兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理小兒呼吸困難類似于呼吸窘迫，主要是指由呼吸道疾

患所致的一組臨床表現或狀態，亦可由呼吸道以外疾患所

致。呼吸困難可包括癥狀、體征和疾病嚴重程度等多重涵

義。呼吸困難癥狀可表現為呼吸過快或過慢、呼吸過深或

過淺、喘息、呻吟等；呼吸困難體征包括紫紺、呼吸節律不

整、三凹征、吸氣困難、呼氣困難、雙相呼吸困難、吸氣或呼

氣延長、吸氣或呼氣相噦音、捻發音、細濕噦音、肺泡呼吸音

變弱等；呼吸困難嚴重程度可分為過度呼吸做功、代償和失

代償呼吸衰竭。本文主要觀點如下：小兒呼吸困難既可由

呼吸道本身多種性質、多部位病變所致，又可由呼吸道以外

病變所致；通過簡單、正確的臨床數據分析，急診兒科醫生

可以初步對小兒呼吸困難進行病情、定性和定位診斷；小兒

呼吸困難的急救原則是按照生命支持ABC原則，開放氣

道，讓肺泡復張；根據治療后的表現．不斷收集相關l臨床數

據，重復對診斷和療效進行評估，直到診斷明確和病情緩解

及穩定，以期減少或避免呼吸困難的漏診和誤診的發生。兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理危急狀態下小兒呼吸道病變的臨床識別、療效評估與鑒別診斷方法兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理優先考慮的問題(病情評估)

首先要了解氣道情況：

是否有污染、是否開放、能否自身維持氣道通暢、氧合如何、是否缺氧(是通氣性缺氧還是彌散性缺氧?)。通氣性缺氧是指因原發于通氣功能障礙而導致的肺泡有效通氣不足，進麗肺泡含氧下降導致低氧血癥(肺靜脈和供氧動脈血氧均下降，肺泡．血氧分壓差下降)，表現為缺氧與通氣障礙成正比，血氣分析特點是Pa02變化與PaC02變化成反比。彌散性缺氧原因是肺泡氧彌散功能障礙，特點為缺氧與肺泡．血氧分壓差升高成正比，與Pac02變化無關。危急狀態下小兒呼吸道病變的臨床識別、療效評估與鑒別診斷方法兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理其次要判斷呼吸困難程度

臨床醫生必須能夠識別呼吸窘迫是因為過度呼吸做功導

致，還是已發展為代償性呼吸功能不全、或者存在潛在

呼吸衰竭，甚至失代償性呼吸衰竭。若已經存在呼吸衰

竭，還要進一步確認屬于何種類型(I型或Ⅱ型)。此外，

要注意呼吸道以外的病因。危急狀態下小兒呼吸道病變的臨床識別、療效評估與鑒別診斷方法兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理收集臨床數據

遵循ABC原則，注意患兒的外在表現(App∞啪ce)、呼吸(Br∞thing)、循環(circulation)。臨床醫生應通過視診來觀察患兒面部表情、膚色等；通過視診(包括呼吸節律、三凹征、吸氣困難、呼氣困難、雙相呼吸困難)和聽診(吸氣或呼氣延長、吸氣或呼氣相噦音、捻發音、

細濕噦音、肺泡呼吸音)來分辨患兒是否呼吸窘迫(氣促、過度呼吸做功)；注意觀察心率、循環反應，注意鑒別中央性紫紺和外周性紫紺。此外。醫生應關注床邊監護數據：呼吸節律與頻率、體溫、心率、血氧飽和度；應注意實驗室和輔助檢查數據：血常規、血氣分析、X線檢查、肺功能測定、氣道內窺鏡檢查等。危急狀態下小兒呼吸道病變的臨床識別、療效評估與鑒別診斷方法兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理收集臨床數據

根據病史、臨床數據和其他簡易方法進行快速和熟練地思路整理。可以較全面地進行小兒呼吸困難的程度、定性和定位的診斷；根據治療后的表現。不斷收集相關臨床數據，重復進行診斷和療效評估。直到診斷明確和病情緩解及穩定。危急狀態下小兒呼吸道病變的臨床識別、療效評估與鑒別診斷方法兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理急、危重癥呼吸相關性治療策略的專業特點

按照生命支持ABC原則。以各種方法開放氣道。輔助或建立有效呼吸．讓肺泡復張。同時應兼顧循環評估和多器官功能支持等呼吸治療以外的全身系統診治和外科診治等各個方面。兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理非人工氣道下的呼吸治療(基礎療法與初級管理)

■開放氣道

(1)特殊體位引流包括復蘇位、頭低位、俯臥位、側臥位、綜合體位；

(2)使用不同部位的氣道開放方法；

(3)合理排痰吸痰、清除異物和解除機械梗阻；

(4)適度的肺部理療。

急、危重癥呼吸相關性治療策略的專業特點兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理非人工氣道下的呼吸治療(基礎療法與初級管理)

■

氣道治療

(1)合理溫濕化：一般來說濕化過程和溫化過程同時進行合稱溫濕化。目的：使吸入氣體溫度和濕度適中．減少氣道刺激，減輕氣道內分泌物黏稠和干結帶來的引流困難和障礙，從而改善呼吸困難和防止肺不張。合理溫濕化要求用相應的辦法使到達氣道內的吸入氣體溫度在36～37℃．同時相對濕度在70％～100％。非人工氣道下的溫濕化分單純空氣溫濕化和溫濕化吸氧(氧療)：①單純空氣溫濕化是指用加熱蒸發、超聲霧化、輻射等辦法使環境空氣和醫療空氣溫度和濕度同時達到溫濕化目標；②溫濕化吸氧(氧療)是指用加熱蒸發、超聲霧化、輻射等辦法使醫療氧氣溫度和濕度同時達到溫濕化目標。(2)針對急性期氣管、支氣管壁的充血、水腫進行相應治療。

(3)針對痙攣機制所致的氣道梗阻進行合理解痙治療。

急、危重癥呼吸相關性治療策略的專業特點兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理非人工氣道下的呼吸治療(基礎療法與初級管理)

■

氧療

不同供氧設備提供不同吸氧效果，同時要注意避免低體重新生兒的高氧中毒【4j。通過鼻導管，吸入氧濃度(Fioz)可保持24％左右；通過簡易面罩，Fi02為24％～40％；通過部分再呼吸面罩(儲氣囊帶雙向閥門)。Fi()2為75％～80％；通過非再呼吸面罩(儲氣囊帶單向閥

門)，Fi02可達90％～95％；通過文丘里面罩(伯努利原理)，FiQ為28％～51％。

急、危重癥呼吸相關性治療策略的專業特點兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理非人工氣道下的呼吸治療(基礎療法與初級管理)

■

鎮靜

適度鎮靜可降低氧耗和應激水平。

急、危重癥呼吸相關性治療策略的專業特點兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理危急狀態下氣道的處理(開放氣道與肺泡復張)

包括保持搶救體位，如嗅花位、復蘇位；放置口咽氣道、

鼻咽氣道、喉罩等，但要注意不能用于清醒、局部感染

患兒；氣管置管；給予人工輔助通氣；建立靜脈通道；

適度鎮靜；進行病情再評估。

急、危重癥呼吸相關性治療策略的專業特點兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理藥物治療

(1)在小兒呼吸困難急救治療時，使用藥物、包括靜脈輸液不宜太多，以下簡單列舉一些適應證：

①有明確細菌導致的不可自限感染；

②有抗過敏、抗炎的必要；

③必要的鎮靜；

④必要的替代性治療，如肺表面活性物質。

(2)輸液適應證：

①必須用藥、但不能通過口服和肌肉注射給藥；

②通過口服不能得到足夠的液體和熱卡；

③通過靜脈搶救用藥。急、危重癥呼吸相關性治療策略的專業特點兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理特殊臨床表現與X線胸片特殊表現的診療思路

在臨床診療過程中，應主動發現臨床表現可疑之處和特殊輔助檢查疑點，并相應進行診療思路的調整。

影響臨床診療正確決策的因素很多，包括客觀和主觀兩方面。沒有正確來源的臨床數據(信息)、不合理的臨床邏輯推理、只滿足于主觀診斷而對不良療效只作觀望等均容易造成一些呼吸道急癥診療的延誤。

在臨床診療過程中。有必要主動發現臨床表現可疑之處和特殊輔助檢查疑點，以確證信息來源，保障更合理的臨床邏輯推理，確保及時調整呼吸道急癥的診療思路。兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理與呼吸道急癥相關的循環、腦部并發癥等其他問題的診療兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理臨床上，小兒呼吸道急癥相關的心肺驟停時有發生。

如何預防或減輕因缺血缺氧致嚴重的腦功能損害是心肺復蘇的重要問題。當代高級生命支持已經把心肺復蘇與腦保護整合在一起。確保既救治生命，又達到優質生命質量的目標，必須解決一系列相關問題和概念．包括：預防心肺驟停遠勝于成功的心肺復蘇；縮短取得心肺復蘇成功的時間；在保障氣道通暢和有效呼吸的同時采用容量復蘇和確保有效循環；早期適度的低溫低代謝療；損傷腦細胞的修復需要穩定的內環境。因治療而導致的各種失調比不治療還要有害。兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理輸液治療過程中病情變化的思考與緊急應變兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理多種因素可造成小兒在治療過程中，尤其在輸液過程

中容易發生病情變化，甚至惡化。與本患兒類似的在輸液過程中發生病情惡化的臨床病例為數不少。我們提出以下問題：

(1)目前的患兒輸液適應證是否過寬；

(2)是否應把輸液治療作為一項有創治療。在治療前把可能的并發癥向家人說明并要求其簽字確認；

(3)臨床醫師如何在輸液過程中就病情變化的原因進行緊急識別和應變處理。兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理目前。小兒呼吸道疾患在門、急診進行輸液治療的病例比例很大。小兒輸液治療作為一項有創治療，受年齡、個體體質、基礎疾病、輸液成分等多種因素影響，造成在其實施過程中容易發生病情變化。甚至惡化。為避免患兒輸液時病情急變的危險局面，兒科醫生首先要對患兒輸液適應證進行嚴格把關。醫生和患兒家屬都習慣于相信小兒輸液的好處，很容易把適應證放寬，殊不知忽略了輸液有輸液反應、藥物過敏、滴速過快、忽視觀察等不利之處；更有甚者。輸液治療過程中發生的病情自身變化容易被歸咎為輸液導致，從而產生誤解或發生醫療糾紛。這里推薦一個原則：不需要的輸液、可給可不給的輸液。均建議不給予。兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理其次。是否應把輸液治療作為一項有創治療，在治療前

把可能的并發癥向家屬說明并簽字確認?這將有利于醫患

雙方對輸液治療給予重視和警惕．且一旦發生可引起足

夠的注意和有效救治。兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理另外，最重要的是在輸液過程中應及早發現病情變化．及早識別原因和及早緊急進行應變處理。首先。輸液過程中的病情變化反映在患兒的神志變化(如突