醫院感染防控l從宏觀上看醫院感染防控方面存在的問題1.某些行政管理文件的嚴肅性不強，存在規范不統一的情況。比如尿路感染UTI規范執行過程中，部分分科室留置尿管尿道口護理每日清潔1～2次，一部分科室尿管尿道口護理每日用碘附消毒1～2次。堅持“留置尿管尿道口護理每日清潔1～2次”觀點的理由是執行感控科要求，堅持“尿管尿道口護理每日用碘附消毒1～2次”觀點的理由一是執行護理操作規范，二是某大醫院進修學習也是這樣執行。國內的《醫院感染診斷標準（試行）》是2001年發行的，至今沒有更新過，十多年過去了，對臨床顯然已沒有實際的指導意義，如內鏡室感染防控規范，參照衛生部2004年《內鏡清洗消毒技術操作規范》執行。《美國CDC/NHSN醫療保健相關感染的監測定義和急性醫療機構感染的分型標準（2009年版）》，對臨床診斷很有實際指導意義，操作性強。主要表現在以下幾個方面，感染分類明確；感染診斷具體，但炎癥指標有點少，并沒有提及PCT、白介素、CRP等；該診斷標準是寫給監測人員看的，并非臨床醫生；診斷較依賴微生物培養結果，并首先考慮臨床醫生做出的診斷。美國的NHSN(NationalHealthcareSafetyNetwork）監測系統所遵循的感染定義和診斷標準每年都有更新。其中把肺炎（包括VAP),BSI,UTI,SSI,VAE（呼吸機相關事件）等幾個重要的感染部位單獨發行了疾病定義和診斷標準，其他系統的感染另外獨立發行，并對監測人員配套了非常詳盡的監測指導手冊，以保證NHSN診斷標準的一致性，盡量減少主觀感染，提高數據的可靠程度。2.不同地區或同一地區不同醫院發展不平衡。目前，2015年各級醫院絕大多數按照2006年衛生部發布的《醫院感染管理辦法》，要求建立了獨立的醫院感染管理科。劉思娣、李春輝等的《中國醫院感染管理組織建設30年調查》結果顯示，99.39%(164/165）的醫院設立了醫院感染管理科。但仍有極少數醫院，主要是二級醫院，床位數≥1000，仍未配置獨立的醫院感染管理科，醫院感染管理工作人員數量不足，不能滿足基本醫院感染管理任務需要。3.人才隊伍參差不齊，繼續教育還需加強。我國醫院感染管理工作組織建設及人員配備仍存在的問題。專職人員數量的增加跟不上醫院床位數增加的幅度；各地區醫院感染管理組織建設不平衡；專職人員隊伍不穩定，流動性大；未設獨立的學科，后備力量不足；專業知識涉及學科多、廣，難以全部掌握；醫院感染管理人員仍未受到重視，感染防控措施執行力不夠；與國外醫院感染管理建設仍有一定的差距，因此，需要醫院領導的高度重視，落實醫院感染管理辦法與醫院感染監測規范的要求，配備合適數量的專職人員，滿足開展醫院感染管理工作的需要，切實開展醫院感染監測與防控，以及更多感控人的努力，進一步推動中國感染控制事業的發展和進步。II從微觀上談醫院感染防控的缺陷1.醫院管理者和醫務人員對醫院感染的危害性認識不足。2.人為因素增加醫院感染發生率。3.醫院感染防控組織機構不健全美國醫院感染管理運行模式1管理組織體系健全感染疾病科與國內部同，沒有獨立的病區，因為感染患者分散在全院各個病區，感染疾病醫生也稱為顧問醫師，負責全院感染性疾病患者的會診，制定診療方案及隨訪。有一名感染疾病醫師擔任醫院流行病學感染控制主任。2優化的人員配備和明確的崗位職責有的人員配備主要是根據醫院規模、重癥患者數確定，無硬性指標。醫院感染管理科醫師主要的職責是負責全院感染性疾病會診、感染疾病門診及醫院感染管理，要求有豐富的經驗能夠解決感染控制工作中的問題，有良好的溝通協調能力。感染控制護士稱為流行病學護士，其職責主要是醫院感染監測，觀察和評估效果，職業暴露和暴發的調查，咨詢和聯絡。部分醫院護士有一項特別權利，她們有權利開醫囑，開始或停止感染患者的隔離，其他醫院需要醫師開醫囑；有權利在暴發調查時，采集醫務人員的標本。3高素質的醫院感染控制護士醫院感染控制護士是醫院感染管理工作的主力軍，醫院感染管理的常規工作主要由感染控制護士完成，如有特殊情況則上報主任協調解決。醫院無強制規定感染控制護士必須獲取美國感染控制者學會（APIC）的資質證書，但鼓勵考取。因為感染控制護士入職時對學歷、工作經歷、工作能力會高于其他護士，所以薪酬待遇也是高于普通臨床護士。在美國護士分6級，每級根據工作年限分13等，感染控制護士的起點為5級，最高級別為6級，即執業護士。4全面科學的醫院感染管理手冊建立健全的制度是工作質量的重要保證。制定了全面、科學、實用性和操作性強的醫院感染管理手冊。在醫院內部網絡發布并進行適時的更新。醫院管理手冊的內容包括JCI認證標準，患者安全目標、標準預防、常用物品的清潔、消毒、滅菌、環境清潔衛生、年度感染危險因素評估以及各種標準化操作指南等。5充分發揮作用的醫院感染管理委員會醫院感染管理委員會主席是醫院流行病學感染控制科主任，組員為各相關科室負責人。委員會會議每月1次，1年>9次；會議有簽到及記錄；每次會議均會發上次會議紀要及本次會議主題；會議內容為當月的感染控制工作分析，及需要協調討論的工作。委員會會議的特別之處不僅是醫院感染管理科進行工作匯報，相關科室也需匯報自己在感染控制工作中的落實情況及數據分析。醫院感染管理科主任每季度還需要參加醫院的醫療質量管理委員會會議，患者安全會議及醫院抗菌藥物管理委員會會議等。6完善的醫院感染監測網絡信息化管理系統，2008年開始全美所有醫療機構均可申請加入美國醫療安全網NHSN。該網絡每年針對系統上報的監測數據進行分析，得到發展趨勢，以便對下一年進行指導。同時為了能從任何一家醫院得到具有可比性的調查數據，NSHN對調查方法的指標進行了嚴格的定義，保證了數據的質量和可信度。醫院自身也擁有非常系統、完整、標準化和規范化的電子病歷系統，為感染控制護士提供了有力的數據支持，提高了工作效率和效果。醫院感染監測包括流感監測，結核監測，多藥耐藥菌監測，ICU監測，手術部位感染監測，MRSA篩查。手衛生依從性調查，主要由指定一名臨床管理人員完成，每月上報醫院感染病例，感染統計分析，感染控制護士每季度在調查隔離執行情況時主動觀察手衛生依從性。醫院感染監測方法，美國現在不做現患調查及全面綜合性監測，主要是目標性監測。感染控制護士充分利用先進的計算機網絡系統，以病區為單位，查閱患者的電子病歷，微生物的具體結果，是否有隔離護囑、病程記錄、體溫、檢查結果、單間病房還是兩人間、診斷、主管醫師護士、已住院日、判斷同一病區是否存在多種病例感染有相同細菌等。若有特殊感染時，感染控制護士將及時深入病區做現場調查。監測的結果按照規定上報各部門，如法定傳染病上報州衛生管理局，醫院感染病例上報NSHN系統，并通過NSHN系統統計分析，每月在院感委員會上報告監測結果，分析是否需要改進工作或評價結果；監測結果書面反饋給臨床負責人，不反饋給具體醫師，病房將某些結果張貼在宣傳欄內供大家學習改進。7醫務人員培訓醫務人員醫院感染知識培訓主要分為在職人員、新員工、保潔人員3類。在職人員的主要培訓方式是充分利用內部網絡培訓及考核，查看其瀏覽量及時間，并在網上答題考核，針對特殊問題開展講座培訓。新員工由感染控制護士培訓，每2周一次，主要內容是標準預防，培訓方式是看視頻，做題約40分鐘。保潔人員的培訓根據需要安排，1天培訓3場，主要內容是環境清潔的重要性，如何防護，清潔方法及要求。培訓有簽到、發放資料、考核；培訓后，頒發培訓證書，一式三份，一份醫院感染管理科留存，一份培訓者留存，一份交部門領導。新員工及進修人員，崗前培訓后均收到各部門的培訓證書，經考核合格后，將收齊的培訓證書交給相關部門，方可進入臨床。匈牙利醫院感染的防控情況1醫院感染管理部門高度重視醫院感染的防控工作（1）醫院感染管理部門制定了醫院隔離計劃、政策、無菌技術標準、使用抗生素的規定、醫療垃圾處理的規定.醫院還制作了各部門消毒隔離措施的小冊子發給每個醫護人員，以便在工作之余隨時學習.(2）建立了醫院感染管理體系，實行醫院感染管理分級監控網絡.各級組織明確職責，發現問題及時上報反饋，層層把關.每半年組織重點部門討論醫院感染發生情況1次，對有感染癥狀的患者，認真做好記錄并做環境衛生學監測、細菌培養（包括病室空氣管道培養），由醫院感染質控組和醫生一起分析原因，制定控制感染的方案措施，一旦出現感染流行立即隔離患者，并上報衛生部以及流行病中心.流行病中心有一個專門記錄感染發生率的數據庫，以備醫院組織醫院感染討論會時比較醫院感染發生率.(3）醫院重視醫院感染控制培訓，醫院設有專門負責醫院感染培訓的醫護人員，主要負責感染控制基礎理論、基礎知識、基本技能的培訓，培訓對象包括醫護人員、實習人員、工勤人員.每年組織重點部門進行流行病學培訓2次，每月組織醫護人員感染控制培訓1次，每周組織手衛生培訓2次.(4）醫院感染管理人員每天到各個部門檢查院感防控工作，查看消毒隔離工作是否到位、手衛生依從性、醫療廢棄物處理是否合理，發現問題及時改進.1.2醫院洗手設施完善醫院所有洗手設施（包括患者洗手間）的水龍頭都是感應式的，都配備消毒洗手液及一次性干手紙巾.病房走廊以及ICU每位患者床前的墻壁上都安放快速手消毒劑，以便醫護人員及患者隨時洗手，避免了交叉感染.1.3醫院感染防控工作非常程序化、標準化醫院設有專職的消毒人員，每天對各部門的所有工具進行消毒，消毒后做衛生學檢測.對出院、轉科、病死患者的終末消毒，也是由這些專職人員來完成的.醫院每個病房都有通風系統，每日定時進行空氣消毒.1.4醫療廢棄物處理更合理和環保醫院除了在治療室設置醫療垃圾桶外，而且每個病房也分別設置了醫療垃圾桶，每個垃圾桶上面都有明顯的警示標志.承裝損傷性醫療廢棄物的利器盒是由瓦楞紙材質制作的，既環保又節約了成本.1.5醫院的消毒供應中心布局合理、寬敞明亮，消毒滅菌過程井然有序醫院消毒供應中心是由人工清洗區、器械包裝區、高溫消毒滅菌區、低溫消毒區、消毒物品存放區組成.每個區域都有獨立的房間，寬敞、明亮、干凈、整潔.無菌物品存放區設有溫、濕度計，保證室溫在18~22℃，相對濕度小于70%.各種物品分類清楚，標志明確，并按物品的屬性、材質和用途有序存放，用標簽標明物品的名稱、規格和失效期，便于查找和出庫，每一類物品的數量都有明確記錄.對清洗干燥后的器械粘貼各種帶顏色的標志，每一種顏色都代表一個部門，以免造成各部門的器械混用.消毒滅菌后的器械裝載在機器人專用柜子內，由機器人經專門的電梯和通道送往醫院各個部門.1.6醫院環境衛生非常干凈整潔匈牙利建筑大多是古老的歐式建筑，我們參觀的5所醫院也不例外.雖然建筑有些老舊，但是每所醫院的環境都非常安靜整潔，看不到一絲塵土，沒有死角，到處窗明幾凈.醫院的保潔員每天定時對所管轄的區域進行清潔、清掃，清潔車上備有清潔和污染的水桶，擦拭巾、拖把按照擦拭區域也都有明顯標志.1.7外科手術患者術前及術后的消毒隔離工作非常講究以心臟移植術患者為例，術前對患者及家屬進行消毒隔離重要性的宣教，并且指導患者如何進行消毒隔離.新入院患者洗手必須用消毒洗手液，做清潔時戴手套，必須吃熟食，不能喝自來水（歐洲的自來水是可以直接飲用的），只能喝瓶裝水，建議患者及家屬進行疫苗接種.入院后直至出院3~4個月內，患者全部改變生活方式，嚴格規律生活，單間隔離，家屬看患者時必須戴口罩，一些小物品如書、花朵、小動物都不能進入房間，每天對房間及衛生間都要進行消毒，經常換洗床單、被罩、毛巾，患者不能到公共場所去.在2010年該醫院實施了263例心臟移植術，其中有10例患者發生感染，發生率為3.8%;2011年該醫院實施了417例心臟手術，其中有2例患者感染，發生率為0.47%.感染發生率是呈逐年下降趨勢，醫院感染防控工作做得比較好.國內有些醫院（偏遠地區以及一些民營小醫院）醫院感染防控工作的深度遠沒有達到先進國家的水平，還停留在表面上，醫護人員醫院感染意識淡薄，醫院感染管理組織不夠健全，醫院沒有設立獨立的醫院感染管理科，缺乏對醫院感染專職人員的師資培訓及所有醫護人員的教育培訓，甚至無醫院感染防控專職人員.今后應健全組織管理，加強醫院感染防控培訓，對于專業知識缺乏、管理能力低的人員，采取外出進修、參觀交流、參加學術年會等方式，增強院內感染防控意識.目前，國內有些醫護人員手衛生依從性重視不夠.在預防醫院感染的眾多措施中，做好手衛生應視為最重要、最簡單易行的措施之一.今后應加強對醫護人員手衛生的培訓，手部皮膚無肉眼可見污染時，可使用快速手消毒劑作為洗手方法.有研究指出，醫護人員使用快速手消毒劑比使用肥皂、流動水有更高的依從性.此外還存在無菌物品的管理和使用不當的現象.無菌物品的管理及使用關系到醫院感染控制的成敗.今后應完善各項監測，通過監測可以及時發現和處理醫院感染的隱患，加強對一次性使用無菌醫療器械的管理，減少醫院感染的危險.此外，醫院環境衛生及消毒隔離不到位，手術器械清洗不徹底，醫療廢棄物處理不當.今后應嚴格執行消毒隔離制度和無菌技術操作，正確處理并管理醫療廢棄物，加強檢查監督，杜絕流于形式的檢查.美國手術部位感染防控指南（2014版）美國感染病學會（IDSA)、美國醫療保健流行病學學會（SHEA）等組織中專門從事傳染病的Anderson等11名專家，聯合對《急診醫院手術部位感染預防策略》2008版進行了更新。此前公布的指南版本已為及時發現并預防醫療保健相關感染（HAI）提出了綜合性推薦方案。手術部位感染（SurgicalSiteInfection，SSI）指南發表在2014年6月InfectionControlandHospitalEpidemiology雜志上。1、SSI理論基礎及相關流行病學情況SSI在急診醫療機構中是一種常見的并發癥：SSI在住院接受手術的患者中發病率為2%—5%；在美國每年約有160000-300000例SSI病例；目前SSI是HAI中最常見的、經濟花費最高的感染。據估計有高達60%的SSI可通過循證醫學指南操作進行避免；SSI在住院患者所有HAI中占20%；每例SSI的發生與大約7—11天術后額外住院日有關；SSI患者相較沒有發生SSI的患者而言，死亡風險高出2-11倍。其中，發生SSI的患者中有77%者直接死于SSI;SSI所造成的經濟花費因手術類型、感染病原體的不同而有所差異。據估計，SSI每年消耗醫療保健相關經濟支出約為$35億-$100億。2、SSI發現策略研究背景2.1監測內容美國疾病控制與預防中心（CDC）下屬的國家醫療保健安全網（NHSN）所定義的SSI，為目前廣泛應用在公共衛生上報、醫療機構數據對比以及按業績支付酬勞等方面的標準定義。SSI分為以下幾類：1、淺表切口SSI（只涉及皮膚或皮下組織的切口）;2、深部切口SSI（涉及筋膜和/或肌層）：主要深部切口（DIP)-SSI是指接受手術患者出現1處或多處主要切口SSI，次要深部切口（DIS)-SSI是指接受手術患者出現1處以上次要切口SSI;3、器官/間隙SSI（包括手術操作過程中打開的任何身體部位，除外皮膚、筋膜或肌層切口）。CDC及NHSN對手術部位感染定義示意圖2.2監測SSI的方法直接法：術后24—48小時開始由醫生、注冊護士或感染控制與預防（IPC）專家每天對手術創口進行監察，是SSI監測方法中最準確一種方法。雖然直接法可作為相關研究的金標準，但是臨床實踐中因可行性受限而很少使用。間接法：回顧微生物學報告和患者病歷、外科醫生和/或患者調查、篩查再入院和/或二次手術情況、利用其他信息如診斷編碼、操作編碼、手術報告或抗生素使用記錄。該間接法優點在于耗時少并且可由IPC人員通過巡查開展。間接法相較于直接法金標準，其結果既可靠（靈敏度84%-89%）又具體（特異性99.8%)。間接法所包含的內容中敏感性最高的幾項指標包括：回顧護理記錄、國際疾病分類、第九版編碼系統以及抗生素使用情況。但SSI間接監測法在監測淺表切口感染方面結果并不十分可靠，尤其是對于那些出院后的患者而言。可利用醫院的自動數據系統擴大SSI的監視范圍，該系統數據庫包括醫囑數據、抗生素使用持續時間、再入院情況以及二次手術，并且可將微生物培養結果數據、手術操作數據以及患者基本信息情況導入一個獨立的監測數據庫。這些方法可改善間接法監測SSI發生率、減少感染預防人員所花費的人力。另外，其中醫療保險索賠數據可以用來增強傳統SSI監測法的監測力度，用來發現醫院所發生的異常高或較低的SSI發生率；使用行政管理數據可以提高SSI報告和驗證的效率。2.3出院后SSI監測在過去的三十年，醫療技術的改進和支付形式的變化使得越來越多的外科手術從急診醫院轉移到了門診（獨立機構或附屬于醫院）醫療機構。與此同時，術后住院時間也逐漸縮短。這種趨勢突出了出院后疾病監測的重要性，若沒有后續跟蹤監測，就可能低估了SSI發生率，以及錯失了改善醫療服務、加強患者安全和預防SSI發生的機會。SSI發生率可隨出院后監測方法、手術醫院、SSI類型或手術操作的不同而有所差異。目前還沒有建立可靠的或標準的出院后監測方法，而基于外科醫生和患者問卷調查結果的出院后監測法，其敏感性及特異性都并不盡如人意。對門診這樣的流動護理醫療機構而言，在常規監測患者術后恢復情況或管理并發癥方面都面臨了巨大的挑戰，因為患者術后可能并不一定按規定復診。因此需要開展相關研究，以便更好地針對急癥住院手術患者過渡到門診流動復查而制定出院后監測方案。門診處理的最常見的手術相關感染就是淺表切口SSI；而深部切口和器官/間隙感染則需要再入院接受進一步處理。在荷蘭，術后出院發生深部SSI比例范圍，從結腸切除術的SSI發生率6%到膝關節置換術的SSI發生率88%。解釋這兩項手術操作發生SSI比例差異如此之大的原因，可能是由于這兩種手術操作傷口污染分類不同和出院后監測持續時長有關（前者與后者植入物相關操作監測時間分別為30天vs1年）。一項普外預實驗顯示，結腸術后SSI中有10.5%是在患者出院后發生的。通過提高相關報告的完整性，利用各種方法開始完善出院監測以后，整體醫療機構SSI發現率顯著增高。為改善醫院間SSI的可比性、盡量減少不同出院監測方法所帶來的潛在偏移，全國報告致力于統計并公開患者住院期間所發生的非淺表切口SSI發現率、出院后SSI發生率以及需再入院接受二次處理的比例。3、SSI預防策略研究背景3.1現有指南、推薦及規定情況匯總CDC與醫療護理感染控制措施咨詢委員會（HICPAC）指南：其中最近一版預防SSI的指南是1999年由Mangram等發布的；而CDC和HICPAC如今正在致力于對該版指南進行更新修訂中，并將于2014年中期發布最新版指南。英國國家健康與臨床卓越研究所（NICE）指南：該版指南是2008年發布，用以防治SSI而制定；手術感染預防項目（SIP)：該計劃是由醫療保險和補助服務中心（CMS）創建于2002年。SIP經過對既往發布的指南進行回顧審閱，專家組明確3種有關抗生素預防用藥的改善措施：1、手術切開操作前1小時內給予靜脈抗生素預防用藥（萬古霉素和氟喹諾酮類藥物允許術前2小時內給藥）;2、按照既往公布的指南規定給予相應抗生素藥物類型；3、術后24小時中斷預防性抗生素用藥（對于成年患者行心胸手術可延長至術后48小時中斷給藥）SIP項目主要針對7種手術操作：經腹子宮切除術、陰式子宮切除術、髖關節置換術、膝關節置換術、心臟手術、血管手術以及結直腸手術。有研究顯示，許多按照SIP計劃推薦措施規范操作的醫院，其SSI發生率有所降低。除采取SIP中推薦的3種措施外，2003創建的多中心協作手術護理改進計劃（SCIP)，為預防SSI及擴展所涉及的手術類型范圍，也同樣推薦了另外3種有循證醫學證據支持的改進措施：（1）正確地清理毛發：雖然可以使用推剪等方法清理毛發，但認為不清理毛發也是可以的；使用剃須刀脫毛是不合理的，除非特殊部位如陰囊區或頭部創傷后對頭發進行清理。（2）心臟手術術后短期內要控制血糖水平，控制標準掌握在術后當天、第1天、第2天早6點血糖為≤200mg/dl或更低。2014年對心臟手術血糖控制標準修訂為麻醉清醒后18—24小時內血糖水平維持在≤180mg/dl。（3）對于麻醉時間60分鐘以上患者，圍手術期要維持常溫。醫療保健改善研究所（IHI）旨在全國范圍開展醫療質量改進計劃，用來改善住院患者預后結局。IHI同樣提出了SCIP所推薦6個預防措施，并將其納入10萬和500萬生命倡議活動中；此外，還有聯合委員會關于全國患者安全目標07.05.01也包含了幾項具有循證醫學證據支持的SSI預防措施。CMS相關聯邦規定，依照2005年赤字削減法案，所有由醫療保險支付、急診住院前瞻性支付系統下的醫院，只有向CMS按規定提交質量改善措施相關信息，每年才可獲得醫療保險的全額支付。CMS現在要求醫院將7項SCIP預防措施作為醫院住院治療報告（IQR）系統的一部分，并提交相關數據。其中3項措施致力于預防SSI（包括切開1小時內抗生素預防用藥、抗生素用藥類型選擇、心臟圍手術期血糖控制）。此外，CMS現在還要求醫院對通過NHSN接受經腹子宮切除術和結直腸手術的患者統計上報SSI發生率。3.2基礎要求預防感染專業人員必須是經過SSI監測專門訓練過的，具備前瞻性使用CDC/NHSN定義識別SSI的知識和能力，具備計算機和數學基本技能，善于在合適時機向醫療機構反饋有關經驗教訓。對外科醫生和手術相關醫務人員定期提供接受醫學再教育機會，教導醫務人員按照推薦方案操作，盡量減少圍手術期SSI發生風險。教育內容可整合成簡明、有效、實用而易懂易記的推薦方案。除對醫務人員進行教育外，還要對所有患者、家屬等宣教有關SSI發生風險的知識，該方法可有效降低與患者本身有關的風險因素導致的SSI。一些先進的醫療機構已經成功采用了計算機輔助決策的方法，用來改善預防性使用抗生素合理用藥率（包括對延長用藥時間或者再次給藥）。然而，計算機輔助決策支持價格昂貴、耗時較多，且有一個研究報告稱該方法可能會增加藥物不良反應率。因此，醫療機構必須在推廣應用前理性驗證該自動化系統。4、SSI預防策略推薦推薦方案劃分為兩類：（1）所有急癥護理醫院都應該采納的基本做法；(2）對局部地區和/或特定人群住院期間采用基本方法不能有效控制HAI時，應考慮采取的特殊方法。前者所包括的推薦方案應為降低HIA風險獲益顯著超過可能帶來的潛在不良后果；后者推薦方案是指干預措施可能減少HIA發生風險，但存在發生相應不良后果的風險、相關證據不足或有證據表明在特定情況、特定人群中有效。醫院最初工作重點可以優先放在基礎預防方法上。如果HAI監測或其他風險評估顯示，醫院應考慮采取一些其他預防措施，則將這些措施列為特殊預防方法。4.1預防SSI基本方法（1）依據以循證醫學證據為基礎的標準及指南，對患者預防性使用抗生素（I級證據）：切皮前1小時內開始用藥，以最大限度的增加組織部位藥物濃度；開始給藥時間接近1小時也是有效的，有研究對比切皮前0-30min給藥與30—60min給藥，結果顯示前者效果比較好。對于萬古霉素和氟喹諾酮類藥物可以于切皮前2小時給藥。許多專家認為，應在給止血帶充氣阻斷血流前給予抗生素，但相關數據資料還不足以支持這一推薦。基于具體手術操作、最常見引起SSI的病原體以及發布的指南選擇合適的抗生素，并在術后24小時內停藥。雖然指南建議如此，但是目前還沒有證據支持停藥后再次給藥對療效有影響，而卻有證據表明繼續用藥會增加耐藥性和感染難辨梭狀芽孢桿菌的風險。基于患者體重調整藥量，例如頭孢唑林給予患兒應按30mg/kg給藥，體重80kg左右成人給藥2g，而體重120kg以上成年患者給藥3g；萬古霉素按15mg/kg給藥；慶大霉素對成人和兒童分別按照5mg/kg和2.5mg/kg給藥，對病態肥胖患者計算體重給藥時應分別以理想體重+額外體重計量。對于手術時間較長以及因手術操作失血過多而需要再次補充給藥者，應在2個半衰期間隔時間再次給予預防性抗生素用藥（從術前給藥時刻開始計時）。結直腸手術可使用口服聯合腸外抗生素給藥，以減少發生SSI的風險。目前還沒有對機械性腸道準備可獲得額外減少SSI風險的研究，但卻有數據支持口服抗生素聯合腸道準備有效，而單純機械性腸道準備并不降低SSI的發生風險。（2）不要剃除手術部位的毛發，除非毛發干擾到手術操作；不要使用剃須刀剃除毛發（Ⅱ級證據）。如果剃除毛發勢在必行，請在手術室外使用推剪或脫毛劑移除毛發。（3）接受心臟手術（I級證據）和非心臟手術患者（Ⅱ級證據）術后要立刻控制血糖；術后血糖水平應維持在≤180mg/dl。舊版指南中有關維持術后1、2天早6點血糖低于200mg/dl的推薦，在2014SCIP新版指南中進行了修訂，改為心臟手術患者麻醉結束后18—24小時時間窗內控制血糖水平≤180mg/dl。一些組織、專家和國家質量論壇都支持這一新的修訂意見。沒有證據表明術后強化血糖控制（目標水平低于110mg/dl）可減少SSI發生風險，這樣做有可能導致更高比例的不良預后出現，如中風和死亡。(4）圍手術期維持體溫在常溫（≥35.5℃)(I級證據）。即使是輕度低溫也會增加SSI發生率。低體溫可能直接影響中性粒細胞功能，或通過刺激皮下血管收縮及繼發性組織缺氧間接損傷中性粒細胞功能。此外，低體溫可能會增加血液流失，導致傷口血腫或需要輸血，這兩個因素都會增加SSI的發生率。隨機對照臨床試驗結果顯示，術前和術中維持溫暖體溫利于降低SSI發生率和減少術中血液流失。（5）術中或術后立即給氧（包括機械通氣）優化組織氧合（I級證據）。補充氧氣是聯合其他策略如維持正常體溫和適當循環血量中，改善組織氧合度最有效的措施。現已公布了7個隨機臨床試驗，對全麻手術患者術中進行機械通氣及術后通過非再呼吸性面罩吸氧2—6小時，對其中5項臨床試驗進行薈萃分析顯示，圍手術期補充氧氣可降低SSI相對危險度（RR)25%。(6）若無禁忌證，術前使用含酒精消毒液進行備皮（I級證據）。酒精是一種非常高效的殺菌劑，可用來進行術前皮膚消毒，但單獨使用不能持久維持抗菌活性。將氯己定或碘附混合酒精可獲得快速、持久的疊加消毒作用。酒精對某些特殊手術操作、特定手術部位是禁忌使用的，如可能引起火災的風險操作以及黏膜、角膜或耳部的手術等。最有效的酒精消毒組合搭配目前還不清楚。最近一項臨床試驗顯示，對849名接受污染手術的患者使用氯己定-酒精或聚維酮碘進行皮膚消毒，氯己定-酒精消毒組總體SSI發生率比聚維酮碘組顯著降(9.5%vs16%[P=0.004];RR=0.59[95%CI=0.41-0.85])。相反，一項單中心研究對聚維酮碘后用酒精、氯己定-酒精、碘酒的消毒效果進行對比發現，分別使用上述消毒方法后接受普外手術的患者中，SSI發生率由低到高依次為碘酒組（3.9/100個手術）、聚維酮碘后用酒精組（6.4/100個手術）、氯己定-酒精（7.1/100個手術）。沒有酒精，氯己定葡萄糖酸鹽消毒效果可能優于聚維酮碘；上述消毒劑不能互換混搭，應按照說明書確保使用步驟正確。（7）胃腸道和膽道手術中可使用創面防水保護膜（I級證據）。這種塑料保護套可沿創面牽引手術切口，從而無需額外的機械拉鉤進行牽引。最近一項薈萃研究對6項隨機臨床試驗進行分析，有1008例患者使用了塑料創面保護膜，結果顯示有效降低SSI的發生率達45%。（8）依據世界衛生組織（WHO）清單確保符合最佳手術操作過程，以提高手術病人的安全性（I級證據）。9個國家多中心研究顯示，按照19項WHO手術安全清單進行操作，可降低手術并發癥、SSI和死亡的發生率。（9）對SSI實時監測（Ⅱ級證據）。建立數據庫，對SSI發生情況進行常規回顧分析，及時發現SSI發生率顯著增加或爆發的地區，做出相應應急措施。（10）通過自動化數據處理系統，加強SSI監控效率（Ⅱ級證據）。（11）向外科科室和圍手術期工作人員及時反饋SSI發生率（Ⅱ級證據）。(12）向圍手術期工作人員及時反饋目標措施的實施情況（III級證據）。(13）向外科手術人員進行SSI預防相關知識的教育（Ⅱ級證據），包括手術風險因素、SSI不良結局、當地流行病學情況（如SSI發生率、耐甲氧西林的金黃色葡萄[MRSA]感染率等）、基本預防措施等。(14）對患者本人及其家屬術前進行SSI預防宣教（III級證據）。（15）參考有循證醫學證據的預防SSI實踐標準和規程實施（如CDC、圍手術期注冊護士及專業組織指南；Ⅱ級證據）。SSI致病機制和發病可能性與以下因素具有復雜的因果關聯：微生物因素（如污染程度、病原體毒力）、患者因素（如免疫狀態、并發癥情況）、手術因素（如手術類型、假體植入、組織損傷范圍等）。影響SSI發生率的風險因素可分為內源性和外源性因素，采取一些規程措施可以避免一些可修正風險因素：如對手術部位和參加手術人員雙手進行標準消毒、手術室非手術人員雙手保持清潔、減少手術室間不必要的走動穿梭、對手術室空氣環境和器械進行徹底殺菌消毒等。4.2預防SSI特殊方法對實施基本方法后SSI發生率仍居高不下的地區或人群，可參考下列預防措施：（1）篩查金黃色葡萄球菌感染情況，對高危手術如骨科和心臟手術圍手術期使用抗葡萄球菌藥物去細菌定植化（Ⅱ級證據）。（2）對傷口進行無菌灌洗（Ⅱ級證據）。2010年一項對24個隨機對照臨床試驗進行薈萃分析顯示，稀釋的聚維酮碘灌洗創面可降低SSI發生風險(RR=0.64，95%CI=0.51-0.82)。(3）進行SSI風險評估（III級證據）。組織多學科團隊（如外科人員、醫院管理人員、質檢部門和感染控制人員）對臨床實踐操作進行風險評估、制訂干預措施、回顧反饋信息。(4）對手術室環境和相關人員進行審查及檢討（III級證據）。評價手術室操作流程（預防性抗生素用藥選擇、時機和使用時長、移除毛發等）、明確感染監控失誤、手術人員雙手消毒、患者備皮、手術技術、手術衣、手術室交通水平。（5）對麻醉后護理室、外科ICU和/或外科病房操作規程進行審查及檢討（Ⅱ級證據）。包括檢查所有直接與患者接觸的工作人員手部衛生情況、傷口護理評估、環境清潔度等。4.3不推薦作為預防SSI常規的做法（1）不常規使用萬古霉素作為預防性抗生素用藥（Ⅱ級證據）。但在某些特殊情況下可考慮選用，如經證實的MRSA引起的SSI爆發、目標高危人群（包括接受心胸手術患者和老年糖尿病人群）MRSA感染性SSI、假體植入高危手術等。（2）不常規推遲手術并提供腸外營養（I級證據）。前瞻性隨機對照臨床試驗結果顯示，術前全腸外營養并沒有降低SSI的發生風險，有可能增加SSI的發生風險；個案試驗顯示，術前或術后給予患者含谷氨酰胺和/或精氨酸的腸內營養，與腸外營養相比沒有顯著差異，并可減少術后并發癥的發生。(3）不要經常使用消毒液浸泡過的縫線縫合作為預防SSI發生的策略（Ⅱ級證據）。有一項對7個隨機對照試驗進行薈萃分析的研究顯示，實驗組與對照組相比SSI發生率或傷口裂開率都沒有顯著統計學差異；此外，一項小型試驗還擔憂使用這些縫線有增加傷口裂開率的風險；至于使用這種縫線對機體抗生素耐藥性的影響尚不清楚。（4）不要常規使用無菌巾作為預防SSI的策略（I級證據）。切口無菌巾是指切口部位覆蓋