損傷后高分解和高合成代謝并存，炎癥介質大量釋放，引起機體一系列代謝改變，但人體的儲備可以應對早期的能量和蛋白質消耗。

22腸內營養支持治療目標講解大量的營養支持可能會增加代謝負擔，加重炎癥反應，抑制細胞自噬現象，進而影響器官功能及全身情況。

23腸內營養支持治療目標講解自噬是一種防御和應激調控機制。細胞可以通過自噬和溶酶體，消除、降解和消化受損、變性、衰老和失去功能的細胞、細胞器和變性蛋白質與核酸等生物大分子。為細胞的重建、再生和修復提供必須原料，實現細胞的再循環和再利用。它既是體內的“垃圾處理廠”，也是“廢品回收站”；它既可以抵御病原體的入侵，又可保衛細胞免受細胞內毒物的損傷。因此一般說來，凋亡是程序化細胞死亡，自噬是程序化細胞存活。但是過多或過少的自噬卻危害細胞。24腸內營養支持治療目標講解重癥患者常合并營養不良重癥患者，尤其合并肝臟疾病的病人營養不良的發生率較高。

CheungK，LeeSS，ＲamanM．Prevalenceandmechanismsofmalnutritioninpatientswithadvancedliverdisease，andnutrition

managementstrategies．ClinGastroenterolHepatol，2012，10(2):

117-125．

25腸內營養支持治療目標講解Koretz對37篇ＲCT研究進行了薈萃分析，包括各種慢性肝病和肝移植的肝病。他的結論是在肝病病人中早期無論常規使用PN、EN或口服營養均無太多的有益證據。KoretzＲL，AvenellA，LipmanTO．Nutritionalsupportforliverdisease．CochraneDatabaseSystＲev，2012，5:CD008344．

26腸內營養支持治療目標講解當今營養支持的功能分為：補充性營養支持:即針對原有營養不良或丟失量過大的患者；維護性營養支持:針對病情危重、消耗大，或不能進食時間較長（>5d）的患者；治療性營養支持:主要是指藥理性營養素在疾病的治療中發揮的重要作用。27腸內營養支持治療目標講解關注指標現代營養支持歷經數十年的不斷發展，過去重視維持各種創傷后患者氮平衡?，F在更為關注維護臟器、組織和免疫功能，促進臟器組織的修復，觀察指標轉變為臨床結局如死亡率、并發癥和住院日等。28腸內營養支持治療目標講解腸內營養研究熱點滋養性與低熱卡喂養能否改善患者預后危重癥病人給予低劑量EN能否帶來益處加入特殊營養物質是否有益。。。。。。

29腸內營養支持治療目標講解2013年加拿大危重癥營養實踐指南新增10條推薦意見滋養性喂養(trophicfeeding)胃殘留量早期與晚期腸外營養補充魚油腸內營養和腸外營養聯合補充谷氨酰胺最佳的血糖控制維生素D………30腸內營養支持治療目標講解滋養的概念滋養：供給養分給什么？給多少？31腸內營養支持治療目標講解32腸內營養支持治療目標講解滋養的概念滋養（狹義）:hypocaloricfeeding;Baselinecharacteristicstrophic-feeding重癥患者的胃腸道功能障礙發生率高，很多學者都提出腸內滋養性營養的理念。RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,2012,307:795-80333腸內營養支持治療目標講解RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,2012,307:795-803Althoughthereisnoagreementonastandarddefinitionof“trophicfeeding”orpermissiveunderfeeding,wechosetoprovideapproximatelyone-quarterofestimatedtotalcaloricneedsbasedonstudiesinanimalsandlow-birth-weightinfants,15,23–25expertreviewbyanindependentprotocolreviewcommittee,andourassessmentofthefeasibilityofconductinghypocaloricfeedinginaclinicalcontext.Providingapproximately25%ofgoalfeedingclearlyresultedinlessgroupseparationthanwouldhaveoccurredwitha“nofeeding”comparator.Wedidnotbelieveitfeasibletohaveagroupreceivingnofeedingatall,eventhoughpreviousstudiesofusualpracticeindicatethatmanycriticallyillpatientsreceivenoenteralnutritionformanydays34腸內營養支持治療目標講解低熱量營養支持可能有益1994年，美國BowmanGray學院的Zaloga首先提出了允許性攝入不足（permissiveunderfeeding）的概念理論：短期的營養攝入不足將限制病理狀態的過程，減少對器官功能的損害。重癥患者能否順利的存活依賴于有益的或有害的細胞過程之間的平衡狀態。ZalogaGP.RobertsP.Permissiveuderfeeding.NewHoriz,1994,(2):257-26335腸內營養支持治療目標講解滋養局部：滋養對腸道的益處全身：對疾病狀態的影響36腸內營養支持治療目標講解37腸內營養支持治療目標講解38腸內營養支持治療目標講解滋養前（短肽）滋養后（短肽）39腸內營養支持治療目標講解主張Ifthegutworks,useit.這種利用并非是讓胃腸道“竭澤而漁”式地為其他器官組織攝取吸收能量熱卡，以至于其最終“筋疲力盡”而功能衰竭；腸內營養的目的首先是讓胃腸道粘膜上皮

細胞以及粘膜下和腸系膜的淋巴細胞得到營養和修復，使得腸道的正常菌群得以恢復生長，保護調理其強大的免疫屏障功能。

40腸內營養支持治療目標講解腸內營養“既喂人，又喂菌”，而且只有腸道正常定植菌恢復，腸粘膜屏障才可能改善，免疫功能才能維系，因而“喂菌”先于“喂人”不必追求迅速達到全量熱卡的目標，一定是循序漸進的。

41腸內營養支持治療目標講解大樣本、多中心、隨機對照研究急性肺損傷患者,早期低量與早期全量腸內營養的隨機對照試驗42腸內營養支持治療目標講解研究概況美國國家心、肺和血液研究所ARDS臨床研究網44家醫院2008年1月2日—2011年4月12日1000例急性肺損傷機械通氣患者，隨機分為持續低量和

快速達標兩組。持續低量組即從10ml/h（10-20kcal/h）起始，維持6天后再盡快達到目標量。快速達標組即從25ml/h起始，盡快增至目標量。主要研究終點：28天無機械通氣時間43腸內營養支持治療目標講解44腸內營養支持治療目標講解快速達標組的喂養方案45腸內營養支持治療目標講解前6天兩組所給的能量有顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.46腸內營養支持治療目標講解持續低量組和快速達標組的臨床結局無顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.47腸內營養支持治療目標講解兩組的存活率和住院時間無顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.48腸內營養支持治療目標講解快速達標組：第2、3天胃腸不耐受增加NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.患者的發生率P<0.00149腸內營養支持治療目標講解持續低量有助于血糖控制NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05P<0.0550腸內營養支持治療目標講解持續低量有利于控制液體量NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.0551腸內營養支持治療目標講解研究結論ALI患者，前6天給予小劑量腸內營養，與快速達到目標量相比，非機械通氣天數、病死率無明顯降低。NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.52腸內營養支持治療目標講解2013年加拿大營養指南意見之一：不推薦急性肺損傷患者使用早期滋養性喂養意見之二：沒有充分的證據推薦重癥患者使用早期滋養性喂養考慮到低熱卡喂養是重癥患者常用的治療策略，等待完成更高質量的多中心研究之后再考慮是否推薦。53腸內營養支持治療目標講解近期國內文獻研究54腸內營養支持治療目標講解55腸內營養支持治療目標講解結果：早期滋養組腹脹發生率和中止喂養率均明顯低于足量喂養組，機械通氣（ＭＶ）時間和ＩＣＵ停留時間均短于足量喂養組；２組患者總住院時間和２８ｄ病死率比較差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。56腸內營養支持治療目標講解結論：與足量腸內喂養策略比較，早期滋養性喂養治療策略應用于老年ＡＥＣＯＰＤ患者并發癥更少，預后更好，建議結合臨床情況.

57腸內營養支持治療目標講解近期國外文獻Patel等的一項比較膿毒癥休克早期應用腸內營養、目標熱卡＜600kcal/d和＞600kcal的腸內營養的研究中，＜600kcal/d的腸內營養有更少的ICU天數及機械通氣天數。PatelJJ，KozenieckiM，BiesboerA，etal．Earlytrophicenteral

nutritionisassociatedwithimprovedoutcomesinmechanically

ventilatedpatientswithsepticshock:aretrospectivereview［Z］．

2014．

59腸內營養支持治療目標講解Arabi等研究中，SNSC組與IMNT組比較(應用EN達平均55．4%vs84．7%目標熱卡)。低熱卡對ICU總體病死率和28天病死率無顯著性差異；但可降低180天病死率及院內病死率。ArabiYM，TamimHM，DharGS，etal．Permissiveunderfeeding

andintensiveinsulintherapyincriticallyillpatients:arandomizedcontrolledtrial［J］．AmJClinNutr，2011，93(3):569-

577．

60腸內營養支持治療目標講解Braunschweig等研究顯示，早期營養腸內營養目標劑量達60%～70%與90%～100%比較，低劑量組可降低病死率。BraunschweigCA，SheeanPM，PetersonSJ，etal．Intensivenutritioninacutelunginjury:aclinicaltrial(INTACT)JPENJparenterenteralNutr［J］．JPENJParenterEnteralNutr，2015，39

(1):13-20．

61腸內營養支持治療目標講解早期添加PN關于早期EN添加PN對重癥患者有何影響現在尚有不同觀點:美國腸外與腸內營養協會指南指出應該在7d后給予歐洲臨床營養及代謝協會指南則推薦3d

后給予。

62腸內營養支持治療目標講解有研究認為較晚添加PN會加快康復及減

少并發癥CasaerMP，MesottenD，HermansG，etal．Earlyversuslate

parenteralnutritionincriticallyIlladults［J］．NEnglJMed，

2011，365(6