中班病例討論——泌尿外科SpecialExamofAreaofConcern

：呼吸:20次/分鐘;體溫(口):36度;脈搏:62次/分鐘;血壓:112/61mmHg;神清，心肺部查體未及明顯異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛陰性，雙側(cè)輸尿管走形區(qū)無壓痛。雙下肢無水腫。

DiagnosticTest

：PSA,FPSA：(2015-11-07),總PSA3.6ng/ml,游離PS0.76ng/ml,游離PSA/總PSA0.211

Diagnosis？反復排尿困難三年前列腺增生病史前列腺增生藥物治療好轉(zhuǎn)

－－－－－良性前列腺增生

－－－－－神經(jīng)源性膀胱？Diagnosis：前列腺增生神經(jīng)源性膀胱？良性前列腺增生（BPH）是以排尿困難為臨床主要特征的老年男性常見病。主要是前列腺腺體增生后使尿道受壓變形、狹窄、延長、膀胱出口梗阻，尿道阻力增加，發(fā)生排尿困難。老齡、有功能的睪丸、種族、飲食、吸煙等BPH前列腺解剖分區(qū)（傳統(tǒng)）：前葉、中葉、后葉和兩側(cè)葉前列腺新分區(qū)（美國醫(yī)生McNeal，1968）：基質(zhì)區(qū)、中央?yún)^(qū)、外周區(qū)和移行區(qū)良性前列腺增生好發(fā)區(qū)

前列腺癌好發(fā)區(qū)BPH前列腺增生主要發(fā)生于前列腺尿道周圍移行帶，增生組織呈多發(fā)結節(jié)，并逐漸增大。增生腺體突向后尿道，使前列腺部尿道伸長，彎曲，受壓變窄，尿道阻力增加，引起排尿困難。此外，前列腺內(nèi)尤其是圍繞膀胱頸部的平滑肌內(nèi)含有豐富的腎上腺素能受體，這些受體的激活使該處平滑肌收縮，可明顯增加前列腺尿道的阻力。BPH前列腺增大病理：前列腺增生＋腎上腺素能受體興奮后尿道平滑肌收縮膀胱出口梗阻逼尿肌代償性肥大，長期膀胱高壓膀胱壁出現(xiàn)小梁或假性憩室逼尿肌退變，萎縮尿頻，尿急，急迫性尿失禁上尿路擴張積水殘余尿量增加，膀胱壁變薄充溢性尿失禁BPH良性前列腺增生臨床表現(xiàn)：下尿路綜合癥：膀胱刺激癥狀膀胱出口梗阻表現(xiàn)前列腺體積增大表現(xiàn)

肛門指檢并發(fā)癥尿頻（早期）尿急夜尿增多（更有臨床意義）急迫性尿失禁排尿困難：排尿無力、尿線變細和尿滴瀝尿潴留－－充溢性尿失禁細菌性膀胱炎、膀胱結石、尿潴留腎積水乃至腎功能不全、尿毒癥血尿痔、腹股溝疝（腹壓增加）

診斷：（1）國際前列腺癥狀評分表（I—PSS）（2）體格檢查：

直腸指檢：中間溝消失或隆起，應注意有無堅硬結節(jié)，是否存在前列腺癌。

（3）血PSA檢查（排除前列腺癌）

前列腺癌：總PSA升高，游離PSA下降

（4）前列腺B超、直腸B超：

a測定前列腺體積及重量b殘余尿測定（正常人剩余尿不大于10ml）（5）尿流動力學檢查（鑒別神經(jīng)源性膀胱功能障礙）（6）排泄性尿路造影（KUB+IVP)（7）膀胱鏡檢查（8）CT、MRI

BPH神經(jīng)源性膀胱臨床表現(xiàn)類似前列腺增生排尿困難，殘余尿較多，腎積水和腎功能不全，前列腺不增大，動力性梗阻中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害病史和體征：下肢感覺和運動障礙，會陰皮膚感覺減退，肛門括約肌松弛或反射消失等

大便費力靜脈尿路造影，尿流動力學檢查前列腺癌

前列腺有結節(jié)，質(zhì)地硬，血清PAS異常

MRI，前列腺穿刺活檢膀胱頸攣縮

多慢性炎癥所致

膀胱鏡可以確診尿道狹窄

多有尿道損傷及感染病史

尿道膀胱造影與尿道鏡檢查鑒別診斷男泌尿系統(tǒng)彩超

影像所見：雙腎輪廓清，形態(tài)大小正常，包膜光整，實質(zhì)回聲分布均勻，集合系統(tǒng)未見明顯分離，左腎集合系統(tǒng)內(nèi)可見一大小約0.38cm的強光點，后伴彗尾，右腎內(nèi)未見明顯強回聲光斑。雙側(cè)輸尿管未見明顯擴張。膀胱充盈佳，壁未見明顯增厚，內(nèi)可見導管內(nèi)球囊回聲。

前列腺大小約5.70*5.36*5.06cm，輪廓規(guī)則，實質(zhì)回聲分布欠均勻，未見明顯占位灶。（正常前列腺4＊3*2cm）－－－測定前列腺大小，了解膀胱有無結石以及上尿路有無繼發(fā)積水壓力流率顯示前列腺增生，腹壓排尿，考慮膀胱收縮能力減退，神經(jīng)源性膀胱不能排除。Diagnosis：良性前列腺增生神經(jīng)源性膀胱？Treatment？良性前列腺增生神經(jīng)源性膀胱

膀胱訓練

1）方法一：延遲排尿，逐漸使每次排尿量大于300ml。

①治療原理：重新學習和掌握控制排尿的技能；打斷精神因素的惡性循環(huán)；降低膀胱的敏感性。

②適應證：尿急、尿頻等OAB癥狀。

③禁忌證：低順應性膀胱，儲尿期末膀胱壓大于40cmH2O。

④要求：切實按計劃實施治療

⑤配合措施：充分的思想工作；排尿日記；其它。

2）方法二：定時排尿（TimedVoiding）

①目的：減少尿失禁次數(shù)，提高生活質(zhì)量。

②適應證：尿失禁嚴重，且難以控制者。

③禁忌證：伴有嚴重尿頻。

藥物治療托特羅定（Tolterodine）