壓瘡的預防及護理王敬芳壓瘡的預防及護理主要內容壓瘡的定義壓瘡發生的機理及危險因素、好發部位及壓瘡的分期壓瘡的預防與護理壓瘡的預防及護理壓瘡的定義是由于局部組織長期受壓，引起血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死

(1989年美國壓力潰瘍顧問小組）壓瘡的預防及護理壓瘡定義2009年，NPUAO和歐洲壓瘡咨詢組聯合定義壓瘡定義為：皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處，一般由壓力和壓力聯合剪切力引起。壓瘡的預防及護理壓瘡---發生因素壓力剪切力摩擦力潮濕（手術病人持續壓力超過4小時將不可避免壓瘡）壓瘡的預防及護理壓瘡的多發部位壓瘡多發生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等壓瘡的預防及護理

壓瘡分期壓瘡的預防及護理壓瘡的分期根據組織病理學改變、組織受損范圍和深度，壓瘡可分為IV期：

I期：病變局限于表皮和真皮層

II期：損傷超出真皮層

III期：損傷深度達皮下脂肪組織

IV期：損傷深達肌層或者骨骼壓瘡的預防及護理懷疑深層組織損傷潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現充血的水泡，該部分組織在這之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與毗鄰組織相比，會有較暖或冷的情況出現.壓瘡的預防及護理第一期

I期：指壓不變白的紅腫通常在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。膚色深的可沒有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟、溫期較熱或較冷。此分期可能對于膚色深的個體壓瘡診斷有困難，但可歸為高危人群。壓瘡的預防及護理第二期II期：真皮層部分缺損缺損涉及真皮層的局部，表現為一個淺表開放的紅粉色創面，周圍無壞死組織的潰瘍。也可表現為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的水皰。創面為一個有光澤的或干燥的周圍無壞死組織或淤腫*的淺表潰瘍。此分期不適用于描述皮膚撕裂傷、帶狀燒傷、由失禁引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷。壓瘡的預防及護理第三期III期：全皮膚層缺損全皮層缺損。可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織。可有潛行和竇道.III期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現不同。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位則會非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接觸及。壓瘡的預防及護理第四期IV期：組織全層缺損全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道。IV期壓瘡的深度取決于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會比較淺表。IV期壓瘡可深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關節囊），有時伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可見，或通過觸診可及。壓瘡的預防及護理無法界定不可分期：皮膚全層或組織全層缺損——深度未知缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當于“機體天然的（生物的）遮蓋物”，不應該被清除。壓瘡的預防及護理可疑深部組織損傷期深度未知由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區域的組織可先出現疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。此期也包括在黑色創面上形成的水皰，可能會發展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發展成為深層組織的破潰。壓瘡的預防及護理壓瘡的高危人群疼痛：處于強迫體位,活動減少石膏固定：翻身活動受限大小便失禁：皮膚經常受到污物、潮濕的刺激發熱：排汗過多使用鎮靜劑：自身活動減少壓瘡的預防及護理壓瘡的高危人群神經系統疾病：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓老年肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營養不痕：受壓處缺乏保護水腫；降低了皮膚抵抗力壓瘡的預防及護理壓瘡危險因素的評估方法Braden評分壓瘡的預防及護理壓瘡的預防及護理壓瘡的預防及護理壓瘡危險因素的評估評分在15—18分提示輕度危險；評分在13—14分提示中度危險；評分在10—12分提示重度危險；評分在9分以下提示極度危險。18分作為預測有壓瘡發生危險的診斷界值，評分≤18分應采取預防壓瘡的措施。3/22/202421壓瘡的預防及護理預期壓瘡的管理預期壓瘡的定義、標準（條件）預期壓瘡審核表預期壓瘡的管理壓瘡的預防及護理

壓瘡管理制度化

①責任護士的監控。三級監控制度②護士長的監控③護理部的監控壓瘡上報制度會診制度壓瘡的管理制度

。3/22/202423壓瘡的預防及護理壓瘡的上報制度凡壓瘡危險因素評分等于或低于12分的壓瘡高危病人，應填寫《住院病人壓瘡危險評估表》（PDA的科室可不掛）并采取相應措施，如使用氣墊床、定期翻身等，建立體位變換單。3/22/202424壓瘡的預防及護理壓瘡的會診制度對于符合預期壓瘡的病人，責任護士應及時填寫《預期壓瘡審核表》上報壓瘡小組，由小組專家會診后提出指導意見。根據指導意見給與及時的措施，預防壓瘡的發生。3/22/202425壓瘡的預防及護理壓瘡的管理制度凡是院外壓瘡或在醫院內出現的壓瘡，應及時上報，填寫《住院患者壓瘡上報、督導記錄表》，并采取積極的預防措施。患者轉科時，隨患者病歷到新的科室繼續填寫。患者出院后，將《體位變換單》《住院患者壓瘡上報、督導記錄表》，《預期壓瘡審核表》、《住院病人壓瘡危險評估表》（無PDA的科室使用該表）上交護理部。3/22/202426壓瘡的預防及護理壓瘡的記錄病危、手術后當天和術后1天每班評估，病情變化者隨時評估。對外院帶入、院內發生的壓瘡或（和）Braden評分≤9分壓瘡高危病人要求每天進行評估。記錄在護理記錄單上，對壓瘡局部情況有變化時要及時動態記錄，并描述處理措施；中高度危險每三天評估一次。輕度危險患者每周評估一次。3/22/202427壓瘡的預防及護理壓瘡的預防措施緩解壓力：減輕局部壓力與剪切力皮膚護理：減少摩擦及預防潮濕促進皮膚血液循環增加營養：健康教育：

壓瘡的預防及護理壓力的緩解——關鍵建立翻身卡，定時翻身，落實執行使用防壓瘡皮膚護理液：如賽膚潤，改善皮膚微循環，營養狀況，提高皮膚抵抗力高危人群（急重癥、手術時間長、術后不能下地等病人）受壓部位可粘貼水膠體敷料（如：多愛膚、康惠爾等）壓瘡的預防及護理緩解或移除壓力源臥位：30度側臥（注意肋部皮膚受壓情況）當患者坐在椅子或輪椅上時：讓患者15分鐘換次體位，或由護士幫助１小時轉換支撐點減壓器具：海綿墊、充氣床墊、軟枕、水床、水墊、氣墊、啫喱墊、泡沫。壓瘡的預防及護理皮膚護理保持皮膚清潔、干爽，及時更換潮濕被服及尿墊避免使用刺激性洗液，宜用溫水及中性洗劑避免局部刺激，減少摩擦力和潮濕壓瘡的預防及護理減少摩擦力正確的翻身手法水膠體敷料（多愛膚DuoDEM、安普貼等）

壓瘡的預防及護理促進皮膚血液循環對長期臥床的患者，應每日進行主動或被動的全范圍關節運動練習，