《剖宮產手術專家共識

(2023)》解讀產科·

2024年1月發布■根據是否存在相應醫學指征，剖宮產術分為有醫學指征剖宮產術和無醫學指征剖宮產術。■醫學指征即剖宮產術指征，是指不能或不宜陰道分娩的病理或生理狀態。■孕婦要求剖宮產術(cesarean

delivery

on

maternal

request,CDMR)是無醫學指征剖宮產術的一種特殊類型，指孕婦在沒有孕婦或胎兒醫學指征時主動要求的剖宮產術。■應在有醫學指征的情況下實施剖宮產術，識別醫學指征對于合理選擇分娩方式，保障母兒安全至關

重要。孕婦和胎兒不存在醫學指征時，推薦陰道分娩(推薦和證據等級：1B)。解讀(

推

薦

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】指南·解讀剖宮產手術專家共識(2023)》解讀■多項研究提示，相比于妊娠39周及以后分娩的新生兒，早期足月兒(妊娠37~38+6周)的不良

結局(如新生兒入住重癥監護病房、呼吸窘迫綜合征或短暫性呼吸過速、住院時間≥5

d)

發生率

和死亡率更高。■對于無醫學指征的孕婦，不推薦在妊娠39周前實施剖宮產術。妊娠39周前不推薦實施無醫學指征剖宮產術(推薦和證據等級：1B)。解讀(

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】指南·解讀剖宮產手術專家共識(2023)》解讀指南·解讀【推薦3】建議采用分類方法進行緊急剖宮產術的管理(推薦和證據等級：1C)。解讀■

緊急剖宮產術是指在孕婦或胎兒的生命受到直接威脅的情況下進行的剖宮產術。緊急剖宮產術的指

征主要為胎兒窘迫、產程停滯、胎位異常、宮內感染、胎盤早剝和臍帶脫垂等。■推薦根據剖宮產術的危急程度將其分為以下4級進行管理：I

級：孕婦或胎兒出現即時的生命危險(如子宮破裂、胎兒窘迫等);Ⅱ級：有孕婦或胎兒損害征象但無即時的生命危險(如產程停滯等);Ⅲ級：有孕婦及胎兒潛在的損害風險(如妊娠期高血壓疾病等妊娠并發癥或合并癥);IV級：適宜的時間實施剖宮產術(如剖宮產術后再次妊娠39周后實施剖宮產術等)。1.

胎兒窘迫

：胎心監護顯示Ⅲ類圖形，或Ⅱ類圖形經臨床充分評估威脅胎兒安危，且不能或不宜陰道助產，建議剖宮產術終止妊娠(

推薦和證據等級：1C)。2.

臀位或橫位：建議就分娩方式與孕婦進行充分溝通，妊娠37周后可行外倒轉術。不宜外倒轉或外倒轉失敗者，建議剖宮產術終止妊娠(推薦和證據等級：1A)。3.

多胎妊娠

：對于雙羊膜囊雙胎妊娠者，若第一胎兒非頭位，建議剖宮產術終止妊娠。對于單羊膜囊雙胎妊娠以及三胎及以上的多胎妊娠者，建議剖宮產術終止妊娠(

推薦和證據等級：1C)。4.

前置胎盤或前置血管：對于前置胎盤和前置血管者，建議剖宮產術終止妊娠(

推薦和證據等級：1B)。在充分個體化評估的基礎上，確定剖宮產術醫學指征。解讀(

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】指南·解讀剖宮產手術專家共識(2023)》解讀5.

胎兒窘迫

：妊娠并發癥：存在妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠、妊娠期急性脂肪肝、胎盤早剝或臍帶脫垂等并發癥者，個體化評估后決定分娩方式(推薦和證據等級：1C)。6.

妊娠合并內外科疾病：

目前關于妊娠合并各種內外科疾病的適宜分娩方式的研究和證據仍有限，建議在充分評估個體情況后選擇分娩方式(

推薦和證據等級：1C)。7.陰道分娩存在機械性梗阻因素，如巨大子宮肌瘤、嚴重移位的骨盆畸形、軟產道畸形等阻礙胎頭下降，建議剖宮產術終止妊娠(推薦和證據等級：1C)。8.

妊娠晚期原發性或非原發性初次生殖器單純皰疹病毒

(HSV)感染者，建議剖宮產術終止妊娠(推薦和證據等級：2B)。9.子宮肌層損傷性手術，如子宮肌瘤切除術以及子宮先天性畸形的重建修復手術，需在個體化評估的基礎上選擇剖宮產術終止妊娠(推薦和證據等級：1C)。10.產程停滯：經充分試產，產程中仍出現產力異常、頭盆不稱等因素而引起的產程停滯，且不宜陰道助產者，建議剖宮產術終止妊娠(

推薦和證據等級：1B)。指南·解讀【推薦4】解讀剖宮產手術專家共識(2023)》解讀■椎管內麻醉(包括蛛網膜下腔阻滯、硬膜外阻滯或腰硬聯合麻醉)是剖宮產術的首選麻醉方式。■在一些緊急情況下，如急性胎兒窘迫、先兆子宮破裂或子宮破裂、嚴重產前出血、胎盤早剝和臍帶

脫垂，如果沒有充足的時間進行椎管內麻醉，可以選擇全身麻醉。剖宮產術首選椎管內麻醉，特殊情況下可以選擇全身麻醉(推薦和證據等級：1B)。解讀(

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】指南·解讀■計劃性剖宮產術的術前禁食原則同其他手術一致，即術前禁食清流質2h、

固體食物6

h

和多脂肪

食物8h。■麻醉前2

h

內，產婦可口服適量碳水化合物飲品，可有效減少術前口渴、饑餓和焦慮情緒，同時可

顯著降低胰島素抵抗的發生率，改善負氮平衡。■對于誤吸風險較高的肥胖、糖尿病及困難氣道等情況的孕婦，建議在術前嚴格限制飲食。術前2h可飲用清流質，術前6~8h禁食固體食物。對于誤吸風險高的產婦，建議嚴格限制飲食(推薦和證據等級：1C)。【

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】解讀指南·解讀剖宮產手術專家共識(2023)》解讀■剖宮產術為Ⅱ類切口手術，推薦預防性應用抗菌藥物。■對于緊急剖宮產術，預防性抗菌藥物應盡快使用。■在選擇預防性抗菌藥物時，推薦使用一代或二代頭孢菌素，也可根據所在醫院患者的菌群分布情況

選擇相應敏感性的藥物。■預防性應用抗菌藥物時，應確保其生物有效維持時間覆蓋整個手術過程。■如果手術時間超過3

h,

或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或出血量超過1500ml,

則需要在手術過程中追加一次抗生素。■預防性用藥建議24h內停藥，過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果。推薦在手術切皮前60min

內預防性使用抗菌藥物，預防性抗菌藥物在24h內停用(推薦和證據等級：1B)。(

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】指南·解讀解讀■2014年發表于

Cochrane

Database

Syst

Rev的系統評價結果顯示，應用單層縫合的產婦與雙層縫合者相比，單層縫合者術后發熱、輸血率和感染率未見明顯降低。■一項隨機對照研究結果指出，縫合術后6周和3個月，應用兩種縫合法的產婦在瘢痕處肌層的厚度方面未見明顯差異。基于臨床實踐經驗，傾向于推薦雙層縫合法。關于首次剖宮產術子宮切口的縫合方法，目前尚無充分證據證明單層縫合法優于雙層縫合法，傾向于推薦雙層縫合法(推薦和證據等級：2C)。解讀(

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】指南·解讀剖宮產手術專家共識(2023)》解讀指南·解讀(

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】尚無明確證據支持剖宮產術中縫合腹直肌優于不縫合腹直肌(推薦和證據等級：2B)。目前尚缺乏高質量證據支持剖宮產術中進行腹直肌的縫合。解讀■兩項系統評價的結果指出，相比縫合腹膜的孕產婦，不縫合腹膜者發生粘連的風險更高。■系統評價顯示，相比縫合腹膜者，不縫合者手術時間更短，但對于術后粘連形成、長期疼痛和不孕

等影響存在異質性。■一項前瞻性研究認為，兩種縫合方式的粘連發生率和手術至分娩時間方面存在統計學差異。基于專家意見，目前傾向于推薦縫合腹膜。指南·解讀【推薦10】剖宮產術中是否常規縫合腹膜尚有爭議，目前傾向于推薦縫合腹膜(推薦和證據等級：1C)。解讀剖宮產手術專家共識(2023)》解讀■剖宮產術后充分的鎮痛有利于產婦早期活動，促進術后恢復，并可降低血栓形成的風險。■

鞘內應用嗎啡(不含防腐劑)是剖宮產術后單次用藥鎮痛的

“金標準”

,也可以經硬膜外導管給予■嗎啡進行術后鎮痛。■對于未接受椎管內麻醉的產婦，也可選擇區域阻滯鎮痛。術后產婦需要額外的鎮痛藥物來緩解疼痛。可以考慮

使用對乙酰氨基酚或NSAID

類藥物進行鎮痛。建議在疼痛出現之前按時應用，不建議疼痛出現后服用。■非選擇性的NSAID類藥物可能增加產后出血的風險，因此在出血風險高的產婦中應盡量避免應用此類藥物。■NSAID

和對乙酰氨基酚聯用緩解疼痛的效果更佳。對于應用單一藥物效果不佳的產婦，可考慮同時、規律服用兩類藥物，以獲得更好的鎮痛效果。指南·解讀【推薦11】剖宮產術后應采用多模式鎮痛，建議椎管內應用阿片類藥物和按時給予非阿片類鎮痛藥(推薦和證據等

級：1B)。解讀■硬膜外鎮痛泵在剖宮產術后應用時會降低產婦的活動能力，并且可能因為術后抗凝治療增加出血風

險。■與單次嗎啡硬膜外和(或)鞘內注射相比，硬膜外鎮痛泵的鎮痛效果改善并不明顯。■若產婦行全身麻醉，可以考慮應用靜脈鎮痛泵。指南·解讀【推薦12】不推薦硬膜外鎮痛泵作為常規鎮痛方案(推薦和證據等級：2C)。解讀剖宮產手術專家共識(2023)》解讀指南·解讀【推薦13】■術后加速康復(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)

旨在基于循證醫學證據，采取多學科合作，減少手術應激和創傷，縮短產婦的住院時間，減少術后并發癥和再住院率，促進術后恢復。推薦開展剖宮產術后加速康復促進術后快速恢復(推薦和證據等級：1C)。解讀■對于大多數有分娩史的女性，

建議妊娠間隔為18~24個月，母兒不良結局發生率均較低。■對于剖宮產術后再次妊娠時有意愿進行陰道試產者，建議在剖宮產術后間隔至少18個月再次妊娠，

以保障子宮切口充分愈合；■妊娠間隔短，特別是<6個月，剖宮產術后再次妊娠陰道試產者的子宮破裂風險明顯升高。指南·解讀【推薦14】剖宮產術后再次妊娠的間隔建議不少于18個月(推薦和證據等級：1C)。解讀剖宮產手術專家共識(2023)》解讀Robson

分類系統根據：>分娩史(產次和剖宮產史)、>分娩啟動(自然臨產、引產或計劃性剖宮產術)、>胎兒位置(頭位、臀位或橫位)、>胎兒數量>胎齡(早產或足月)5個參數將所有剖宮產術產婦歸到10個相互獨立且涵蓋所有可能情況的分類，具有較強的可操作性和實用性。指南·解讀【推薦15】推薦使用Robson

分類系統監測、評估和比較機構、地區間的剖宮產率(推薦和證據等級：1B)。解讀剖宮產手術專家共識(2023)》解讀■明確記錄剖宮產術的決策因素可以更好地了解剖宮產率的變化情況，對其進行科學和客觀的評估，

有助于醫療機構針對性地采取干預措施，優化剖宮產術的使用，促進產科醫療質量的提升。■建議各類醫療機構明確記錄剖宮產術的決策因素，促進剖宮產術實踐的合理化。指南·解讀【推薦16】推薦明確記錄決定剖宮產術的指征(推薦和證據等級：1B)。解讀中華內分泌代謝雜志2022年7月剖