危重病人的水、電解質

和酸堿平衡失調

重癥醫學系1危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂水腫？脫水？2危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂水在不同年齡人中所占比例不同3危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂學習大綱（一）水、電解質失衡

1.水平衡

2.水鈉代謝紊亂：高滲性脫水/高鈉血癥低滲性脫水/低鈉血癥

3.鉀代謝紊亂：高鉀血癥/低鉀血癥熟悉高滲性脫水/低滲性脫水、低鉀/高鉀血癥的病因掌握高滲性脫水/低滲性脫水、低鉀/高鉀血癥的診斷與治療4危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂（一）水、電解質失衡

H+OH–H2O水平衡水鈉代謝紊亂鉀代謝紊亂5危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂水平衡水占總體重的55—60%1/3為細胞外液，2/3為細胞內液細胞外液中分為組織間液和血漿組織間液細胞內液其他血漿6危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂水平衡血漿組織間液細胞內液H2OH2OH2OH2OH2OH2O血漿承擔體內代謝所需物質、代謝廢物以及各種介質的運輸作用細胞內液提供代謝場所組織間液為血液和細胞內液的聯系紐帶7危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂水平衡平衡1：靜水壓：容器中液體產生的壓力，向容器外滲透壓：溶質產生的對溶劑的吸引力，向容器內平衡2：陽離子：所有帶正電荷的離子陰離子：所有帶負電荷的離子任何一個平衡被打破都會發生液體和離子的移動8危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂正常成人每日水的攝入和排出量攝入（ml）排出（ml）飲水1000-1500糞便150食物水700尿液1000-1500代謝水300呼吸蒸發350皮膚蒸發500合計2000-25002000-25009危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂Why?10危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂脫水水中毒高滲性脫水：失水為主低滲性脫水：失鈉為主等滲性脫水：水、鈉成比例丟失11危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂Bodyfluid↓Bodyfluid↑血清鈉↓低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）高容量性低鈉血癥（水中毒）血清鈉↑低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）血清鈉正常

等滲性脫水正常血鈉性水過多(水腫)12危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂高滲性脫水診斷失水>失鈉，血漿滲透壓升高﹥310mmol/L血清鈉：>145mEq/L---高鈉血癥細胞外液量和細胞內液量均↓血漿組織間液H2O細胞內液H2O病人明顯感覺口渴皮膚彈性減弱、干燥等脫水的表現血液濃縮的表現：血色素、白細胞、血小板升高，紅細胞壓積升高是血液濃縮的指標13危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂水攝入↓水源斷絕進食或飲水困難口渴感障礙經呼吸道：過度通氣經皮膚：發熱、甲亢、出汗經腎：中樞性尿崩癥腎性尿崩癥滲透性利尿經胃腸道：腹瀉、嘔吐水丟失↑高滲性脫水病人雖口渴、卻無水喝或不能喝水高滲性脫水原因14危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂高滲性脫水治療1.去除病因2.單純失水：判斷失水量女性需水量（毫升）＝3×公斤體重×（實測鈉濃度—140）男性需水量（毫升）＝4×公斤體重×（實測鈉濃度—140）補充失水量第一個24小時應當補充總需要量的一半其中前1000毫升可以較快速度給入以后速度應當放慢，以防止出現水中毒自第二個24小時起應當根據病人的具體情況調整液體治療3.液體選擇：失水>失鈉：補水為主，補鈉為輔。以補充5%葡萄糖為主，有糖尿病的病人，可以考慮使用0.45%的鹽水

補水為主補鈉為輔15危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂低滲性脫水診斷H2OH2O病人感覺口渴不明顯皮膚彈性減弱、干燥等脫水表現不明顯早期出現難以預見的休克血液濃縮的表現：血色素、白細胞、血小板升高，紅細胞壓積升高是血液濃縮的指標H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O失鈉>失水血清鈉<130mmol/L，血漿滲透壓小于280mmol/L，伴有明顯的細胞外液↓16危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂長期利尿Addison病急性腎衰竭多尿期消化道皮膚體腔經腎丟失腎外丟失低滲性脫水原因17危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂(1)防治原發病，避免不當處理。(2)恢復細胞外液容量和滲透壓：補等滲或高滲鹽水，應注意糾正血鈉速度不易過快。一般主張血鈉每小時提高0.5～1mmol較安全，達到補鈉目標為130mmol／L。需補充的鈉量（mmol）＝[血鈉的正常值（mmol／L）－血鈉測得值（mmol／L）]×體重（kg）×0.6（女性為0.5）當天先補給計算值的1/2量，以17mmolNa+相當于1g鈉鹽計算，加每天正常需要量4~6g，其余一半鈉，可在第二天補給。

(3)防止休克：抗休克處理。低滲性脫水治療等滲或高滲鹽水18危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂鉀代謝紊亂19危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂體鉀多攝多排少攝少排不攝也排腎消化道5-10mmol90%汗0-10mmol食物50-200mmolECF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀140-160mmol/LK+90%ICF1.4%骨鉀7.6％跨細胞液鉀1％鉀的正常代謝20危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂

鉀的生理功能1.維持新陳代謝2.參與滲透壓和酸堿平衡的調節3維持細胞膜靜息電位和神經肌肉和心肌的正常興奮性H+K+Na+ATPEK+K+通透性K+－－+++++++－－－－21危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂概念

Serum[K+]<3.5mmol/L低鉀血癥22危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂②皮膚消化道腎體鉀ECFICF血鉀

<3.5mmol/L食物①K+③1.攝入不足:長期不能進食

2．鉀丟失過多3．鉀進入細胞內過多低鉀血癥原因危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂1.對肌肉組織的影響肌肉組織興奮性降低，肌肉松弛或弛緩性麻痹。肌無力、呼吸疲勞、惡心、嘔吐、腸麻痹等。2.對心臟的影響：心律失常對心肌興奮性、傳導性、自律性、收縮性的影響。3.代謝性堿中毒：反常性酸性尿低鉀血癥診斷0-30-60-9001234PQRST24危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂1.治療原發病，恢復飲食和腎功能。2.補鉀首選口服補鉀靜脈補鉀注意事項：（1）見尿補鉀。﹥500ml／日（2）限量限速限濃度補鉀。10-20mmol／h、﹤120mmol/d、﹤40mmol/L(﹤0.3%)。（3）治療鉀缺乏勿操之過急。細胞內缺鉀恢復較慢。3.積極治療并發癥。低鉀血癥治療25危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂高鉀血癥概念Serum[K+]>5.5mmol/L

26危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂1皮膚消化道腎體鉀ECFICF血鉀

<3.5mmol/L食物3K+23.攝入過多

1．腎排鉀減少2．鉀移出細胞外高鉀血癥原因危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂1.對肌肉組織的影響肌肉組織興奮性增高，手足感覺異常、疼痛、膝健反射亢進、輕度肌肉震顫

嚴重高鉀，神經肌肉興奮性反而降低，肌肉無力、膝鍵反射減弱，甚至出現呼吸肌麻痹2.對心臟的影響：引起室顫和心跳停止對心肌興奮性、傳導性、自律性、收縮性的影響。3.代謝性酸中毒：反常性堿性尿高鉀血癥診斷28危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂1.防治原發病2.降低血鉀（1）注射葡萄糖和胰島素（2）應用碳酸氫鈉（3）使鉀排出體外陽離子交換樹脂、腹膜透析、血液透析3.拮抗鉀的毒性：鈣劑、鈉鹽提高PH拮抗K＋高鉀血癥治療29危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂二、酸堿平衡代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒30危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂學習大綱熟悉代謝性酸中毒/堿中毒、呼吸性酸中毒/堿中毒的病因掌握代謝性酸中毒/堿中毒、呼吸性酸中毒/堿中毒的診斷與治療31危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂進食C內和C外緩沖CO2H2CO3CO2非揮發性酸呼吸調節

腎調節消化吸收C內代謝圖：酸堿的生成、緩沖與調節排出(與尿液緩沖堿結合)32危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂血氣報告上的數值指標血液酸堿度pH血液氣體值pCO2pO2溫度校正值pHpCO2pO2氧狀態SaO2P50酸堿狀態HCO3-SBEABESBC33危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂pHacidosisalkalosisrespiretory[HCO3-]↓[HCO3-]↑PaCO2↑PaCO2↓metabolicmetabolicrespiretory34危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂酸堿失衡的類型單純酸堿失衡混合酸堿失衡三重酸堿失衡呼酸呼酸+代酸呼堿+代酸+代堿呼堿呼酸+代堿呼酸+代酸+代堿代酸呼堿+代堿代堿代酸+代堿呼堿+代酸35危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂代謝性酸中毒代謝性酸中毒（metabolicacidosis)指細胞外液H+增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂。(1)HCO-3原發性下降<22mmol/L(2)PaCO2代償性下降， 但必須符合預計PaCO2=1.5×HCO-3+8±2的范圍代償極限10mmHg(3)pH下降(4)若為高AG代酸，則AG升高36危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂代謝性酸中毒的原因及機制

①經消化道丟失

1、HCO3-直接

②經腎臟丟失：a、Ⅱ型腎小管丟失

b、碳酸酐酶抑制劑

③經皮膚丟失：大面積燒傷

①產酸過多：a、乳酸酸中毒、

b、酮癥酸中毒2、H過多

②攝入酸過多：a、水楊酸酸中毒

b、含氯成酸性藥物攝入過多

③排酸減少：a、GRF降低，

b、Ⅰ型腎小管酸中毒3、高鉀血癥37危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂（一）、對心血管系統的影響：

1、心臟①、心律失常②、心肌收縮力↓

2、血管：對兒茶酚胺的反應性下降.(二)、對中樞神經系統的影響：①、表現：乏力、知覺遲鈍、嗜睡、昏迷(三)、代酸的血氣特點：pH↓HCO3-↓AB、SB、BB↓，AB<SB，BE負值↑

代謝性酸中毒診斷38危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂

1、積極治療原發病，去除病因。2、糾正水、電解質紊亂。3、應用堿性藥物：碳酸氫鈉：迅速、確切，較為理想a.對血漿[HCO3-]低于10mmol/L的重癥酸中毒病人，應立即輸液和用堿劑進行治療。b.HCO3-需要量（mmol）=[HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-測得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.4c.一般將計算值的半量在2~4小時內輸入。復查動脈血氣分析及血漿電解質濃度，根據測定結果再決定是否需繼續輸給及輸給量。d.邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒，是治療的原則。代謝性酸中毒治療39危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂心跳驟停，數分鐘后復蘇成功。pH7.32，PCO230mmHg，HCO3-15mmol/L診斷？預計PCO2=1.5×15+8±2=22.5+8±2 =30.5±2=28.5—32.5mmHg

實測PCO230mmHg落在此范圍內結論：代酸CASEREPORT140危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂呼吸性酸中毒指因無效的肺泡通氣導致血液中的PaCO2原發性增加而引起pH值下降的一種酸堿紊亂(1)PaCO2原發性升高＞45mmHg(2)HCO3-代償性升高 急性呼酸必須符合預計

HCO3-=24+0.07×ΔPaCO2±1.5

的范圍，代償極限32mmol/L；慢性呼酸必須符合預計

HCO3-=24+0.4×ΔPaCO2±3的范圍，代償極限45mmol/L(3)pH下降41危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂原因和機制CO2潴留肺通氣

原因和機制:CO2排出障礙。（基本機制）1.呼吸中樞抑制：顱腦損傷、腦炎、藥物等2.胸廓病變：3.呼吸肌麻痹：4.呼吸道阻塞：喉痙攣、水腫、異物等5.肺疾患：廣泛的肺組織病變6.CO2吸入過多。通風不好42危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂呼吸性酸中毒的診斷一、CO2直接舒張血管的作用二、對中樞神經系統功能的影響(CO2麻醉)肺性腦病，表現為震顫、精神錯亂、嗜睡等三、代酸的血氣特點pH↓HCO3-↑AB、SB、BB↑，43危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂患者突然嘔吐，嗆咳，呼吸困難，面色發紺。pH7.27，PCO28kPa(60mmHg)，HCO3-26mmol/L診斷？HCO3-=24+0.07×(60-40）±1.5=24+1.4±1.5 =23.9～26.9

落在上述范圍結論：急性呼酸CASEREPORT244危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂代謝性堿中毒指細胞外液的HCO3-濃度原發性增加而引起pH值上升的一種酸堿紊亂(1)HCO3-原發性升高>27mmol/L(2)PaCO2代償性升高但必須符合預計PaCO2=40+0.9×ΔHCO3-±5

的范圍代償極限55mmHg(3)pH升高45危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂1.H+丟失2.HCO-3

攝入過多碳酸氫鹽攝入過多大量輸注庫存血原因和機制代謝性堿中毒（一）、酸性物質丟失過多①、經消化道丟失：嘔吐、胃液引流ａ、應用利尿劑②、經腎臟丟失：b、腎上腺皮質激素過多（二）、H移向細胞內低鉀血癥46危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂代謝性堿中毒診斷一、中樞神經系統功能紊亂：躁動不安，神經錯亂，譫妄二、對神經肌肉的影響：四肢乏力、感覺異常、抽搐、肌肉痙攣、喉痙攣。三、低鉀血癥四、血氣分析

HCO3-↑SB、AB、BB、BE均↑BE負值加大

PaCO2代償性↑,AB﹥SB

代償公式

PaCO2=正常PaCO2+0.7×△HCO3-±5

代償極限為55mmHg

47危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂代謝性堿中毒治療1、積極防治原發病，消除病因。2、合理用藥糾正堿中毒。氯化物反應性堿中毒輕癥患者，口服或靜滴等張或半張的鹽水;重癥患者（血漿[HCO3-]45～50mmol/L，pH值＞7.65）可靜脈緩輸0.1mol/L的鹽酸。補鉀糾正堿中毒不宜過于迅速，一般也不要求完全糾正。關鍵是解除病因（如完全性幽門梗阻），堿中毒就很容易徹底治愈。48危重癥酸堿平衡與水電解質紊亂間斷性嘔吐1周入院。pH7.48，PCO248mmHg，HCO3-36mmol/L診斷？

預計PCO2=40+0.9(36-24)±5=40+10.8±5 =45.8-55.8mmHg

實測PCO248mm