醫院機構規章制度匯編前言為了保證醫院工作正常運營，提高工作效率和醫療質量，使管理上臺階，服務上檔次，增進醫院社會效益，必要建立和健全醫院各項規章制度，使醫院各部門、各科室、各級各類人員在工作中有章可循，循章必嚴、違章必究。為此，咱們吸取社會醫院經驗，結合高校特點和本院實際狀況，制定了一系列規章制度，匯編成冊，發給各科室，人手一冊。規定廣大醫護人員認真組織學習，務必使每個工作人員純熟掌握和嚴格執行。規章制度條款是協調和解決醫療及其他各項工作根據。在規章制度面前人人平等，任何人在工作中不得超越和違背。這套規章制度，整頓編寫時間倉促，加之水平有限，難免涉及范疇和條款不全面。望各科室在執行中，本著認真負責、實事求是、有利工作態度，及時提出意見，由院委會及編輯小組負責修訂或增補，使之日臻完善。目錄一、崗位職責------------------------------------1院長職責----------------------------------------1業務副院長職責----------------------------------2行政副院長職責----------------------------------3門診部主任職責----------------------------------4醫療科科長職責----------------------------------5護理部主任職責----------------------------------6防止保健科長職責--------------------------------8主治醫師職責------------------------------------9住院醫師職責-----------------------------------10主管護師職責-----------------------------------12護師職責---------------------------------------13急診室觀測室護士職責---------------------------14注射室護士職責---------------------------------15換藥室護士職責---------------------------------16病房護士職責-----------------------------------17主班護士職責-----------------------------------18治療護士職責-----------------------------------19臨床護理護士職責-------------------------------20供應室護士職責---------------------------------21手術室護士職責-------------------------------22檢查科醫師職責-------------------------------24放射科醫師職責-------------------------------25“B”超、心電圖室醫師職責--------------------26藥房工作人員職責-----------------------------27防止保健科醫師職責---------------------------28電腦操作人員職責-----------------------------29衛生員、清潔工職責---------------------------30二、規章制度---------------------------------31院委員會辦公制度-----------------------------31請示報告制度---------------------------------32會議制度-------------------------------------33考勤制度-------------------------------------34聘任制度-------------------------------------35獎懲制度-------------------------------------39休假制度-------------------------------------42安全工作制度---------------------------------43清潔衛生工作制度-----------------------------44物資丟失、損壞補償管理辦法-----------------45門診工作制度---------------------------------47腸道門診工作制度-----------------------------49首診負責制度---------------------------------50病歷書寫制度--------------------------------51醫囑制度------------------------------------54處方制度------------------------------------56查房制度------------------------------------58值班、交接班制度----------------------------59病例討論制度--------------------------------60核對制度------------------------------------61醫療質量管理工作制度------------------------63檢查科工作制度------------------------------65放射拉工作制度------------------------------66收費處工作制度------------------------------67病案管理工作制度----------------------------68醫療登記記錄工作制度------------------------69醫療事故防止及管理工作制度------------------70護理部工作制度------------------------------72治療室工作制度------------------------------73換藥室工作制度------------------------------74注射室工作制度------------------------------75供應室工作制度------------------------------76手術室工作制度------------------------------77病房工作制度--------------------------------78值班、交接班制度----------------------------79核對制度------------------------------------80物品管理制度--------------------------------81藥物管理制度--------------------------------82器械管理制度--------------------------------83消毒隔離制度--------------------------------84病房工作人員守則----------------------------85住院規則------------------------------------87藥房工作制度--------------------------------88疾病證明書管理制度--------------------------89一、崗位職責院長職責1．在學校領導下，依照黨和國家關于方針政策，主持醫院工作。全面領導醫院行政、醫療、防止保健、各項體檢、學生籌劃免疫、傳染病防治、醫療保險、籌劃生育等各項工作。2．制定醫院工作籌劃。工作目的，按期布置、檢查、督促、總結工作，并向上級領導報告。3．定期檢查醫院各項工作及規章制度貫徹狀況，獎優罰劣，從嚴治院、協調各科室工作。4．教誨職工樹立全心全意為人民服務思想和良好醫德醫風，改進服務態度，嚴防差錯事故發生。5．負責審批全院經費支出，杜絕不合理開支、合理調配使用全院人力、物力、財力，發揮最佳經濟效益。6．及時研究解決全校師生員工對醫院工作意見。7．抓好全院思想政治工作和精神文明建設。業務副院長職責1．在院長領導下，分管全院醫療、護理和門診部工作。2．督促檢查醫療制度、醫護常規和技術操作規程執行狀況。3．進一步科室理解醫療、護理狀況，必要時領導重危病人急救工作，不斷地提高醫療護理質量。4．負責組織全院醫務人員業務技術學習、負責領導全院防止、保健、傳染病管理、食品衛生工作。5．負責組織領導門診急診工作以及病房、手術室重癥病人急救治療工作。6．負責全院醫務人員尋常工作及體檢工作安排和協調。7．完畢院長交辦其她工作。行政副院長職責1．在院長領導下，分管全院行政和總務工作，協助院長做好財務管理。2．負責擬定醫院各項行政工作管理制度，并負責經常督促檢查。3．負責全院醫療設備申請和購買，保證醫療所需物資供應工作。4．負責全院固定資產管理和消防安全工作。5．協助院長掌握醫院財務收入支出，以及醫院成本核算工作。6．協助院長做好醫療保險政策征詢、宣傳、聯系、醫藥費報銷等各項有關事宜。門診部主任工作職責1．在分管院長領導下，負責本門診部醫療、科研、防止及行政管理工作，協助院長做好體檢等工作安排。2．制定本門診部工作籌劃，協調組織實行，經常督促檢查各科工作，定期總結報告。3．負責對外業務協調與解決工作。4．領導本門診部人員對病人進行醫療、護理工作，共同研究解決重危疑難病例診斷、治療上問題，完畢醫療任務。5．組織本門診部人員學習，運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法，進行科研工作，及時總結經驗。6．督促本門診部人員認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防差錯事故。如有違背規定浮現問題要嚴肅解決、并上報醫院。7．擬定本門診部醫師會診、出診，并參加門診、會診和出診工作，決定病員轉診和組織臨床病例討論。醫療科科長職責1．在分管院長領導下，貫徹醫院政策、方針。負責本科醫療、科研、防止及行政管理工作，協助院長做好體檢等工作安排。2．制定本科工作籌劃、組織實行，經常督促檢查，按期總結報告。3．領導本科人員，對病員進行醫療征詢工作，完畢醫療任務。4．定期查房，共同研究解決重危疑難病例診斷、治療上問題。5．組織全科人員學習，運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法，進行科研工作，及時總結經驗。6．督促本科人員，認真執行醫院各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯發生，對本科有違背規定要嚴肅解決并上報醫院。7．安排兩校區醫生輪崗、值班、會診、出診工作。決定科內病員轉院和組織臨床病例討論工作。8．領導本科人員業務訓練、技術考核和年終考核，提出獎懲意見。護理部主任職責1．在業務院長領導下，負責本部門行政管理工作。制定護理部工作籌劃，并組織實行，檢查護理工作質量，定期總結報告。2．督促護理人員嚴格執行崗位責任制和各項規章制度、技術操作規程和醫囑執行狀況，加強醫護配合，嚴防差錯事故。3．負責本部門護理人員思想政治工作，教誨護理人員認真履行崗位職責，改進服務態度，遵守勞動紀律。4．做好劇毒、麻醉、急救藥物管理，定期對醫療器械檢查，保證使用性能良好。急救藥物、物品要定點、定量、定位放置，及時補充、消毒、更換。制定本部門物資請領籌劃做好物資保管工作，保證日用品齊全。5．負責護理人員兩校區輪崗、排班，經常進一步各科室檢查護理技術、質量、制度執行狀況，復雜技術親自執行或指引操作。組織護理人員業務學習并進行考核，不斷提高護理技術水平，對違背規定要嚴肅解決并上報醫院。6．依照醫院安排、積極組織所屬人員完畢防止注射、接種及各項體檢與保健任務。7．督促檢查護士、清潔員做好清潔衛生、保持室內外清潔整潔，醫療垃圾和生活垃圾要分開，防止交叉感染。8．定期與本部門護理人員討論研究工作中存在問題，提出改進工作意見或辦法。9．定期召開工作座談會，聽取病人對醫療、護理、生活等方向意見，必要時與有關部門聯系或傳達意見，共同改進門診病房管理工作。10．負責做好病員陪護、探視人員管理工作，使門診病房保持整潔、安靜、舒服、安全，實現病房管理制度化、規范化。防止保健科長職責1．在院長、主管院長領導下，負責全院防止保健有關工作。2．擬定防止保健有關工作籌劃，經院長批準后組織實行，并經常督促檢查，準時總結報告。3．領導本科人員完畢傳染病管理、信息報送、生命記錄、職業病防控、健康教誨、結核病防控、性病艾滋病防控工作以及傳染病監測和食源性疾病監測等有關工作，并對全院防止保健有關工作進行指引。4．組織、管理、監督本院有關科室防止保健工作，協助解決重大疫情或其她重大事件等有關工作。5．要隨時保證通訊暢通，遇有重大事件要及時請示報告有關領導。6．負責全院防止保健有關工作培訓工作，并做好檔案留存。7．督促本科人員，認真執行醫院各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯發生，對本科有違背規定要嚴肅解決并上報醫院。8．負責完畢醫院指派各項工作。主治醫師職責1．在科主任和副主任醫師指引下，負責本科一定范疇醫療、教學、科研、防止工作。2．準時查房，詳細參加和指引住院醫師進行診斷、治療及特殊診斷操作。3．掌握病員病情變化，病員發生病危、死亡、醫療事故或其她重要問題時，應及時解決，并向科主任報告。4．參加值班、門診、會診、出診工作。5．主持病房臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫師書寫醫療文獻，決定病員出院，審簽會診，出(轉)院病歷。6．認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本病房醫療護理質量，嚴防差錯事故。協助護士長搞好病房管理。7．組織所屬醫師學習和運用國內外先進醫學科學技術，開展新技術、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。8．涉及手術治療要指引、參加外科手術，鑒審手術報告，歸檔病例和手術告知單。9．執行醫院一切規章制度和醫療技術操作規程。住院醫師職責1．在科主任領導和主治醫師指引下，依照工作能力、年限，負責一定數量病員醫療工作。新畢業醫師實行三年24小時住院醫師負責制。擔任住院、門診、急診值班工作。2．對病員進行檢查、診斷、治療，書寫醫囑并檢查其執行狀況，同步還要做某些必要檢查和放射線等檢查工作。3．書寫病歷。新入院病員病歷，普通應予病員入院后24小時內完畢。并負責病員住院期間病程記錄，及時完畢出院病員病案小結。4．向主治醫師及時報告診斷、治療上困難以及病員病情變化，提出需要轉科或出院意見。5．對所管病員應全面負責，在下班此前，做好交班工作。對需要特殊觀測重癥病員，用口頭方式向值班醫師交班。6．參加科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡視一次。科主任、副主任醫師查房(巡診時)，應詳細報告病員病情和診斷意見。邀請她科會診時，應陪伴診視。7．認真執行各項規章制度和操作常規，親自操作或指引護士進行各種重要檢查和治療，嚴防差錯事故。8．認真實習、運用國內外先進醫學科學技術，積極開展新技術、新療法，參加科研工作，及時總結經驗。9．隨時理解病員思想、生活狀況，征求病員對醫療護理工作意見，做好病員思想工作。10．在門診或急診室工作時，應按門診、急診室工作制度進行工作。11．涉及手術治療要全面負責手術病例手術前準備工作并完畢各項檢查，書寫術前總結；對新開展手術、重危病例手術，術前應書寫手術申請報告單，協助完畢審批手續。12．執行學校、醫院一切規章制度和醫療技術操作規程。

主管護師職責1．在本科護理部主任領導下工作。2．負責督促、檢查本科室護理工作質量，及時提出存在問題，把好護理質量關。3．解決本科護理業務上疑難問題，指引并參加急救危重病人急救工作。4．協助主任組織全科護理人員業務學習和技術指引工作。5．協助主任檢查各科室規章制度執行狀況和對差錯事故分析，提出防范辦法。6．配合主任組織本科護師(士)業務學習，擬訂培訓籌劃，負責授課。7．協助主任搞好病房(或門診)管理。8．執行醫院一切規章制度和醫療技術操作規程。護師職責1．在主任領導下和主管護師指引下工作。2．參加護理臨床實踐，指引護士進行護理業務技術操作，對的執行醫囑及各項護理操作規程，發現問題并采用辦法加以解決。3．參加本科急救病人護理及難度較大護理技術操作，帶領護士完畢新業務、新技術臨床實踐。4．負責本科護士業務培訓，制定學習籌劃，進行補課，協助護士長對護士進行技術指引。5．對科室浮現護理差錯、事故進行分析，提出鑒定意見和防范辦法。6．執行醫院一切規章制度和醫療技術操作規程。急診室觀測室護士職責1．在主任領導下進行工作。2．熱情接待病人，精確預檢、分診，及時安排病人就診。3．急診病人就診時，應及時告知醫生，在醫生未到此前，如遇特殊危重病人急救，可進行必要急救解決，并認真做好各項記錄。4．備齊各種急救藥物、器材用物，使用后做到定量、定點、定位放置，交接記錄要清晰，保證急救器材完好率達100%。5．純熟掌握急救技術，純熟使用各種儀器，及時、精確執行醫囑，迅速配合醫生進行急救工作。6．經常巡視觀測室病員，理解病情、心理等狀況，認真觀測，及時完畢治療護理工作，發現異常狀況及時報告醫生。7．認真執行各項規章制度和操作規程，嚴格“三查”、“七對”，嚴格交接班工作，防止差錯事故發生。8．護送危重病人，手術病人到病房或手術室，與值班護士認真交接班。注射室護士職責1．在主任領導下進行工作。負責一切注射用品準備、消毒、更換工作。2．嚴格執行無菌操作及各種注射常規。3．嚴格執行消毒隔離制度、防止交叉感染。4．定期檢查、領取器械藥物，急救藥物應定位定數放在易取處。5．認真執行各項規章制度和操作規程。6．保持室內整潔、減少污染。7．協助門診急診急救工作。換藥室護士職責1．在主任領導下進行工作，負責一切換藥用品準備、清洗、消毒、更換工作。2．嚴格執行無菌操作。3．嚴格執行消毒隔防制度，防止交叉感染。4．保持室內整潔、減少污染。5．在無機動人員狀況下，負責門診急診急救工作。6．完畢醫院交辦其她工作任務。7．認真執行各項規章制度和操作規程。病房護士職責1．在主任領導和護師指引下工作。2．認真執行醫囑，精確及時地完畢各項護理工作，做好核對及交接班工作，防止差錯事故發生。3．做好病人基本護理和心理護理工作，密切觀測病情。對危重病人病情變化，須及時報告并詳細記錄。4．協助醫師進行各種診斷工作，負責危重和發生意外病人急救及各種急救藥物精確和保管工作。5．宣傳衛生知識及其關于保健知識，并注意征求病員意見，做好說服解釋工作并采用改進辦法。指引衛生員工作，做好各種消毒隔離工作，防止交叉感染。6．維持病房秩序，簡介住院規則，按照分工辦理病人入院、出院、轉院手續，以及關于登記工作。7．在護士長領導下做好病房管理、消毒隔離、物資、藥物、器械請領和保管工作。8．加強三基(基本知識、基本理論、基本技能)訓練，提高業務技術水平。9．認真執行各項規章制度和操作規程。主班護士職責1．在主任領導下協助做好病房行政事務工作及病房管理。2．負責解決本病區醫囑，并負責督促檢查每日每班醫囑核對和每周總核對醫囑工作。檢查執行醫囑狀況，必要時親自執行。3．負責書寫交班報告，并與夜班護士進行床頭交班。4．負責病床調配，辦理出入院手續。5．整頓各種告知單，督促衛生員準時送出。6．督促各種特殊治療并檢查其執行與準備狀況。7．主任不在班時，代替主任工作。8．認真執行各項規章制度和操作規程。治療護士職責1．按醫囑執行各項治療，嚴格執行“三查”、“七對”及交接班制度，保證治療精確和及時。經常巡視病房、嚴密觀測病情，發現異常及時報告醫生并配合解決。2．嚴格掌握無菌技術操作和隔離技術。3．理解每項治療目、熟悉藥物作用、性質、副作用及配伍禁忌，并掌握治療進行狀況。4．負責準備多項治療物品，必要時協助醫師進行操作。5．負責保管和交接醫療器械，藥物(涉及劇毒、貴重、麻醉藥物)及其她物品。6．負責與供應室互換消毒物品。7．負責治療室及藥柜清潔整頓。8．定期檢查無菌物品及更換消毒液。9．認真執行各項規章制度和操作規程。臨床護理護士職責1．參加晨會交班及危重病人床頭交接，負責晨間護理、病室整頓等工作。2．理解病員診斷、治療、心理狀態、飲食及生活習慣，依照病員詳細狀況，做好心理護理和分級護理。3．經常巡視病房，嚴密觀測病情，發現異常及時報告，并密切觀測靜脈輸液、輸血病人反映，保持各種引流管暢通及引流瓶清潔。4．做好基本護理和重病護理，防止合并癥。在各項臨床護理操作中要保證病員安全舒服。5．按規定測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、液體出入量，及時記錄并做好床邊交接。6．負責接待新入院病人，簡介環境及住院規則，理解病人心理狀態，做好病人床單清潔和終末消毒。7．督促病人遵守院規，做好清潔衛生，并指引陪護、探視人員遵守關于探視制度。8．認真執行各項規章制度和操作規程。供應室護士職責1．在主任領導下進行工作。負責醫療器械、衛生材料等物資領取、清洗、包裝、消毒、保管、登記和分發工作。2．經常檢查醫療器械質量，如有損壞，及時修補或登記報損。3．經常與臨床科室聯系，征求意見，改進工作。4．無菌物品須注明無菌日期，超過一周者重新消毒。5．認真執行各項規章制度和技術操作規程。注意高壓蒸汽消毒器保養和維修，嚴防差錯事故。6．按規定進行空氣消毒和滅菌監測，不斷提高消毒、供應工作質量。手術室護士職責1．在護士長領導下，擔任洗手或巡回護士等工作，并負責手術前準備和手術后整頓工作。2．洗手護士職責（1）熟悉手術環節，術前檢查用物與否齊全，術中保持器械整潔，傳遞物品靈活、純熟、嚴格執行無菌操作。（2）對新開展手術或重大手術，術前積極與醫生獲得聯系，做好特殊準備工作。（3）關閉體腔先后，認真清點、核對手術器材，嚴防差錯事故。（4）術后做好手術器械清洗、整頓工作。3．巡回護士職責（1）術前核對病人姓名、性別、床號，理解藥物過敏史、皮膚準備狀況、麻醉、手術種類，作好術前關于準備。（2）保持手術間安靜、整潔，光線充分，溫度適當。（3）依照手術需要，提供其她術中需要物品。（4）負責輸液、輸血、觀測病人，協助各種急救工作。（5）督促手術間人員嚴格執行無菌操作，對違背無菌制度人員提出批評并予以糾正。（6）術前術后與洗手護士共同嚴格清點、核對手術物品，并記錄簽名。（7）術后常規清潔，整頓手術間，補充應備物品，并做好消毒工作。4．器械護士職責（1）負責器械準備、保管與維修，加強器械應用管理。（2）依照手術種類準備器械，并及時理解術手過程中需要增補器械，積極配合手術完畢。（3）備齊急用器械和急救器材，嚴格執行交接班，負責手術附加物品準備。（4）認真執行手術室工作制度和無菌操作規程，嚴格執行核對制度，防止差錯事故。（5）做好器械、敷料、手術包制備、消毒等工作。（6）檢查、指引聘請護士及衛生員工作。5．認真執行各項規章制度和技術操作規程。檢查科醫師職責1．認真做好各項體檢檢查和登記工作。2．嚴格執行質控原則與制度，認真履行技術操作規程，核對檢查成果，負責特殊檢查技術操作，定期校正檢查試劑、儀器，嚴防差錯事故。3．負責劇毒藥物、貴重器材管理和檢查材料請領、報銷等工作。4．開展科學研究和技術革新，改進檢查辦法，不斷開展新項目，提高檢查質量。5．認真做好收集和采用標本、登記發送報告單工作，認真核對，做到對的無誤。6．做好檢查登記工作，擔任一定檢查器材洗刷、做好消毒隔離工作。7．認真執行各項規章制度和技術操作規程。放射科醫師職責1．認真做好各項體檢、門診、病房病人檢查和登記工作。2．負責X線診斷和放射線治療工作，準時完畢診斷報告，遇有疑難問題，及時請示上級醫師。3．參加會議和臨床病歷討論會。4．掌握X線機普通原理、性能、使用及投照技術，遵守操作規程，做好防護工作，嚴防差錯事故。5．加強與臨床科室密切聯系，不斷提高診斷符合率。6．加強對設備維護、保養，不得擅自使用。7．認真執行各項規章制度和技術操作規程。“B”超、心電圖室醫師職責1．負責尋常“B”超及心電圖臨床診斷、體檢工作，并認真做好登記。2．參加會議及臨床病例討論會，提高診斷水平。3．掌握超聲、心電儀器普通原理、性能，使用時遵守操作規程，做好防止工作，嚴防差錯事故。4．加強與臨床科室聯系，不斷提高診斷符合率，協助整頓資料，負責病例隨訪。5．經常對本科儀器進行維護保養工作。6．認真執行各項規章制度和技術操作規程。藥房工作人員職責1．在科長領導和指引下工作。2．指引和參加藥物調配、制劑工作，認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。3．按分工負責藥物預算、清領、分發、保管、采購、報銷、回收、登記、記錄工作。4．檢查毒、麻、限劇、貴重藥物和其她藥物使用、管理工作，發現問題及時研究解決，并向上級報告。防止保健科醫師職責1．精確掌握各種傳染病發病狀況及防止辦法，發現傳染病及時進行隔離、消毒和治療，并上報疫情。對患者周邊人群進行衛生宣教，尤應做好腸道傳染病及肺結核等各類傳染病防治工作。每年還要做好學生籌劃免疫工作。2．認真開展防病治病宣傳工作，定期給學生舉辦健康教誨講座，設立征詢門診。3．認真執行各項規章制度和技術操作規程。4．督促各科室做好傳染病登記、記錄、上報工作，負責定期匯總，保管記錄資料。電腦操作人員職責1．注意安全，加強維護，定期檢測病毒，保證數據安全和設備正常運營。2．外來軟件、游戲卡不上機。外來人員不進入機房。注意數據與文獻保密。3．完畢院辦交辦其他事項。4．準時完畢處方結算、醫療保險管理數據解決及行政公文材料打印工作。5．負責各科室微機維護保養工作。衛生員、清潔工職責1．在護理部主任領導下，全面負責門診，病房及環境衛生工作，每日要定期打掃兩次，發現臟物要隨時清掃，做到窗明幾凈，地面光潔，廁所、水池重點清掃，保持無臭無味。2．負責醫院工作人員工作服及病房用品洗滌。3．在主任指引下，負責醫院非醫療消毒滅菌工作。4．負責病房病員用品(如臉盆、水瓶、大小便盆)保管及領用。5．每周要對門診、病房衛生徹底清掃兩次。二、規章制度院委員會辦公制度1．醫院委員會是醫院最高行政領導機構，在學校和后勤管理處領導下，依照黨方針、政策全面領導醫院工作。2．實行院長負責制，副院長在院長領導下實行分管責任制，院內各科室科長、主任負責制。3．院長、副院長工作重點是組織指揮、籌劃決策、檢查、督導、信息掌握。工作重點放在業務建設、綜合目的管理和提高全員素質上。4．要經常進一步科室，調查研究，直接掌握狀況，聽取病員和醫務人員意見，抓好正反方面典型，進行表揚和批評，提高工作質量。5．要帶領關于科室每月進行一次門診檢查和病房行政大查房，全面檢查各項工作貫徹和進展狀況，發現問題及時解決。6．重大問題、年初籌劃、年終總結要黨政集體研究討論。請示報告制度凡有下列狀況，必要及時向后勤管理處領導或關于部門請示報告：1．發生嚴重工傷、重大交通事故，或發生大批中毒、甲類傳染病及必要動員全院力量急救病員時。2．發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥物，發現成批藥物變質時。3．添置、維修、報損重要儀器、設備時。4．增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時。5．工作人員因公出差、院外會診、接受院外任務時。6．參加院外進修、學習，接受來院學習、進修人員等。會議制度1．院長辦公會每周一召開一次，院級領導參加；院務會每周二召開一次，由院長主持，副院長和各科室負責人參加，重要討論近期工作安排和前期工作總結。2．全院職工大會每學期召開一次，重要傳達上級關于部門文獻精神、醫院學期或年度工作安排、工作總結和關于注意事項。特殊狀況需召開全院職工大會由院長決定。3．黨支部委員會每月召開一次，全體黨員參加。4．政治學習每月召開一次，由支部主持；業務學習每月召開一次，由業務副院長主持，規定全員參加。5．研究專項工作碰頭會，由院長、副院長分別暫時召集。考勤制度1．全院職工必要執行學校規定作息時間，準時上下班，堅守工作崗位，嚴格考勤制度。2．病事假請假按學校關于規定執行，事假未經批準擅自不上班者按曠工解決。3．因公、因私外出辦事，事先向領導闡明，經批準后進行，因私外出未經批準則按曠工解決。4．不定期對醫院各科室進行查崗，無端脫崗者，按實際脫崗時間論曠工解決，每日合計記入考勤。遲到早退，按實際時間計算合計記入考勤并按曠工解決。5．值班人員必要提前5分鐘到崗，工作時間不準辦私事、干私活，中午不準睡覺，晚上10點后方可睡覺。聘任制度1．外聘工作人員制度依照學校人事處外聘工作人員關于規定，制定我院各部門外聘人員有關制度如下：（1）聘任人員基本原則：①聘任人員要身體健康，思想作風端正，工作熱情，服務態度好，熱愛本職工作，并能服從組織分派。②聘任人員必要具備中專以上正規學歷，具備一定臨床工作經驗，能較好地完畢本職工作，具備有關執業證書者優先。（2）各科室聘任人員條件：①醫療組：待聘任人員要有大專以上學歷或中級職稱以上，女同志在55周歲（含55周歲）、男同志在60周歲（含60周歲）如下，具備執業醫師資格。②護理部：待聘任人員須是正規醫學院校護理專業畢業，年齡30周歲如下，具備護理資格證書者優先。③藥械科：待聘任人員須是正規醫學院校藥學專業畢業，年齡40周歲如下，另能純熟操作電腦，窗口服務要有耐心，責任心強，具備從業資格證者優先。④掛號收費室：待聘任人員具備中專以上學歷，年齡30周歲如下，能純熟操作電腦，窗口服務要有耐心，責任心強，具備一定財會知識者優先。⑤防保、醫技科室等：聘任條件參照醫療組。（3）聘任程序：①各科室負責人對照以上用人條件，擇優推薦。②待聘人員將有關證件和個人材料呈報院部，經審核后擇期面試、考核。③院部組織有關人員（院領導、科室負責人）相應聘人員進行理論和技能考核，考核合格經院長辦公會研究后報人事處擇優錄取。（4）聘任人員管理：①聘任人員要遵守國家法律法規，遵守學校和醫院各項規章制度和勞動紀律。②聘任人員要接受醫院尋常管理，服從組織分派，能較好地完畢本職工作，并接受和完畢醫院布置各項暫時性工作任務。③聘任人員在工作中浮現醫療差錯、導致不良影響，（依照狀況而定）一次予以警告或辭退，二次予以辭退；浮現醫療事故給醫院導致嚴重影響及時報人事處予以辭退，并承擔相應法律責任。（5）聘任人員續聘管理：①醫療組：女同志可續聘到60周歲，男同志可續聘到65周歲，副高以上職稱可恰當延長。②護理部：已在醫院聘任人員工作體現較好（按工人身份）可續聘到50周歲。③藥械科：已在醫院聘任人員工作體現較好（按工人身份）男同志可續聘55周歲，女同志可續聘到50周歲。④醫技、防保等：同醫療組。（6）已聘人員由于學校因素導致醫院超編、有各科拿出辭退意見報醫院、經院長辦公會研究后報校人事處辭退。2．科室主任聘任制度為了便于醫院各科室工作順利開展，使醫院各項工作順利進行，特制定我院各部門負責人聘任制度如下：（1）各科室負責人競選基本規定：①競聘人員要身體健康，思想作風端正，工作熱情，服務態度好，有吃苦耐勞精神，有一定領導、組織才干，能較好地帶領人們完畢本科室各項工作任務。②競聘人員必要具備中級以上職稱，或在本崗位持續任職、具備一定工作經驗。（2）各科室負責人競聘程序：①各科室進行民主推薦。②經院長辦公會研究擬定。③各科室負責人每三年聘任一次。（3）各科室負責人管理：①各科室負責人要帶頭遵守學校和醫院各項規章制度和勞動紀律。②各科室負責人要接受醫院管理，帶領本科室工作人員較好地完畢本科室各項工作，并接受和完畢醫院布置各項暫時性工作任務。③各科室在工作中浮現醫療差錯，導致不良影響，一次予以科室負責人警告，二次予以嚴重警告，三次者科室負責人予以辭退；浮現醫療事故給醫院導致嚴重影響科室負責人及時予以辭退，并承擔相應責任。獎懲制度為了進一步規范醫院各項規章制度，勉勵工作人員努力工作和學習，獎勤罰懶，杜絕醫療差錯發生，使醫院工作順利進行，特制定本獎懲制度，現下發執行。1．工作人員獎勵制度（1）為了勉勵醫護人員加強學習，努力提高理論和技術水平，凡參加自學、自考、成教、專升本等形式學習，在獲得正規畢業文憑時，醫院比照學校獎勵數額進行獎勵。（2）醫院規定所有醫護人員每年至少完畢一篇醫學論文，在國家醫學刊物上刊登，醫院比照學校獎勵數額進行獎勵。（3）在醫院工作中有突出體現，給醫院帶來榮譽，通過自身努力給醫院大幅減少預期名譽損害或財產損失，經研究后醫院予以300—500元獎勵。2．工作人員懲罰制度（1）職工第一次在行政、醫療方面違規浮現醫療差錯，未導致人身傷害但導致不良影響，個人寫書面檢查交到院部，經研究后報后勤管理處和人事處酌情扣發當月崗位津貼，并在全院職工大會上點名批評。如第二次浮現違規醫療差錯，將該負責人上報學校解決。（2）因違規浮現醫療事故導致人身傷害，醫院將該負責人上報學校解決，負責人承擔相應法律責任。（3）未堅守工作崗位浮現醫療差錯，未導致人身傷害但導致不良影響，解決原則同第（1）條。（4）未堅守工作崗位浮現醫療事故導致人身傷害，解決原則同第（2）條。（5）工作不負責任導致醫院公共財物直接或間接損失，負責人要依照損失因素按價補償并嚴肅批評。（6）人事代理人員、返聘人員和暫時工因違規操作、未堅守工作崗位或工作不負責任導致直接或間接醫療差錯，未導致人身傷害，扣發當月工資30%；如第二次浮現醫療差錯醫院及時與其解除合同并補償損失。發生醫療事故導致人身傷害，負責人承擔相應法律責任，并解除勞動合同。（7）接到急診出診告知應迅速出診，如不及時出診延誤病情而導致人身傷害或死亡，將該負責人上報學校解決。（8）因工作不負責任，按規定各種記錄不全或未記錄，一但查出，記錄在案，年終合計次數給以經濟懲罰（50元/次），在勞務補貼費中扣除，三次以上報學校扣發一種月崗位津貼。（9）工作不服從分派經做思想工作仍不服從，醫院不再安排工作，同步停止考勤。（10）因上班期間干私活或不請假而脫崗一經查實解決同第（8）條。（11）凡是違背行政管理制度，醫療制度一經查實輕者解決同第（8）條，重者上報后勤管理處、人事處解決。休假制度1．醫院寒、暑假不放假，實行輪休制。醫護人員每日24小時輪流值班，掛號收費、藥房人員輪流上班，其她崗位人員由醫院安排輪流值班，保證醫院假期工作正常運營。2．正式職工、人事代理人員按照國家規定享有婚假、喪假、產假、探親假和工傷假，按照《安徽工業大學教職工請銷假及考勤關于規定》執行。3．鑒于學校有假期，特殊崗位享有假期不再另行安排休息。4．個人有事確需要調休，在不影響工作狀況下，征得科主任批準后方可調休。如在醫院或科室任務繁忙、人員緊張狀況下，除特殊狀況外組長不得批準調休，未經批準擅自休息按曠工解決。5．醫院因工作需要開會、學習及聽報告等，召之即來，不得缺席，特殊狀況經批準例外，醫院不再給補休。安全工作制度1．校醫院安全工作實行院、科兩級負責制，分管院長負總責、各科室負責人為第一負責人，負責本科室防火、防盜、防水等各項安全工作。2．大型精密儀器室、治療室、化驗室、藥庫、藥房、倉庫等重要場合禁止吸煙，禁用明火。3．發現安全隱患或電器設備損壞應及時報告分管領導，及時報修，一切電器設備不得任意拉接，不準擅自更換保險絲更不能用銅絲代替保險絲。4．每日下班前應檢查室內電器、切斷電源、關好水龍頭、門窗，重要部門要安裝防盜門窗。本科室鑰匙不得轉借外人，如有丟失及時報告，及時解決。5．假期值班人員必要在崗在位，忠于職守，要經常巡視各科室，注意防火、防水、防盜，如有異常，要及時上報。清潔衛生工作制度1．按區域分工負責全院分共場合和病房清潔衛生工作，做到窗明地凈，墻壁無斑無網。2．及時清理垃圾和廢物，送達指定地點，美化院容院貌。3．定期沖刷廁所和必要消毒，保證無臭、無蠅。4．協助病房做好傳染病人污染物消毒解決工作。物資丟失、損壞補償管理辦法（1）基本原則1．因工作失職、不負責任、違背操作規程，致使國家財產蒙受損失，依照情節輕重、導致損失限度，結合本人一貫體現，予以補償、批評教誨，直至處分懲罰。2．凡屬使用年久或急救病人不慎損壞器材，經關于人員證明，組織核算，確認非責任性事件，可免于補償，但要填寫報損單。3．大批量器材遺失或霉爛、損壞，應檢查因素，申報科室提出解決意見，報醫院審查解決。（2）詳細管理辦法1．各科管理器材、材料、家具、藥物等，均定責到人，專管專用，丟失后由保管人百分之百補償。2．玻璃器皿或金屬器械自然老化時破損，玻璃制品煮沸狀況下破損，不追查責任；已破損尚能繼續使用器材，在最后使用中損壞時，不追究責任，按報廢解決。3．消耗性器材，1~2元內如試管、載玻片、針頭、刀片、手套等，因工作損壞不予補償。4．因患者責任而損壞器材，按百分百補償，由保管者負責辦理。若因未及時追究補償而漏收者，由保管負責人補償。5．因責任心不強致使器材破損，按市價計算，超過10元者，經科室報請院長裁處；10元如下者，由科室領導解決并報院辦備案。6．由于交接不清導致丟失、損壞，由接班人負責補償。7．藥房因責任心不強、籌劃不當、保管不當而導致藥物霉爛、失效變質等，應依照狀況進行解決。（3）報廢與補償程序1．破損或報廢：由負責人填寫破損單或書面報告，詳細記錄器材名稱、規格、破損因素及限度，本人簽字，證明人簽字，屬于固定資產，經分管固定資產領導批準后，擬定繼續使用或報廢。2．補償：由負責人填寫補償清單或書面報告，不屬于固定資產送藥房按市價核定，經領導審批到院收費室交款后領補。屬于固定資產，由分管領導上報學校資產處，由資產處決定補償金額。門診工作制度1．業務副院長統一領導門診工作，門診各科室在各科主任管理下開展工作。2．各科室參加門診工作醫務人員工作安排由各科室負責。3．門診工作人員應關懷、體貼病員，態度和藹、講文明、有禮貌，耐心解答問題，對高熱、危重、老齡病員應盡量提前按排就診，使門診成為醫院文明窗口。4．門診醫師對病員要認真檢查，簡要扼要、精確及時記載病歷，治療時處方、藥物劑量、治療單等要相符，不得有誤，保證療效、科學合理地用藥，盡量減少藥物濫用或給病人增長不必要經濟承擔。5．對疑難、重癥病員不能確診或病員再次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師會診，以提高門診就診質量。6．門診各科室應互相協作，在堅持首診負責制前提下，認真履行必要會診制度，避免工作扯皮、推諉病員事件發生。7．門診各醫技科室檢查、報告，必要做到精確及時，換藥室、治療室、注射室、要嚴格操作規程，做好“三查七對”工作，特別是換藥等治療、醫師要加強對其檢查指引，必要時親自操作。8．門診各科與住院部及病房應加強聯系，以便依照病房使用及病員狀況，有籌劃收容病員住院治療。9．加強檢診，做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。傳染性疾病應同步做好疫情報告。10．門診應經常保持清潔整潔、安靜，避免喧嘩，杜絕吵鬧，創造優美就診環境。加強候診教誨，宣傳防病治病衛生科普知識。腸道門診工作制度1．嚴格按照《傳染病防治法》和省市疾控中心有關文獻精神和規定開展腸道門診工作，做好醫療、護理、環境衛生等各項消毒、登記工作。2．實行首診負責制，規定做到“逢瀉必鏡檢”、“逢疑必菌檢”，做好大便培養液采集，不漏掉一種腸道傳染病人，及時診斷，及時治療，防止腸道傳染病在校內傳播、流行。3．檢查室要按規定詳細登記檢查成果，懷疑重大傳染病（如霍亂）時，要及時與送檢醫生溝通，以明確診斷。4．門診醫生采集樣本后告知防保科，防保科負責大便培養液管理工作。5．詳細登記腸道門診日記和傳染病登記本，對的、及時填寫傳染病報告卡并報卡到防保科（凡鏡檢報告有紅、白細胞均須報卡），由網絡直報員在規定期限內上報市CDC。6．門診過程中如發現一段時間內腹瀉病人突然增多或浮現重大異常狀況（如發現霍亂、多人食物中毒者），要及時向防保科或院部反映，以便及早采用辦法，防止事態擴大。7．嚴格執行交接班制度，做好患者病情和治療狀況交接并記錄，實行首診負責制，防止延誤患者病情等醫療糾紛發生。首診負責制度1．首診醫師、護士必要具備高度責任心和全心全意為病員服務思想，在工作中要始終突出一種“急”字。工作作風要嚴謹，對病員要認真負責，積極熱情，把好醫療質量關，做好急診急救工作。2．急診病員就診，首診醫生要爭分奪秒，及時采用急救辦法，并在病歷上記錄就診時間和用藥物名及用量，危急病人要迅速送急救室，組織人員進行急救。3．首診醫師對就診病員必要詳細詢問病史。對病情復雜、科室間“臨界病員”，首診科室接診后，應詳細檢查，解決有困難時，可邀請關于科室會診，被邀請會診人員應隨叫隨到，通力合伙，進行急救。任何人不得以任何借口推諉病員，否則對其產生不良后果應負重要責任。4．病員如需留置觀測，要建立觀測病歷，對危重病人不能留觀而自己或家屬規定留置觀測，病人或家屬必須簽字，如浮現意外后果自負，醫師要及時開出醫囑，告知護士執行。觀測期間，醫護人員要定期巡視病員，記好病程記錄，對疑難病要及時請上級醫師或其她科室醫師協助診治。5．首診醫師要按急診病歷規定，認真寫好病歷，內容要力求完整、重點突出、筆跡清晰。精確記錄接診時間及上級醫師對病員診斷和治療意見。6．嚴格交接班制度，醫護人員要堅持床邊交接班，做好交接班記錄。病歷書寫制度1．病歷記錄應用鋼筆書寫，文字力求通順、完整、簡潔、精確，筆跡清晰、整潔，不得涂改、剪貼，要簽全名。2．病歷一律用中文書寫，診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3．門診病歷書寫規定：（1）要簡要扼要。要做到“五有一簽名”，即主訴、病史、檢查、診斷或印象診斷、解決、簽全名。（2）復診病人應重點記述前次就診后各項診斷成果和病情演變，體檢可有所側重，對上次陽性體征應重復檢查，并注意新體征，補充必要輔助檢查和特殊檢查。間隔時間過久或與前次不同病種復診病員，書寫規定同初診。（3）每次診查，均應填寫日期。急診病歷注明時間，法定傳染病應注明疫情報告狀況。（4）祈求她科會診，應將祈求會診目及本科初步診斷在病歷上填寫清晰。（5）被邀請會診醫師應在病歷上填寫檢查所見、診斷和解決意見并簽名。（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院因素和初步印象診斷。（7）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。4．住院病歷書寫規定（1）新入院病員須填寫入院記錄。內容涉及姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業、住址、籍貫、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠限度、主訴、現病史、既往史、個人史、女病員月經史、生育史、家庭史，以及體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療解決意見等，書寫醫師簽全名。（2）書寫時力求詳盡、整潔、精確，規定入院后24小時內完畢。急診危重病人應及時檢查填寫。（3）再入院病員，應寫再入院記錄。5．病程記錄初次病程記錄要詳細，涉及姓名、性別、年齡、促使本次就診重要因素、體格檢查、輔助檢查、診斷根據、初步診斷、鑒別診斷、診斷籌劃。后來病程記錄要重點突出，避免繁瑣。應涉及如下內容：病情變化；本科及她科會診醫生病情分析；診斷意見；特殊檢查成果及其判斷；診斷操作通過狀況；特殊治療效果及其反映；重要醫囑更改及其理由；家屬及關于人員反映；修正診斷理由；術前準備、討論、手術記錄，麻醉記錄，術后總結等均應詳細地填入病程記錄內，或另附手術記錄單。住院時間較長病人，應定期(一周)作階段小結。普通應每2~3天記錄一次，危重病員和病情驟然惡化應隨時記錄。6．轉科、轉診或轉院病員，經治醫師必要書寫較為詳細轉診記錄，科主任審查簽名。7．各種檢查報告單應按順序，原則粘貼，保持整潔。8．出院記錄和死亡記錄應在當天完畢。出院記錄涉及入院日期，出院日期，住院天數，入院診斷，住院通過，出院時狀況、診斷、出院醫囑。死亡記錄重要涉及病歷摘要、急救通過、死亡時間、死亡因素、最后診斷。由經治醫師書寫，主治醫師審查簽名。死亡病歷討論應作詳細記錄。醫囑制度1．醫囑普通在上班后2小時內開始(急、重病情例外)規定層次分明，內容清晰，書寫規整。轉抄和整頓必要精確，普通不得涂改。確須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”或“作廢”字樣并簽名。暫時、特別醫囑應向護士交待清晰。執行醫囑應遵循“準時、精確、先急后緩”原則。書寫、執行和取消醫囑必要簽名并注明時間。2．醫生寫出醫囑后，要復查一遍，護士對可疑醫囑必要查清后方可執行。除急救或手術中，不得下達口頭醫囑。下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫生核對無錯時方可執行，醫生要及時補記醫囑。每項醫囑普通只能包括一種內容，禁止不看病人就開醫囑草率作風。3．護士每班要核對醫囑，夜班核對當天醫囑，每周由護士長組織總核對一次。轉抄、整頓醫囑后需經另一人核對方可執行。4．手術后要停止術前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。5．凡需下一班執行暫時醫囑，要交待清晰，并在護士交班本上注明。6．醫師無醫囑時，護士普通不得給病員做對癥解決。但遇急救危重病人緊急狀況下，醫師因故不在，護士可針對病情暫時予以必要解決，但應做好記錄并及時向值班醫師報告。7．經治醫師醫囑本完結后，應封存由護辦室保管備查，其保存期不得少于一年。處方制度1．臨床醫師、醫士享有所有慣用藥物處方權。2．關于毒、麻、限劇藥處方，遵循“毒、麻、限劇藥管理制度”規定辦理。3．藥劑科不得擅自修改處方。如處方有錯誤應告知醫師更改。凡處方不合規定者，藥劑科有權回絕調配。4．嚴格執行我市醫保中心處方協定，普通處方以三日量為限，對于慢性病及特殊狀況可恰當延長，反對貴重藥物濫用。三日內重復開出大處方，藥房有權監督、回絕配發。5．處方當天有效，超過期限須經醫師更改日期。醫師不得為本人開處方。6．處方內容應涉及：姓名、性別、年齡、醫保卡號、年、月、日、藥物名稱、劑型、規格及數量，用藥辦法、醫師簽名；配方人簽名并計價。7．處方普通用鋼筆填寫、筆跡清晰，不得涂改，如有涂改，醫師必要在涂改處簽字。普通用中文，禁用非規范英文縮寫。8．藥物及藥劑名稱，使用劑量應以中華人民共和國藥典及衛生部頒發藥物原則為準，如醫療需要超過劑量，醫師需在劑量處重加簽字，方可調配。9．處方上藥物數量一律用阿拉伯字碼書寫，藥物用量單位以克(g)、毫克(mg)，毫升(ml)、國際單位(IU)計算。片劑、丸劑、膠囊劑，以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位并注明含量。10．普通處方保存二年，到期登記后由院長批準銷毀，不得作廢紙賣出。11．藥劑人員有權監督醫生科學用藥、合理用藥。違背規定亂開處方、濫用藥物狀況，藥劑科有權回絕調配，情節嚴重者應報告院領導調查解決。12．外院返回處方，醫生依照病情有權進行更換；確需應用外購處方須經科主任審批。查房制度1．對住院病人要固定醫師負責，實行住院醫師、主治醫師、副主任醫師(或科主任)三級查房制度。上級醫師查房，下級醫師必要參加。住院醫師對所管病人每日查房不少于二次。對危重病員，應隨時視察病情變化，及時解決，必要時請上級醫師檢查解決。2．查房前關于人員要做好準備工作，如病歷、X線片、各項檢查報告及所需用檢查器材等。查房時應自上而下逐級嚴格規定，認真負責。經治醫師應向上級醫師報告簡要病歷、病情變化，對新病員要詳細報告并提出診斷意見和需要解決問題。上級醫師可依照狀況，做必要檢查和病情分析，并做出必定性批示。經治醫師應認真做好查房記錄，并依照查房意見及時調節診斷方案。3．院領導及職能科室負責人，應有籌劃、有目定期參加各種查房，檢查理解病員治療狀況和各方面存在問題并及時解決。4．護士長可組織護士每周大查房一次，重要檢查護理質量，研究解決疑難問題，并結合實際教學。值班、交接班制度1．節假日等非辦公時間，須設有值班醫護人員，由各科室統一安排執行，2．值班醫師每日在下班前到科室接受各級醫師交辦醫療工作。交接班時，應巡視病室，理解危重病員狀況，并做好床前交接。3．各科醫師在下班前應將危重病員病情和解決事項記入交班薄，并做好交接班工作。值班醫師對重危病員應用好病程記錄和醫療辦法記錄，并扼要記入值班日記。4．值班醫師負責各項暫時性醫療工作和病員暫時狀況解決，對急診入院病員及時檢查，填寫病歷，予以必要醫療解決。5．值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師解決。涉及她科疾病，應隨時觀測，必要時邀請關于科室醫師會診。6．值班醫師必要堅守崗位，不得擅自離開。護理人員邀請時應及時前去視診。因公確需暫時離開時，必要向值班護士闡明去向和聯系方式。7．每日上午值班醫師將病員狀況向經治醫師報告，并向經治醫師交清危重病員狀況及尚待解決工作。8．值班醫師原則上按排班后休息，如因急救病員工作需要未得到休息時，應依照狀況恰當補休。病例討論制度1．出院病例討論：結合質量管理，各科每月舉辦一次病例討論會，作為出院病歷歸檔最后審查：（1）記錄內容有無錯誤或漏掉；（2）與否按順序排列；（3）擬定出院和治療成果；（4）與否存在問題，獲得哪些經驗和教訓。普通死亡病例，可與其她病例一起討論。但意外死亡病例，無論有無醫療事故，均應單獨討論。2．疑難病例討論：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫師主持，關于人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3．術前病例討論：對新開展手術，必要進行術前討論。由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及關于人員參加。訂出手術、麻醉方案，術前發現問題、術后觀測事項、護理規定等討論狀況記入病歷。普通手術也要進行相應討論。4．死亡病例討論：凡死亡病例，普通應在死亡之后一周內召開。特殊病例應及時討論。非正常死亡之病例可邀請業務院長參加。5．臨床病例討論：科室可選取在院或已出院(或死亡)病例，舉辦定期或不定期病例討論會，從中吸取經驗、教訓。有價值病例，可幾科聯合舉辦或提交院組織全院性討論會，以達到共同提高業務水平之目。核對制度1．臨床科室（醫師某些）開醫囑、處方、各種檢查或進行治療時，應核對病員姓名、性別、床號、住院號、藥物劑量、用法等。2．檢查科（1）采用標本時，核對科別、床號、姓名、檢查目。（2）收集標本時，核對科別、姓名、性別、標本數量和質量。（3）檢查時，核對試劑、項目、化驗單與標本與否相應。（4）檢查后，核對目、成果。（5）發報告時，核對科別、姓名。3．理療、針灸科（1）各種治療時，核對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（2）低頻治療時，核對極性、電流量、次數。（3）高頻治療時，查體表、體內有無金屬物。（4）針刺治療時，檢查針數量和質量。取針時，檢查針數和有無斷針。4．放射科（1）檢查時核對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目。（2）發報告時，核對科別、病房、放射診斷。（3）相片檢查、閱片無誤后方可報告。5．特殊檢查室（心電圖、超聲波）（1）檢查時，核對科別、床號、姓名、性別、檢查目。（2）診斷時，核對姓名、編號、臨床診斷、檢查成果。（3）發報告時，核對科別、病床號。醫療質量管理工作制度1．堅持質量教誨。院質量教誨每年不少于一次，各科室每季進行一次。其內容應隨質量管理進一步而循環漸進。通過質量教誨，明的確行質量管理意義和必要性，理解自己工作在質量形成中所取地位，牢固樹立“病人第一，質量第一”觀念。時刻保持強烈質量意識，掌握質量管理基本知識和辦法。2．建立質量管理組織。醫院建立以院長為首質量管理委員會，各科室建立以科主任為首質量管理小組。院、科兩級質量管理組織要定期活動，對醫療、護理、醫技、后勤質量進行監督、檢查、評估并提出改進意見，同步納入科室、個人年終考核重要內容之一。3．履行原則化管理，根據原則實行管理質量原則體系。原則化管理細則另定。4．搞好質量情報工作，逐漸建立以醫療記錄為中心環節質量信息管理系統和管理制度，做到質量信息收集、傳遞、反饋、解決等精確、及時、有效。5．實行質量管理責任制。醫療質量責任制要貫徹到醫療質量形成過程每個環節，每個崗位、每個人，要有明確質量管理規定和質量檢查考核制度，做到逐級負責，層層把關。6．貫徹防范醫療差錯事故辦法。對易發生于拒收危重病員，延誤診治，醫務人員擅離職守、違背操作規程、醫療作風低劣、儀器管理維修不善、病員管理方面不嚴等方面差錯、事故、糾紛等要當作重點，制定切實可行防范辦法。7．建立有助于質量管理經濟管理制度。檢查科工作制度1．檢查單由醫師逐項填寫，規定筆跡清晰，目明確。急診檢查單上標明“急”字。體檢范疇內檢查單統一填寫。2．收標本時嚴格執行核對制度。標本不符合規定，應重新采集，對不能及時檢查標本，要妥善保管。普通檢查，普通應于當天下午下班前發出報告。急診檢查隨時做隨時發出報告。3．要認真核對檢查成果，填寫檢查報告單，作好登記、簽名后發出報告。檢查成果與臨床不符合或可疑時，積極與臨床科室系統，必要時重新檢查。發現檢查目以外陽性成果應積極報告。院外檢查報告，應由主管檢查師審簽。4．特殊標本發出報告后保存24小時，普通標本和用品及時消毒。被污染器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。5．保證檢查質量，定期檢查試劑和校對儀器敏捷度。定期抽查檢查定量，建立質量控制制度。6．積極配合醫療、科研，開展新檢查項目和技術革新。7．菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強鹼及貴重儀器應指定專人嚴加保管，定期檢查。8．隨著臨床工作進一步開展，接受非辦公時間急診檢查。放射科工作制度1．各項X線檢查，須由醫師詳細填寫申請單。急診隨到隨檢。2．重危或做特殊造影病人，必要時應由醫師攜帶藥物陪伴檢查。3．X線診斷要密切結合臨床。4．X線檢查是醫院工作原始記錄，對醫療、教學、科研有重要作用。所有X線照片，都應由放射科電腦存儲、歸檔、統一保管。5．要經常研究診斷和投照技術、解決疑難問題，不斷提高工作質量。6．嚴格遵守操作規程，做好防護工作。工作人員要定期進行健康檢查。7．注意用電安全，嚴防差錯事故。X線機應指定專人保養，定期進行檢修。8．肩負非辦公時間急診狀態下X線檢查工作。收費處工作制度1．辦理門診病員收費和住院病員預交金收取工作。2．收費人員工作必要認真負責、態度和藹、語言文明，耐心解釋，不刁難，不推諉病人。精確掌握關于收費原則，努力提高效率，縮短病員等待時間。3．收費人員在收到病人交付鈔票時，要唱收、唱付，當面點清。填寫門診收據，必要做到姓名相符、項目真實、金額精確、日期一致、筆跡清晰。4．嚴格執行醫保查證手續和關于比例收費規定，做到姓名、項目、金額相符，防止張冠李戴，錯帳漏帳。5．收費人員應在每天規定期間內辦理結帳，核對所開收據與所收鈔票與否相符。將所收鈔票交出納核收，做到當天收款當天結算上交，不得遲延積壓，不準挪用公款。6．各種收據必要按日期、編號順序使用，不得中斷或間斷。凡寫錯作廢收據，必要將原正副聯粘貼在字根上，并寫明注銷因素。7．收費人員必要堅守崗位，工作時間不得擅自離崗，禁止室內會客，不準由她人代替收費、填寫收據，否則追查解決。8．提高警惕、注意安全，非本室人員，未經允許不得入內。努力完畢各項收費任務。病案管理工作制度1．醫院建立病案室，負責全院病案收集、整頓和保管工作。2．門診和住院病員應有完整病案，病人一經住院，無論時間長短，其病案不得隨意取消。病員出院(死亡)時，醫師按規定格式、順序、時間整頓，由科負責人審視簽名，按月歸檔。病案室注意檢查首頁各欄與否完整，同步要將分類疾病卡依次整頓，裝訂成冊，并按號排列上架存檔。3．本院醫師借閱病案要辦理手續，閱后按期歸還。對借閱病案不得損壞、丟失、涂改、轉借、拆散等。普通狀況下病案不予外借，必要時要有簡介信，經分管院長批準，可以摘錄病史。4．住院病案原則上永久保存。醫療登記記錄工作制度1．醫院必要建立登記、記錄制度。2．各種醫療登記，要填寫完整、精確，筆跡清晰并妥善保管。3．各項工作數量質量指標按一級醫院規定記錄上報，做好各種基本資料登記、收集、匯總工作。向醫院領導提供信息數字要做到及時、精確、完整。4．依照記錄指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗、發現問題、改進工作。5．經常進行記錄分析，及時向院領導提供信息，配合臨床、科研積極提供關于記錄資料。6．記錄室負責編制各種記錄資料匯編，做好歷史資料保管、運用。7．記錄人員要嚴格遵守《記錄法》，保證醫院記錄數據精確、及時、無誤。8．記錄人員要督促檢查各科醫療記錄工作，按期完畢各項記錄報表，經領導審視后報衛生行政領導部門。醫療事故防止及管理工作制度1．醫療事故防止辦法（1）各級醫護人員要加強醫德修養和責任感，熱愛本職工作，改進服務態度，不斷提高業務技術水平。嚴格遵守各項規章制度，嚴格執行各種操作規程，特別是核對制度。（2）臨床科室必要加強對危、重、急、難、高齡、術后醫療管理，認真查房，及時解決醫囑。對于手術病人應術前討論，執行重大手術審批制度。（3）門診和急診工作堅持首診負責制。首診科室必要嚴格遵循臨床病員解決規定，妥善解決危重、急診、復合傷及疑難病員，不容許科室之間互相推諉。若因而導致后果必將嚴肅查處。（4）積極倡導和組織醫護人員學習業務知識，練好基本功；遇危急病人不致于手忙手亂；加強藥物管理，急救藥物應放在固定位置，便于應用。（5）醫技科室必要樹立為病人服務思想，特別是危急病人檢查，應快、準，為臨床提供優質服務，贏得急救時間。切勿麻痹大意，導致導向錯誤。（6）各行政職能科室、后勤部門要做好為第一線服務工作。護理部要負責做好各項醫療急救任務調度和協調工作。遇有矛盾，分管院長要及時解決，各部門及時執行。2．醫療事故管理制度（1）科室發生醫療事故后來，應及時報告院長，由院長及時上報學校主管部門領導，并會同護理部、科主任立即查清通過、保存關于物證、病案。未經批準，不得接受任何人“采訪”或借閱病歷，更不容許復印。（2）發生醫療事故當事人應將事故發生通過如實書面報告。若患者已死亡，科室及時組織討論。討論成果及其他狀況書面報告院長和學校主管部門領導。組織人員對醫患雙方反映問題作全面調查分析，書面材料及時上報醫院和學校主管部門領導。未有結論前，院內任何職工必要遵守醫療保護性制度，不得撒布任何信息，否則，導致不良后果，將嚴肅追究責任。（3）依照調查成果由學校決定與否請院外專家和上級醫療部門鑒定。（4）依照鑒定由學校擬定對科室、當事人解決或懲罰。（5）對患者家屬損失由學校決定按法規予以經濟補償。（6）病員家屬對事故鑒定和解決成果有異議，可以訴訟，由學校決定聘請律師應訴。護理部工作制度1．環繞校醫院工作籌劃、任務總規定，明確護理工作目的，做到年有籌劃、總結，季、月有重點，周有安排，日有工作程序，保證全院護理工作正常運轉。2．全院有統一護理規章制度，各級護理人員有明確崗位職責，制定疾病護理常規。3．護理部每天進一步臨床科室護理查房和業務指引。4．負責組織安排急、危、重、大手術病人急救工作，必要時組織特護，檢查護理工作實行狀況。5．組織全院護理人員業務學習，有條件時組織護理查房。制定各級護理人員培訓籌劃，有遠、近期培訓目的，每年進行理論、技術操作考試各一次，成績納入技術檔案，作為晉升、晉級根據。6．積極推廣新業務、新技術；勉勵護理人員撰寫護理論文，提高理論水平。7．建立各種護理管理記錄本，及時掌握全院護理工作信息。8．關懷各級護理人員思想、學習、工作和生活，進行醫德醫風教誨，培養良好職業素質，提高護理工作水平。9．護理部要協調好與醫療科、防保科等部門工作，完畢防止保健、免疫注射、各項體檢等工作。治療室工作制度1．經常保持室內整潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天紫外線消毒一次，除工作人員及治療患者外，其他人不得入內。2．各種藥物分類放置，標簽明顯，筆跡清晰。3．器械物品放在固定位置，及時清領、上報損耗，嚴格交接手續。4．毒、麻、限劇、貴重藥物應加鎖保管，嚴格交接班。5．嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必要穿工作服，戴口罩、帽子。6．無菌持物鉗浸泡液每周更換兩次，保持各種消毒液濃度和消毒效果。7．已用過注射用品要隨手清理、毀形、浸泡、消毒，每日同供應室對換。8．無菌物品須注明滅菌日期或失效期、責任者，超過一周應重新滅菌。9．清潔、消毒物品與污染物品嚴格分開放置。換藥室工作制度1．換藥室須有專人負責管理，嚴格執行消毒隔離制度，非換藥人員不得入內。2．工作人員應嚴格執行無菌技術操作規程，按規定穿工作服，戴口罩、帽子。3．專人負責物品消毒及保管，器械、藥物、物品等定點放置，及時互換領取，有嚴格交接手續并登記。4．清潔、消毒、污染物品應嚴格分開放置，各種無菌物品注明失效期和責任者，超過一周重新滅菌，有專柜存儲。無菌溶液超過三天重新配制。5．觀測病人換藥反映，如有異常狀況應及時解決并報告醫師。6．換藥用品做到一人一碗兩鑷一消毒。用過無菌物品按一清洗一消毒原則解決。換藥室每日進行紫外線空氣消毒一次，地面、家具每日用消毒液擦拭一次。7．無菌持物鉗、鑷、容器及浸泡液，每周消毒，更換兩次。8．換藥時先解決清潔傷口、后解決感染傷口，疑有傳染病患者用過器械、物品要單獨解決。注射室工作制度1．嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換，保證消毒液有效濃度。注射時應做到一人一管一用一毀形。2．凡各種注射應按注射單和醫囑執行。對過敏藥物，必要按規定做好注射前過敏實驗，藥液應現用現配。3．密切觀測注射后狀況，發生注射反映或意外，應及時進行急救解決，并報告醫生。4．準備急救藥物、器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充、更換。5．已用過注射用品均應用化學消毒劑浸泡，每日同供應室對換。6．保持室內整劑清潔，每天進行紫外線空氣消毒。7．嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。供應室工作制度1．熟悉各種物品性能、清潔、保養、消毒、滅菌辦法，嚴格執行操作常規。做到供應物品合用、無菌、無致熱源，保證醫療安全。2．供應室應嚴格劃分污染區、清潔區、無菌區。合理設計收污、粗洗、精洗包裝、敷料制作、滅菌、無菌物品存儲和發放順向路線，不得逆行。污染物品，未滅菌物品，無菌物品應嚴格分開放置，避免混淆。3．各種用后物品，除布類物品外，均應用化學消毒劑浸泡后再交供應室。4．科室送交滅菌物品應貼化學指標膠帶，標明物品名稱、科室，滅菌日期或失效期、責任者。消毒物品有效期為7天。認真管理科室送消毒，以防差錯或丟失。5．理解各科室需求，及時調節、補充。6．做好物資供應、管理工作。供應器材、物品等應按月做好預算，向關于部門請領并做好登記、記錄工作。7．凡沾有膿血器材須由科室及時洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病人用過物品，應先行消毒后送供應室解決。8．定期測定消毒鍋性能，并做好抽樣及滅菌效果監測。工作人員進入滅菌室須換鞋，戴口罩、帽子。無菌室每日用消毒液擦拭桌面、地面，每月大掃除一次；每日紫外線照射一次，每月做無菌包及無菌室空氣培養一次，并有記錄。由專人負責定期檢查消毒物品有效期，過期物品應重新回消。手術室工作制度1．凡在手術室工作人員，必要嚴格遵守無菌原則，保持室內肅靜和整潔。進手術室時必要穿戴手術室鞋、帽、隔離衣及口罩。2．手術室藥物、器材、敷料，均應有專人負責保管，放在固定位置，應經常檢查，以保證手術正常進行。手術室器械普通不得外借，如外借時，須經護士長批準。麻醉藥與劇毒藥應有明顯標志，加鎖保管，依照醫囑并通過仔細核對方可使用。3．無菌手術與有菌手術應分開進行，先做無菌手術，后作有菌手術。手術先后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等之數目，并應及時收拾干凈被血液污染器械和敷料。4．有一定難度手術一定要請示上級醫生，要明確診斷，理解手術適應癥。術中要注意觀測病人反映，規范操作，避免風險，要保證手術安全。5．手術室對施行手術病員應作詳細登記，按月記錄。協同關于科室研究感染因素，及時糾正。6．手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養一次(涉及空氣、洗過手，消毒后物品)，作好消毒記錄。病房工作制度1．病房由護士長負責管理，設立科主任時應實行科主任負責制，副主任醫師、主治醫師積極協助。2．定期向病員宣傳、解說衛生知識，做好思想、生活管理等工作。3．保持病房衛生整潔，注意通風、采光，做好病房地面、設備、空氣及其他物品清潔和消毒。每日至少清掃兩次，每日用消毒液拖地一次，每周大掃除一次。4．病房設施規范化，物品擺放整潔，歸類放置，不得隨意搬動。5．工作人員應嚴格執行保護性醫療制度，向病人及陪護進行宣傳，并保持病房環境安靜。6．護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明因素。7．定期召開病人座談會，征求意見，改進病房醫療、護理管理工作。8．對出院病人進行終末消毒。9．病房內不得接納非住院病人(須陪客者除外)值班、交接班制度1．值班人員必要堅守工作崗位，不得擅離職守。2．每班必要準時交接班。接班者未到之前，交班者不得離開崗位。3．值班者在交班前必要完畢本班各項工作，遇有特殊狀況，必要詳細交待，必要時與接班者共同完畢工作后方可拜別。4．各班護士為下一班護士做好各種準備工作，如打掃、整頓辦公室、治療室、換藥室，準備消毒敷料