胃食管反流病(GastroesophagealRefluxDisease,GERD)張瑤學習要點掌握內容：定義、基本概念，臨床表現，診斷及鑒別診斷。熟悉內容：檢查方法，治療原則和診斷要點。了解內容：發病機制及病理生理1、定義2、病因及發病機制3、病理4、臨床表現5、實驗室及其他檢查6、診斷及鑒別診斷7、治療GERD:胃十二指腸內容物反流入食管引起燒心等癥狀。分類：反流性食管炎（RE）及非糜爛性反流性食管炎（NERD).在臨床上尤其需要注意：可引起咽喉、氣道等食管鄰近組織的化學性炎癥性損害，出現食管外癥狀。--容易誤診

定義西方國家胃食管反流癥狀：7-15％GERD：患病率5％年齡：發病率隨年齡增長而增加，以40~60歲為高峰性別：男女發病大致相當，但RE以男性為多（2~3：1）

流行病學

流行病學國內：患病率較西方國家者為低，且病情較輕，NERD較多見。北京與上海：GERD患病率：5.77％RE發生率：1.92％病因及發病機制1、抗反流屏障結構與功能異常2、食管清除作用降低3、食管粘膜屏障功能降低

抗反流防御反流物的攻擊

病因和發病機制抗反流屏障食管清除作用食管粘膜屏障胃酸胃蛋白酶非結合膽鹽胰酶

發病機制抗反流屏障

下食管括約肌(LES)膈肌角膈食管韌帶His角食管清除蠕動重力唾液食粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障

胃排空HClPepsinPancreaticenzymes下食管括約肌（LES）食管清除作用膈腳作用食管粘膜屏障食管裂孔疝反流物的攻擊作用胃運動功能反流性食管炎

發病機制復層鱗狀上皮細胞層增生固有層內中性粒細胞浸潤Barrett食管：食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代胃鏡下表現為：糜爛及潰瘍病理

臨床表現－典型癥狀燒心反流

臨床表現－不典型癥狀胸痛Chestpain

需要同心絞痛鑒別咽喉部癥狀

咽部異物感、發聲困難、咳嗽、癔球癥、喉痛、聲嘶肺部癥狀

嗆咳、哮喘樣發作、吸入性肺炎、肺不張、肺膿腫和肺間質纖維化

臨床表現－不典型癥狀食管以外的刺激癥狀上消化道出血食管狹窄Barrett食管并發癥

實驗室及其他檢查

內鏡陰性GERD（endoscopicnegativerefluxdisease,ENRD）(非糜爛性GERD，non-erosiverefluxdisease,NERD)

內鏡陽性GERD（糜爛性GERD）1、內鏡檢查：是診斷RE最準確的方法

內鏡下反流性食管炎洛杉磯分類法（1994年）

正常食管粘膜無破損A級病灶局限于食管粘膜皺襞,直徑小于0.5cm。實驗室及其他檢查B級：病灶仍局限與食管粘膜皺襞，相互不融合，但直徑大于0.5cm。實驗室及其他檢查C級：病灶在粘膜頂部相融合，但不環繞整個食管壁。實驗室及其他檢查D級：病灶相融合，且范圍大于75％的食管壁。實驗室及其他檢查2、24小時食管pH監測：是目前診斷有否胃食管反流最好的定性與定量的檢查方法。

pH<4為確定反流存在的界限點。pH<4的時間稱為反流時間占總時間比，是臨床應用最廣泛的反流變量,正常<4.5%。

實驗室及其他檢查3、食管吞鋇X線檢查敏感性不高排除食管癌等鋇餐檢查，觀察食管的運動情況，可注意到有無返流征象實驗室及其他檢查4.食管壓力測定從記錄圖形可測出LES的壓力、長度，以及位置可同時檢查食管的順應性等LES壓<6mmHg時，易導致返流實驗室及其他檢查

食道LES3cm5cm5cm5cmP1P2P3P4P1P2P3P4灌注系統

壓力傳感器食道導管有明顯的反流癥狀內鏡下有食管炎的表現食管過度酸反流的客觀證據對于內鏡檢查陰性的患者，可監測24小時食管pH診斷

治療試驗（質子泵抑制劑試驗）對疑及GERD的患者，可服用奧美拉唑20mg，每日2次，連服1-2周，以確定是否為GERD。若癥狀消失或基本好轉可診斷GERD。對于有非典型癥狀患者，亦可運用此作試驗性治療。

診斷方法其他原因食管炎：藥物性、感染性、放射性等胸痛：心臟疾病、膽道疾病、彌漫性食管痙攣反酸：消化性潰瘍、功能性消化不良等吞咽困難：食管癌、賁門失弛緩癥、硬皮病等其他：出現其他系統表現時，須與該系統有關疾病進行鑒別鑒別診斷藥物治療維持治療抗反流手術治療并發癥的治療患者教育

治療促動力劑適用于輕癥患者，或與抑酸藥合用多潘立酮:多巴胺受體拮抗劑莫沙必利:部分選擇性5-HT4激動

藥物治療質子泵抑制劑抑制壁細胞H+-K+-ATP酶，阻止H+排泌

Omeprazole

噢美拉唑

Lansoprazole蘭索拉唑

Pentoprazole

Rabeprazole

Esomeprazole適用于癥狀重，嚴重食管炎患者

藥物治療H2受體阻斷劑適用于輕中癥患者

Ranitidine雷尼替丁

Famotidine法莫替丁

藥物治療粘膜保護劑鋁碳酸鎂磷酸鋁凝膠

藥物治療抗酸藥維持治療

以下情況常常需要長期維持治療

1）停藥后很快復發且癥狀持續者

2）有并發癥如食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管

強調個體化治療內鏡下賁門黏膜縫合皺褶成型術將賁門部黏膜和黏膜下層縫合而形成黏膜皺褶，起抗返流作用內鏡下氬離子凝固術（APC）近報道用APC治療Barrett食管取得較理想的療效內鏡下治療內科治療不能緩解食管和肺部癥狀，或預防狹窄，或有嚴重并發癥者。Nissen胃底折疊術并發食管癌，或有癌疑病變，或有重度不典型增生者宜切除病變部位GERD的手術治療NissenfundoplicationToupetprocedure對于GERD的藥物治療該用多長時間尚無定論，目前，大多數學者主張down-step的策略，先用PPI以控制癥狀，隨后減量或改成H2RA，并以小劑量維持、相對長療程為宜，不宜急速停藥建議用藥1年或更長

GERD的療程食管狹窄內鏡下食管擴張術抗反流手術長程PPIBarrett食管積極藥物治療抗反流手術加強隨訪，及時手術治療

并發癥的治療飲食：高蛋白低脂；少食多餐；避免煙酒、咖啡、濃茶等生活習慣：抬高床頭；衣著寬松；保持大便通暢其他：咀嚼口香糖等

患者教育P:醫生,我總覺得胸口這里發燙,好象喝了開水一樣.D: