肺栓塞病人的護理查房護理查房的目的熟悉肺栓塞疾病的相關知識；掌握肺栓塞疾病的護理，提高急救應急處理能力。2肺栓塞病人的護理查房病例選擇床號：C10姓名：性別：男年齡：35歲責任護士：查房人：3肺栓塞病人的護理查房病史匯報患者于入院前1年余，無明顯誘因出現胸悶、氣促，以活動及勞累后癥狀突出，休息約3-5分鐘后，上述癥狀尚可緩解，夜間尚可平臥，無夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區壓榨感，無肩背部放射痛；無發熱；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫院”，檢查胸片未見明顯異常，予以對癥治療后（具體藥物劑量不詳），上述癥狀好轉。此后上述癥狀反復發作，曾多次就診于“海軍醫院”。于1天前，再次出現胸悶、氣促，自覺程度較前加重，休息時即可出現，無法平臥，擬診斷：胸悶氣促查因，主訴：胸悶、氣促1年余，再發加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。4肺栓塞病人的護理查房病史匯報2月19日入院時患者面色蒼白、全身冰冷、四肢紫紺，體溫36℃，脈搏133次/分，竇性心律，呼吸32次/分，血壓116/76mmHg，SPO285%，即予半坐臥位，加強保暖，高流量面罩10L/min吸氧，予以華法林、肝素、改善循環、營養心肌等對癥支持治療后，胸悶氣促較前好轉，四肢紫紺變紅潤，SPO2上升至95%，15:00改鼻導管4l/min吸氧，SPO2在96%以上。5肺栓塞病人的護理查房實驗室及特殊檢查雙下肢彩超示：雙側股動脈、股深淺動脈、腘動脈、脛前后動脈、足背動脈及伴行的深靜脈、大隱靜脈近心端未見明顯異常。超聲心動示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺動脈重度高壓，估測肺動脈收縮壓約86mmHg以上。血氣：入院時急查血氣：PH：7.435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO273mmHg，SpO2：93%。2月22日復出血氣：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。BNP：2342.17pg/ml。胸部CT：右肺下葉斑片影，考慮炎癥。肺動脈CTA：雙側肺動脈分支多發充盈缺損，提示肺動脈栓塞。6肺栓塞病人的護理查房實驗室及特殊檢查凝血四項凝血酶原時間（PT）國際標準化比值（PTINR）D二聚體凝血酶活動度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.8330.8%7肺栓塞病人的護理查房診療經過日期抗凝輸液2月-19日——2月23日依諾肝素Q12H皮下注射華法林3mgQd磷酸肌酸液丹紅注射液8肺栓塞病人的護理查房現在身體狀況神志：神清，精神可飲食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黃色成形便小便：小便通暢，解淡黃色尿液。自理：生活部分自理精神情緒狀況：精神可，情緒穩定癥狀：患者無胸悶氣促等情況，在吸氧的狀況下指尖血氧95-100%，雙下肢未見明顯水腫，現患者并未出現明顯的休克及循環衰竭征象，暫不予溶栓治療,治療方面以抗凝治療為主，密切觀察患者病情變化。9肺栓塞病人的護理查房相關知識定義由于內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引出的肺組織發生壞死的病理改變，稱為肺梗死。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。

10肺栓塞病人的護理查房臨床意義發病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診，國內對肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達80%以上不經治療死亡率高，可高達20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經過積極治療者，死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%11肺栓塞病人的護理查房病因提出血栓形成的三個因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內皮損傷。現代認為，在靜脈血栓形成中內皮損傷起著重要的初始和持續作用。靜脈內皮損傷可因機械性創傷，長期缺氧及免疫復合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應鏈。血液停滯能激活凝血機制，觸發血栓形成。血液的高凝狀態也是血栓形成的重要機制之一。12肺栓塞病人的護理查房引起靜脈血栓的危險因素高危因素骨折(髖部或大腿)/髖或膝關節置換/大型普外科手術/大的創傷/脊髓損傷

中危因素

關節鏡膝部手術/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產后等

低危因素

臥床＞3天/長時間旅行靜坐不動（如長時間乘汽車或飛機旅行）/年齡/腔鏡手術（如膽囊切除術）/肥胖/靜脈曲張13肺栓塞病人的護理查房下肢和盆腔靜脈血栓（是公認的首位原因占68%）心臟病（為我國肺栓塞的最常見原因，占40％）腫瘤（在我國為第二位原因，占35％）妊娠和分娩其他少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞14肺栓塞病人的護理查房臨床表現肺栓塞的臨床表現多種多樣，實際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少，發生速度和心肺的基礎狀態，輕者2～3個肺段，可無任何癥狀；重者15～16個肺段，可發生休克或猝死。但基本有四個臨床癥候群：15肺栓塞病人的護理查房1.急性肺心病

突然呼吸困難，瀕死感、發紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個肺葉以上的患者。2.肺梗死

突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。16肺栓塞病人的護理查房3.“不能解釋的呼吸困難”

栓塞面積相對較小，是提示無效腔增加的唯一癥狀。4.慢性反復性肺血栓栓塞

起病緩慢，發現較晚，主要表現為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進行性的一個類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時存在的腦卒中，由肺動脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達到體循環系統引起;后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導管有關的空氣栓塞。17肺栓塞病人的護理查房輔助檢查1.血氣分析2.血漿D-二聚體測定3.心電圖4.胸部X線檢查5.胸部螺旋CT檢查6.磁共振(MRI)7.放射性核素顯像灌注掃描8.肺動脈造影9.超聲檢查10.靜脈血栓診斷技術18肺栓塞病人的護理查房1.血氣分析

栓塞時因V/Q（通氣/血流）比例失調及過度通氣，常伴有低氧血癥和低二氧化碳血癥，但在較小的肺栓塞或慢性肺栓塞情況下，亦可表現為正常的動脈氧分壓和動脈二氧化碳分壓，此時并不能排除進行進一步的肺栓塞檢查。當存在低氧血癥時，動脈氧分壓與栓塞的范圍及肺動脈高壓成正比。19肺栓塞病人的護理查房2.血漿D-二聚體測定D-二聚體為交聯的纖維蛋白降解產物，僅在纖維蛋白原形成與分解處于穩定狀態才出現。若以血漿D-二聚體濃度>500μg/L作為診斷血管栓塞的陽性界限值，對判斷肺栓塞有很好的敏感性，且3天和7天后仍保持較高的敏感性，但其特異性不高，因許多疾病可與纖維蛋白的形成和降解有關，如心肌梗死、腫瘤、感染或炎癥性疾病。其診斷肺栓塞的特異性還受年齡增長的影響。20肺栓塞病人的護理查房3.心電圖肺栓塞的心電圖異常較為常見，但缺乏特異性。97%的大塊肺栓塞和77%的次大塊肺栓塞可發現心電圖異常，多在發病后數小時出現，常于數周內消失。因此需對肺栓塞者進行動態心電圖觀察。最常見的改變是V1～V2導聯的T波倒置和ST段壓低。比較有意義的改變是I導聯S波變深，Ⅲ導聯出現深的Q波和倒置的T波，即所謂類似于陳舊性心肌梗死的SIQⅢTⅢ型。其他改變還包括電軸右偏、順鐘向轉位、完全性和不完全性右束支傳導阻滯，右室肥厚，肺型P波和低電壓，也可發生心律失常。據報道T波倒置與肺栓塞嚴重程度密切相關，經治療后該改變的逆轉表明預后良好。21肺栓塞病人的護理查房10.靜脈血栓診斷技術目前，對肺栓塞起因于深靜脈血栓(DVT)已取得廣泛一致的意見。并將檢查深靜脈栓塞作為肺栓塞診斷中的一個重要組成部分。22肺栓塞病人的護理查房診斷臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關系。23肺栓塞病人的護理查房1.大面積肺栓塞表現為突然發作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發生心臟停搏或室顫而迅速死亡。2.大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當病人原有的心、肺疾病代償功能很差時，可以產生暈厥及高血壓。3.微栓塞可以產生成人呼吸窘迫綜合征。4.肺梗死常有發熱、輕度黃疸。24肺栓塞病人的護理查房治療1.一般治療除對癥、支持療法外，對呼吸、心跳停止者立即做復蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。2.溶栓療法應早期給予溶栓治療，但對近期作過外科手術、分娩、嚴重創傷、頭顱內出血者，或有潰瘍出血和過敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應在術前做血小板計數、部分凝血活酶時間和凝血酶時間測定，以便治療中掌握速度和劑量。3.抗凝療法輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。25肺栓塞病人的護理查房低分子肝素－－注射方法留置氣泡技術低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預灌針劑，注射時不必排氣，針筒內有0.lml的空氣，注射時將針頭朝下，空氣彈至藥液上方即可，此時針筒內的空氣正好將藥液全部注人，保證了劑量的準確，又避免了針尖上的藥液對局部的刺激，可減少局部淤血。腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時，臍旁兩側距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。腹壁臍旁兩側注射時提起腹部皮膚，使之形成一皮膚皺褶，針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內。拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過大：拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細血管壁破裂出血，形成局部淤血。26肺栓塞病人的護理查房二、潛在并發癥：出血1、密切觀察出血征象如皮膚發紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。2、觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發紺等。3、抗凝治療的護理按醫囑及時、正確給予抗凝治療，監測療效及不良反應。治療期間需定期測定INR。28肺栓塞病人的護理查房三、潛在并發癥：再栓塞1、需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。2、有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩3、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力4、臥床期間所有的外出檢查均要平車接送29肺栓塞病人的護理查房四、自理能力受限（相關因素；活動無耐力，疾病受限）1、患者臥床期間協助洗漱進食，大小便及個人衛生等生活護理。2、24小時心電監護，加強巡視，及時滿足患者所需。3、提供患者有關疾病治療及預后的確切信息，強調正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說明康復程序。30肺栓塞病人的護理查房五、焦慮：與生命受到威脅，對治療不了解，對預后的擔心、環境的改變有關1、為患者提供安全、舒適的環境，促進患者對治療、護理的信賴。2、向患者提供表達情感的機會，及時緩解患者的不適。3、指導患者進食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。4、指導患者做緩慢的深呼吸，創造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。5、介紹治療成功的案例，增強患者戰勝疾病的信心；6、經常給予患者語言性和非語言性的安慰31肺栓塞病人的護理查房六、知識缺乏1、評估患者知識水平，理解能力，對疾病了解情況。2、向病人解釋病因及愈后情況。3、向病人解釋藥物作用及副作用。4、指導患者對早期出血征象和體征的自我監測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現頭痛、腹痛、嘔吐等應及時就醫。5、飲食易清淡、質軟、易消化，保證蛋白質、維生素、粗纖維食物的攝入。6、抗凝治療期間，患者不可參加劇烈運動，以免造成損傷后出血危險。32肺栓塞病人的護理查房討論33肺栓塞病人的護理查房一、一般護理1、保持室內環境安靜、空氣新鮮。入室后應減少探視，保證患者充足的休息時間2、絕對臥床休息囑患者床上活動時應避免突然坐起、轉身及改變體位，對于有下肢深靜脈血栓形成的病人尤為重要，以防活動使靜脈血栓脫落，發生肺栓塞。34肺栓塞病人的護理查房3、監測生命體征持續心電、血壓、呼吸、SpO2監測，嚴密觀察患者面部口唇顏色、神志變化，及時詢問患者主訴。按時準確做好護理記錄。床邊備搶救車、吸引器、除顫儀。4、吸氧護理時要注意吸氧管通暢，最好用面罩給氧。當合并嚴重的呼吸衰竭時，可氣管插管行機械通氣，應避免氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大出血。35肺栓塞病人的護理查房5、心理護理護理人員要多與患者交流，建立良好護患關系，耐心細致地講解與本病有關的知識及治療方法，并向患者介紹成功治療的經驗。使患者情緒穩定，增強信心，以良好的心態配合治療。6、注意保暖特別是有休克、四肢末梢循環較差的病人36肺栓塞病人的護理查房7、飲食指導給予低脂、清淡、易消化、富含蛋白質、維生素、纖維素的食物，注意多飲水，多食用新鮮