患兒，男，5歲，因“眼瞼水腫7天，下肢水腫3天入院”7天前患兒無明顯誘因出現眼瞼水腫，3天后水腫逐漸加重并出現雙下肢水腫，近2日出現陰囊腫大。患兒近來胃

納欠佳，尿量較前減少，無肉眼血尿，無尿急、尿頻，無

頭暈、頭痛。現門診收入院。體格檢查：

T36.4

℃,P100次/min,R

30

次/min,BP

90/60mmhg

。患兒神志清楚，精神可，眼瞼、顏面水腫，雙肺未聞及中、小水泡音；心率100次/min,

律齊，心音有力，無

雜音，腹稍脹，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(-);下肢可凹形水腫，陰囊中度水腫。生殖器無畸形，無病理反射。輔助檢查：尿蛋白++++,血漿總蛋白及白蛋白明顯減少，血膽

固醇明顯升高，補體C3正常。退

出1、

該患兒的臨床診斷及診斷依據是什么?

2、

該患兒水腫的發生機制是什么?3、

該病的常見并發癥有哪些?4、

患兒首選的藥物是什么?5、

患兒有哪些護理問題?6、預防感染的重要性及措施有哪些?退

出急性腎小球腎炎退

出急性腎小球腎炎一、概述二、病因和發病機制三、臨床表現四、實驗室檢查五、治療要點六、護理退

出厚.腎臟可分為三個部分：

皮質、髓質和腎孟.皮質包含過濾血液的腎小囊慌質包含數以百萬計產尿的微管腎孟呈漏斗形。收集并輸導尿被動脈|靜脈腎蓋輸尿管通

向防胱體有兩個紅禍色。形如蠶豆的腎臟。每個大約腎臟解剖圖皮質10cm(4

英寸)長，5cm(2英寸)寬，2.5cm(1

英寸)一、概述被要臂膽的外層

包被腎艇血管髓質·

急性腎小球腎炎

(AGN)

簡稱腎炎，是一組不同病因所致

的感染后免疫反應引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。本

病為自限性疾病，預后良好，少有在急性期死亡。·本病多見于感染后，多數為溶血性鏈球菌感染，被稱為急性鏈球菌感染性腎炎(APSGN);其它感染者后引起的急性腎炎稱為急性非鏈球菌感染性腎炎，

因以前者居多，所以人們常說的急性腎炎就是APSGN。·流行病學發病率為10%

—

—

12%,近年呈下降趨勢，多見

于6、7歲兒童，小于2歲者少見，

男：女為2:1。概念退

出·

病

因·細菌：

A

組β-溶血性鏈球菌中的“致腎炎菌株”為主、金葡菌、肺炎

鏈球菌等，繼發于呼吸道與皮膚感染；·病毒：

流行感冒病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒等；

·其它：

肺炎支原體、真菌、立克次體等；·

發病機理

鏈球菌致腎炎菌株抗原激活補體，腎小球炎癥病變內皮細胞腫脹

腎小球基底膜破壞系膜細胞增生二、病因和發病機制蛋白尿、血尿→

少尿、無尿(腎衰)→水腫、高血壓(腦病)

急性循環充血毛細血管腔變窄腎小球濾過率下降

·鈉、水潴留血容量增加退

出三

、主要臨床表現一、前驅感染二、典型表現三、嚴重表現四、非典型表現退

出以秋冬季節多發，急性腎炎發病前多

有呼吸道或皮膚鏈球菌前驅感染史，

以扁桃體炎多見，夏秋則為皮膚感染。呼吸道感染至腎炎發病約為6---12天，而皮膚感染稍長，約為14---28天。前驅感染退

出·1)

水腫：為最常見和最早出現的癥狀。70%患兒有水腫，初期多為眼瞼及顏面部水腫，逐漸波及驅干、

四肢，重者波及全身，非凹陷性。原因主要由于腎小球濾過率下降，尿量減少，嚴重水鈉潴留引起。·2

)少尿：早起均有尿色深，量少，嚴重者可出現無尿·

3)蛋白尿：程度不等·4)高血壓：約30%---80%有高血壓，因水鈉潴留血容量擴大所致，

學齡前兒童大于120/80mmhg,

學齡兒童大于130/90mmhg,

多為輕中度增高，在1---2周尿量開始增多而恢復正常。·5)血尿：幾乎所有病人都有，輕者僅有鏡下血尿，約30%

·---70%患兒有肉眼血尿，呈茶褐色或煙蒂水樣(酸性尿),也可成洗肉水樣尿(中性或弱堿性尿)。肉眼血尿在1、2周左右轉為鏡下血

尿，少數持續數周，而鏡下血尿一般持續數月，運動后或并發感染時

可暫時加重

。典型表現退

出茶調色洗肉水樣圖

片退

出蛋白尿鮮紅色正常色血尿1)無癥狀性急性腎炎

2)腎外癥狀性急性腎炎3)以腎病綜合征表現

的急性腎炎急性腎炎嚴重表現急性腎小球腎炎非典型表現1)嚴重循環衰竭

2)高血壓腦病3)急性腎衰竭退

出·1、尿液檢查

尿蛋白+---+++之間，鏡下見大量紅細胞外，可見透明、顆粒或紅細胞管型。·

2、血液檢查·1)有輕度貧血，血沉增快。·2)血清抗球菌抗體(如抗鏈球菌溶血素O

、

抗透明質酸酶、

抗脫氫核糖核酸酶)升高，提示近期有鏈球菌感染，是診

斷鏈球菌感染后腎炎的依據。·3

)

少尿期有輕度氮質血癥，尿素氮、肌酐暫時升高。實驗室檢查退

出·本病是一種自限性疾病，目前尚缺乏特效療法，雖然預后

較

差

，但非不治之癥。現有許多藥物可用于治療本病，

但療效尚有爭議。休息和對癥治療對臨床痊愈至關重要。

急性期主要是預防和治療水鈉潴留，控制循環血容量，

保

持水和電解質平衡，以減輕癥狀，防治嚴重并發癥(心力衰

竭、急性腎衰、高血壓腦病)的發生，去除加重腎臟病變

的因素，促進腎臟功能的恢復。·1

、

休息

急性期必須臥床休息，待肉眼血尿消失，水腫

消退，血壓恢復正常，方可逐步增加活動量，3個月內宜

避免較重的體力活動。·

2、飲食

水腫、高血壓患者應限制鈉鹽的攝入，有氮質

血癥者限制蛋白的入量，有尿少、循環充血者限制水的入

量

。治療要點退

出。3、控制鏈球菌感染和清楚病灶

一般應用青霉素Im10---14天對青霉素過敏者改用紅霉素，避免使用腎毒性藥物。4、

對癥治療1)利尿：在控制水、鈉的入量仍有水腫、少尿或高血壓應給

予利尿劑，

一般用氫氯噻嗪1--2mg/kg.d,分2---3次口服，

口服效果差及重癥患兒用速尿im或

lv,每次1---2mg/kg,q8h。一

般忌用保甲利尿劑和滲透性利尿劑。2)降壓：經上述處理血壓任然持續升高，當舒張壓高于90mmhg

時應給降壓藥，首選硝苯地平0.25--0.5mg/kg.d,

口服或者舌下含服，3--4次/d。3)高血壓腦病：首選硝普鈉，4)嚴重循環充血：應嚴格限制水鈉攝入和用強利尿劑促盡液體排出；如已發生肺水腫則可以用硝普鈉擴張血管降壓；

上述

無效時，給予透析治療。5)急性腎功能衰竭：主要治療是使患兒能度過少尿期(腎衰期),使少尿引起的內環境紊亂減少至最小限度。具體措施維

持水電平衡，

及時處理過多水、

高鉀血癥和低鈉血癥等危及生命的水電解質紊亂，必要時采取透析治療。退

出·一

、評估·

1、健康史詢問患兒有無近期感染史，主要癥狀是什么,小便情況，若有水腫，詢問其始時間、持續時間、發生部

位、

發展程序及程度。詢問用藥史、治療史等。·2、身體狀況重點評估患兒目前體征，檢查水腫的部位，程度及性質，有無頸靜脈怒張及肝大，肺部有無啰音，心

率是否有增快等。分析實驗室檢查等。·3、心里-社會情況了解患兒及家屬對本病的認識程度及

心態。護理退

出1、

體液過多與腎小球濾過率下降有關2、

活動無耐力

與水腫、血壓升高有關3、潛在并發癥：高血壓腦病、嚴重循環充血、

急性腎衰4、

知識缺乏:患兒及家長缺乏本病相關護理知識常見的護理診斷及問題退

出·1、休息、利尿、控制水鹽攝入·1)休息：可減輕心臟負擔，改善心功能，增加射血量，使腎血流量增加，提高了腎小球濾過率，減少水鈉潴留，減少潛在并發癥的發生；

向患兒及家屬介紹休息的重要性，取得配合。一般起病2周內應臥床

休息，待水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失，可下床輕微活動或戶外散步；3個月內避免劇烈活動，尿內紅細胞減少、血沉正常可上學，

但避免體育活動，

Addis

計數正常后可恢復正常生活。·

2)、飲食：飲食應根據病情加以選擇，發病初期患兒水腫、血壓高、

尿少，應選擇無鹽飲食，為了調劑口味，可加一些無鹽醬油；如水腫消退，可改為低鹽飲食，就是一半是無鹽菜，一半是正常咸味菜，兩種合并在一起就是低鹽菜了。用堿做的發面饅頭也屬有鹽食品，不要給患兒吃。有水腫、尿少時還應限制飲水量。尿少時，因身體內含氮的廢物及鉀不易排出體外，所以急性期要適當限制蛋白質和含鉀食物，

如橘子的含鉀量較高，因此就不要吃或少吃。在尿量增加、水腫消退、血壓正常后，可恢復正常飲食，以保證小兒生長發育的需要退

出護理措施·3)、

利尿、降壓

注意使用利尿劑時避免大量利尿、

防止脫水及電解質紊亂等現象；應用硝普鈉應現配現用，

放置時間小于4小時，整個輸液系統需避光保護，快速降

壓是嚴密檢測血壓、心率變化及藥物副作用。退

出病情觀察·

1)

注意觀察尿量、尿色：患兒尿量增加，

肉眼血尿消失，

提示病情好轉。如尿量持續減少，出現頭痛、

惡心、嘔

吐等

，要警惕急性腎功能衰竭的發生。病初1個月內，

每

周留尿標本作尿常規檢查1-2次，盛放尿的瓶子要清潔，不

能隨便找個曾經盛過飲料的瓶子，因瓶中有糖、蛋白質等成分，會影響檢查結果。留取每天晨起第一次尿較好。·2)觀察血壓變化，若血壓出現突然增高、劇烈頭痛、頭

暈眼花、嘔吐等，提示并發了高血壓腦病。除降壓外還需鎮靜，腦水腫時給予脫水劑。·3)密切觀察呼吸、心率或脈率等變化，警惕心力衰竭的發生。若有嚴重循環充血跡象，給予合適體位。退

出向患兒及家長介紹本病是一種自限性疾病，強調限制患兒活動是控制病情發展的重要措施，

有以前2周為關鍵；同時說明本病的預后良好，鍛煉身體、增強體質、避免或減少上呼吸道感染為本病預防的關鍵，

一旦發生了上呼吸道感染或皮膚感染因及早應用抗生素徹底治療。健康教育退

出腎

病

綜

合

征腎病綜合征

(NS

)

簡稱腎病，是一組多種原因所致腎小球基底膜通透性增高，導致大量血漿蛋白自尿中丟失引起的

一種臨床癥候群。臨床特點：大量蛋白尿、低蛋白血癥(血清清蛋白<25g/L)、高度水腫和高膽固醇血癥。其中前二項為診斷必備條件。腎病綜合征與諸多腎臟疾病相關，而并非是獨立的疾病，是多種腎臟疾病可共同出現的表現。一

、概

述退

出一

、概

述繼發性腎病腎炎性腎病退

出先天性腎病

單純性腎病

多

見原發性腎病病

因臨

表SN二、

病

因與

發病機制(二)發病機制(一)病

因退

出1.原發性腎病綜合征

是指原發于腎臟本身的疾病，主要有急性腎炎、急進性腎炎、慢性腎炎、原發性腎小球腎病，或

病理學診斷中的微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜

性腎病、系膜毛細血管性腎炎、局灶性節段性腎小球硬化等。2.繼發性腎病綜合征

繼發于全身系統性疾病或先天遺傳性疾病在病變過程中累及腎臟，如糖尿病腎病、系統性紅斑狼

瘡腎炎、過敏性紫癜腎病、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病、乙型肝炎相關性腎炎、Alport

綜合征等。(一)病

因退

出原發性腎病綜合征的發病機制因各種病理類型的發病機制不盡相同，但從根本上講，都屬于免疫介導性炎癥疾病。免疫介導引起腎小球濾過血漿蛋白超過腎小管重吸收而形成大量蛋白尿，導致血漿清蛋白降低而引起水腫。低蛋白血癥刺激肝臟合成蛋白質時，脂蛋白合成也增加，加之后者分解下降，故出現高脂血癥。(二)病

因發

病

機

制退

出是本病最重要最根本的病理改變，為其他三個臨表原因。1、

低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低，使水由血管內滲入組織間隙而水腫

,2、

因水外滲，有效血容量不足使遠端腎小管對水、鈉吸收增多而致水鈉潴留，3、因低血容量使交感N興奮性增高，近端腎小管對鈉的重吸收增加。4、高膽固醇血癥返回

退

出1、

蛋白尿2、

低蛋白血癥3、水腫(三)病生原因1.水

腫2.大量蛋白尿和低蛋白血癥3.高膽固醇血癥5.并發癥三

、臨

床表現退

出水腫是最常見癥狀，也是突出體征。其特點常為全身普遍性水腫，身體下垂部位明顯，即體位性水腫，屬于凹陷性水腫。

若久臥或在清晨則以眼瞼、頭枕部或骶部為著。重者常合并胸

腔、腹腔、心包等處的積液，并可因此出現呼吸困難、胸悶等

相關癥狀。1.水

腫退

出大量蛋白尿是腎病綜合征中最關鍵的一個環節，腎病綜合征病人每日從尿中丟失大量蛋白質(大于50mg/kg.d),是導致

低蛋白血癥的主要原因。另外，由于胃腸粘膜水腫引起蛋白質

消化吸收障礙也可以是導致低蛋白血癥的原因之一。低蛋白血癥使機體營養不良，抵抗力顯著下降。2.大量蛋白尿和低蛋白血癥退

出低蛋白血癥可使肝臟合成脂蛋白呈代償性增加，同時由于脂蛋白的分解減少，使血液中膽固醇、甘油三酯等血脂含量升高。長期高脂血癥易引起血管血栓形成、栓塞、冠心病等動脈硬化性并發癥；高脂血癥增加血液和稠度，也促進腎小球硬化。3.高膽固醇血癥退

出(1)感

染(2)電解質紊亂和低血容量(3)血栓及栓塞(4)急性腎衰竭(5)生長延遲返回

退

出5.并發癥①原因：與大量蛋白尿、低蛋白血癥、血清IgG水平低下、腎功能不全、應用糖皮質激素和免疫抑制劑以及濫用廣譜抗生素相關，多為院內感染。②表現：感染是腎病綜合征的重要并發癥，常表現為呼吸系統、泌尿系統、消化系統及皮膚等處的感染，原發性腹膜炎

等也較常見。感染可加重病情，部分病人可因感染引起腎病復

發。(1)感

染

(

最常見)退

出(2)電解質紊亂和低血容量原因：長期禁食鹽、大量用利尿劑所致臨表：消化系統表現退

出①原因：由于纖維蛋白原、多種凝血因子及血小板增多，致多數腎病綜合征病人的血液呈高凝狀態。利尿劑和激素的應

用又可加重高凝狀態。②臨床表現：可引起自發性血管內血栓和栓塞形成，多發生于腎靜脈、下肢靜脈和腦動脈、肺動脈等處。腎靜脈血栓形成后可加重腎病綜合征的病情。下肢靜脈栓塞可導致病人肢體功能喪失。腦動脈、肺動脈血栓和栓塞可導致相關部位的梗塞，

出現偏癱、胸痛等癥狀。(3)

血栓及栓塞退

出①原因：由于低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降，血漿外

滲，引起有效血循環量減少，腎血流量不足，引起腎前性腎衰竭。②臨床表現：少尿為主要表現，可出現體位性低血壓、休

克、氮質血癥等表現。可隨擴容、利尿處理而好轉。少數重癥

及病程長者可出現腎實質性急性腎衰竭，多見于中、老年病人。(

4)

急性腎衰竭退

出主要見于頻繁復發及長期使用糖皮質激素患兒(5)生長延遲退

出1.血液檢查：血清清蛋白低于25g/L,

血漿總蛋白降低，白/球比值下降或倒置。血脂增高，以膽固醇增高為主(>5.7mmol/L)

。血沉明顯增快，有不同程度氮質血癥。2.尿液檢查：尿蛋白定量>50mg/kg.d,尿蛋白定性一般為+++或++++。四

、實驗室及其他檢查退

出3.腎功能檢查：

腎衰時血尿素氮

(BUN)及血清肌酐(Sc

r)含量升高。內生肌酐清除率

(Ccr)下降。4.腎活組織病理檢查：是確診腎小球疾病的最主要依據，可明確腎小球病變類型，對指導治療具有重要意義。5.B超檢查：

B超檢查可明確了解病人雙腎大小形態是否正常或縮小。退

出六

、治

療要點1.一般治療2.利尿消腫3.抗凝治療4.糖皮質激素5.免疫抑制藥物嚴重者強調絕對臥床休息以保持

平臥體位，應經常變換體位，限制

水鈉攝入，采用低鹽、優質蛋白質

飲食。預防感染。退

出(1)多數患兒在應用腎上腺皮質激素治療1周后，尿量迅速增加，

一

般可不用利尿劑。(2)對激素效應差、水腫不能消

退或尿量減少者，選用噻嗪類和保

鉀尿劑并用，效果不佳時改用呋塞

咪靜脈用藥或利尿酸鈉同時加用保

鉀利尿藥，不宜過快過猛，用藥宜

先從小劑量開始。(3)補充血漿及血清清蛋白。2.利尿消腫退

出抗凝、溶栓藥常用：肝素、華法

令、雙嘧達莫、阿司匹林、尿激酶

等。中藥丹參等有一定抗凝作用。3.抗凝治療退

出(1)其用藥原則是：起始足量、

緩慢減藥、長期維持。(2)常用激素有強的松、強的松龍、氟氫強的松龍、地塞米松等。(3)應用激素治療時發生感染機

會較多，應適當使用抗生素。4.糖皮質激素(首選

)退

出返回此類藥副作用較大，

一般不宜作為首選藥物，也不宜單獨給藥，僅在腎上腺皮質激素無效時應用。常用藥物有環磷酰胺、環孢素A、氮

芥、硫唑嘌呤等。5.免疫抑制藥物退

出詢問患兒有無腎病既往史和家

族史。了解發病前有無上呼吸道感

染、受涼、過度勞累等發病的誘因。

同時還應了解病人有無其他重要疾

患史、手術及外傷史。以往的檢查

及用藥情況，有無用激素及細胞毒

藥物，藥名、劑量、用法、療程、治療效果、有無停藥后復發。七、護理

評估1.健康史2.身體狀況3.社會、心理狀況退

出評估患兒的精神狀況、生命體征、

體重的變化。水腫的部位、范圍、性

質、特點、體重增加的程度。有無出

現胸腔、心包腔的積液、腹水征、血

壓增高或降低、貧血貌等。2.身體狀況退

出由于本病病程長，易反復發作，患兒及家屬可能會出現悲觀、焦慮、失望等不良情緒，或因“亂投醫、亂吃藥”導致腎功能進一步損害的情況。

水腫和藥物引起患兒體格外貌改變使

患兒產生自我形象紊亂的表現，部分

患兒由于長期服用激素引起體型變化

而家屬自行過快減量、過早停藥等，不能很好配合治療。應評估患兒及家

屬的心理反應及應對能力。3.社會、心理狀況退

出1.體

液

過

多與清蛋白降低、血漿膠體滲透壓下降等因素有關。2.營養失調：低于機體需要量與大量蛋白尿、攝入量減少及腸道吸收障礙等因素有關。3.有感染的危險與皮膚水腫、抵抗力下降、激素及免疫抑制劑的應用有關。4.

有皮膚完整性受損的危險：與水腫、營養不良、某些診療操作損傷有關。5.

活動無耐力：與水腫、用藥有關。6.

潛在并發癥：血栓形成、急性腎衰竭、電解質紊亂、心腦血管并發癥。八、

護理診斷退

出返回九、

護理措施1.病情觀察2.生活護理3.用藥護理4.對癥護理5.心理護理退

出(1)準確記錄24小時出入量，限制水和鈉鹽的攝入。(2)觀察水腫、體重、尿量的變化。密切觀察血壓、一旦血壓下降，尿量減少時，應警惕循環衰竭或急性腎衰竭。(3)重視患兒主訴，如有咯血、胸痛應考慮肺梗死，

一側肢體腫脹明顯時應考慮該肢體有靜脈血栓形成。(4)密切觀察生命體征，尤其是體溫的變化，有無出現感染征象。定期做血、尿檢查。1.病情觀察退

出(1)休息與體位嚴重水腫應讓患兒臥床休息，保持適當的床上及床邊活動有利于防止下肢血栓形成。對下肢水腫患兒應

抬高肢體，減輕水腫，大量胸腔積液而致呼吸困難者，給予半

臥位，待水腫及體腔積液消失后，方可下床活動。(2)飲食水腫明顯者，限制水、鈉攝入，同時補充適量優質高蛋白、高維生素、低脂、易消化的食物，糾正貧血和低蛋白血癥，以改善毛細血管通透性，水腫者應攝入低鹽飲食(小于

1g/

天)。但當腎功能不全時應減少蛋白質的攝入。2.生活

護理

(

休息與

飲食

)退

出1.首先向患兒及家屬解釋預防感染的重要性，以取得家屬配合，患兒因患該病致免疫力低下，容易感染，嚴重感染可危及生命。避免

到人多的公共場所去2.做好保護性隔離，腎病患兒與感染性患兒分室診治，病房每日消

毒，減少探視次數。3.加強皮膚護理，保持床上干凈整潔，經常翻身，穿寬松的衣褲，

預防壓瘡及擦傷。4.做好會陰清潔，每日用3%硼酸坐浴1--2次，以放尿路感染。5.嚴重水腫者避免im,

以防藥液外滲，導致局部潮濕、糜爛或感染

6.注意監測體溫、血象變化等，及時發現感染灶，發現感染時及時應用抗生素治療。2.生

活

護理

(

預防感染)退