南陽醫學高等專科學校教案班級：12級中醫專科班學時：2學年：2013-2014學期：秋期課程名稱：中醫內科學單元、章節：第一章課題：咳嗽教學目的和要求：1．了解咳嗽的一般概念。2．掌握咳嗽有外感、內傷之分，其病變重點在肺，而關系到他臟。3．了解咳嗽的診查要點。4．掌握咳嗽外感治以疏散外邪，宣通肺氣；內傷重在調理臟腑功能。教學重點、難點：重點：(1)外感咳嗽與內傷咳嗽病因不同，治療有別；(2)外感咳嗽治宜宣散；內傷咳嗽當辨其虛實標本，注意治虛勿忘實，祛邪當顧虛，重在調理臟腑氣機；(3)各型咳嗽的辯證施治。難點是咳嗽的鑒別診斷。課時安排：1.咳嗽的概念、歷史沿革、病因病機(30分鐘）2.咳嗽診斷要點及鑒別診斷，辨證要點（20分鐘）3.咳嗽各證型的證治（30分鐘）4.課堂總結及討論（10分鐘）教法設計：課堂講授教學用具：PPT講授內容旁批咳嗽【概說】一、概念：咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。二、沿革（一）《內經》有專篇論述病位在肺:“五氣所病，……肺為咳”。成因:“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也。”（二）明·張介賓《景岳全書》將咳嗽分為外感、內傷兩大類《景岳全書·咳嗽篇》指出：“咳嗽一證，竊見諸家立論太繁，皆不得其要，以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內傷……（四）清·葉桂系統闡明了咳嗽的治療原則《臨證指南醫案·咳嗽》指出：“若因風者，辛平解之；因于寒者，辛溫散之；因于火者，以甘寒為主。至于內因為病，有剛亢之感，木叩而金鳴者，當清金制木，佐以柔肝和絡；若土虛而不生金，真氣無所凜攝者，有甘涼、甘溫二法。又因水虛痰泛，元海竭而諸氣上沖者，則有金水雙收，陰陽并補之治，劑滋填鎮攝，保固先天元精。”講授內容旁批三、討論范圍（一）重點是以咳嗽為主要表現的一類疾病，如急慢性支氣管炎，部分支擴，慢性咽炎等。（二）其他疾病如肺癰、肺痿、風溫、肺癆等咳嗽者，可與本篇互參【病因病機】一、病因（一）外感——六淫外邪，侵襲肺系多因起居不慎，寒溫失宜，或過度疲勞，肺的衛外功能減退或失調，致在天氣冷熱失常，氣候突變的情況下，外邪入客于肺導致咳嗽。1、四時六氣有別2、常以風為先導（二）內傷咳嗽——臟腑功能失調，內邪干肺。可分其他臟腑病變涉及于肺和肺臟自病兩端。1、它臟及肺飲食不調：嗜煙好酒，熏灼肺胃；或因過食肥甘辛辣炙煿，釀濕生痰；或脾運不健，痰濕內生，上漬于肺。情志刺激：郁怒傷肝，肝失條達，氣機不暢，日久氣郁化火，氣火循經犯肺。2、肺臟自病常因肺系疾病遷延不愈，陰傷氣耗，肺的主氣功能失常，以致肅降無講授內容旁批權，不鳴，風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙煿之火，自內攻之則亦鳴”。二、病機（一）咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關，久則及腎。肝與肺的關系：有經絡內在的絡屬關系，又有五行相克的內在聯系，木火刑金。脾與肺的關系：脾為肺之母，脾運不健，痰濁內生，上漬犯肺。腎與肺關系：“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺腎金水相生，久咳肺虛，金不生水，肺病及腎，氣逆犯肺，為咳、為喘。1外感咳嗽屬于邪實，但可發生演變轉化。2內傷咳嗽屬邪實與正虛并見，有先后主次的不同。3外感咳嗽與內傷咳嗽可相互為病。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復感邪，而致咳嗽屢作，肺臟益傷，逐漸轉為內傷咳嗽。內傷咳嗽，肺臟有病，衛外不強，易受外邪引發或加重，在氣候轉冷時尤為明顯。久則肺臟虛弱，陰傷氣耗，由實轉虛。（二）咳嗽的轉歸及預后。一般而言，外感咳嗽其病尚淺易治，但燥與濕二者較為纏綿。內傷咳嗽多呈慢性反復發作，治療難取速效。部分患者病情逐漸加重，甚至累及于心，最終導致肺、脾、腎諸臟皆虛，痰濁、水飲、氣滯、血淤互結而演變、成為肺脹。講授內容旁批【診查要點】一、診斷依據主要根據臨床表現。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛表證。內傷咳嗽，常反復發作，病程長，多伴其它兼證。二、病證鑒別1、咳嗽特點鑒別：包括時間、節律、性質、聲音以及加重的有關因素。2、咯痰特點的鑒別：包括咯痰色、質、量、味等3、咳嗽與咳喘的鑒別：咳嗽以咳嗽為主要臨床表現，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復發作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點。三、相關檢查:X線、血常規、聽診。【辨證論治】一、辨證要點1、辨外感內傷外感咳嗽多為新病，起病急，病程短，常伴肺衛表證。內傷咳嗽多為久病，常反復發作，病程長，可伴它臟見證。2、辨證候虛實外感咳嗽一般均屬邪實，以風寒、風熱、風燥為主；內傷咳嗽，虛實夾雜，本虛標實，其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實正虛；肺陰虧耗咳嗽則屬正虛，或虛中夾實。注意分清標本主次緩急。二、治療原則講授內容旁批外感咳嗽，多為實證，應祛邪利肺，按病邪性質分風寒、風熱、風燥論治。內傷咳嗽，多屬邪實正虛。標實為主者，治以祛邪止咳；本虛為主者，治以扶正補虛。同時，須按本虛標實的主次酌情兼顧。咳嗽治療，除直接治肺外，還應從整體出發注意治脾、治肝、治腎等。三、證治分類（一）外感咳嗽1、風寒襲肺證（1）癥狀：主癥：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咯痰稀薄色白兼癥：鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發熱，無汗等表證。苔脈：舌苔薄白，脈浮或浮緊。（2）證機概要：風寒襲肺，肺氣失宣。（3）治法：疏風散寒，宣肺止咳。（4）主方：三拗湯、止嗽散加減。兩方均能宣肺止咳化痰，但前方以宣肺散寒為主，用于風寒閉肺；后方以疏風潤肺為主，用于咳嗽遷延不愈或愈而復發。（5）常用藥：麻黃——宣肺散寒；杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草——宣肺利氣，化痰止咳。2、風熱犯肺證講授內容旁批(1)主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黃，咳時汗出。兼癥：鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風，身熱等表證，苔脈：舌苔薄黃，脈浮數或浮滑。（2）證機概要：風熱犯肺，肺失清肅。（3）治法：疏風清熱，宣肺止咳。（4）主方：桑菊飲加減。本方功能疏風清熱，宣肺止咳，用于咳嗽痰粘，咽干，微有身熱者。（5）常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹——疏風清熱；前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大貝母、枇杷——清肅肺氣，化痰止咳。3、風燥傷肺證（1）癥狀：主癥：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而粘連成絲，不易咯出，或痰中帶有血絲。兼癥：口干，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證，苔脈：舌質紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數或小數。（2）證機概要：風燥傷肺，肺失清潤。（3）治法：疏風清肺，潤燥止咳。（4）方藥：桑杏湯加減。本方清宣涼潤，用于風燥傷津，干咳少痰，講授內容旁批常用藥：桑葉、薄荷、豆豉疏風解表；杏仁、前胡、牛蒡子肅肺止咳；南沙參、大貝母、天花粉、梨皮、蘆根生津潤燥。1、痰濕蘊肺證（1）癥狀：主癥：咳嗽反復發作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，兼癥：每于早晨或食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞嘔惡，食少，體倦，大便時溏，苔脈：舌苔白膩，脈象濡滑。（2）證機概要：脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。（3）治法：燥濕化痰，理氣止咳。（4）主方：二陳平胃散合三子養親湯加減。二陳平胃散燥濕化痰，理氣和中，用于咳而痰多，痰質稠厚，胸悶院痞，苔膩者。三子養親湯降氣化痰，用于痰濁壅肺，咳逆痰涌，胸滿氣急，苔濁膩者。兩方同治痰濕，前者重點在胃，痰多脘痞者適用；者重點在肺，痰涌氣急者較宜。（5）常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蒼術、川樸——燥濕化痰；杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花——溫肺降氣。2、痰熱郁肺證（1）癥狀講授內容旁批主癥：主有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛。兼癥：面赤，或有身熱，口干而粘，欲飲水。苔脈：舌質紅，舌苔薄黃膩，脈滑數。（2）證機概要：痰熱壅肺，肺失肅降。（3）治法：清熱肅肺，豁痰止咳。（4）主方：清金化痰湯。本方功在清熱化痰，用于咳嗽氣急、胸滿、痰稠色黃者。（5）常用藥：黃芩、山梔、知母、桑白皮——清泄肺熱；杏仁、貝母、瓜蔞、海蛤殼、竹瀝半夏、射干——清肺化痰。3、肝火犯肺證（1）癥狀主癥：上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質粘，或如絮條。兼癥：胸脅脹痛，咳時引痛。癥狀可隨情緒波動而增減。苔脈：舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數。（2）證機概要：肝郁化火，上逆侮肺。（3）治法：清肺泄肝，順氣降火。（4）主方：黛蛤散合瀉白散。黛蛤散清肝化痰，加減瀉白散順氣降火、清肺化痰，二方相合，使氣火下降，肺氣得以清肅，咳逆自平。講授內容旁批桑白皮、地骨皮、黃芩——清肺熱；山梔、丹皮——瀉肝火；青黛、海蛤殼——化痰熱；粳米、甘草——和胃氣，使瀉肺而不傷脾胃；蘇子、竹茹、枇杷葉——降逆氣。4．肺陰虧耗證（1）癥狀主癥：干咳，咳聲短促，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞。兼癥：口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，盜汗，口干，消瘦，神疲。苔胎：舌質紅、少苔，脈細數。（2）證機概要：肺陰虧虛，虛熱內灼，肺失潤降。（3）治法：滋陰潤肺，化痰止咳。（4）方藥：沙參麥冬湯加減。本方有甘寒養陰、潤燥生津之功。可用于陰虛肺燥，干咳少痰。（5）常用藥：沙參、麥冬、花粉、玉竹、百合—滋養肺陰，甘草—甘緩和中；貝母、甜杏仁—潤肺化痰；桑白皮、地骨皮—清肺瀉熱。【預防調護】講授內容旁批一、保健操，面部迎香穴按摩，夜間足三里艾熏。二、慢性久咳肺氣虛弱者，適當參加體育鍛煉，以增強體質，提高抗病能力。三、外感咳嗽，如發熱等全身癥狀明顯者，應適當休息。四、內傷咳嗽多呈慢性反復發作，尤其應當注意起居飲食的調護，飲食不宜甘肥、辛辣及過咸，嗜酒及吸煙等不良習慣尤當戒除。五、緩解期應堅持“緩則治本”的原則，補虛固本以圖根治。【結語】一、咳嗽是肺系疾病的主要證候之一，指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言。二、病因有外感、內傷之分。外感咳嗽為六淫外邪犯肺，有風寒、風、熱風燥等不同。內傷咳嗽為臟腑功能失調，有肝火、痰濕、痰熱、肺虛等區別。三、辨證當辨外感內傷。外感新病多屬邪實，治當祛邪利肺；內傷多屬邪實正虛,治當祛邪止咳，扶正補虛，分別主次處理。四、咳嗽的預后一般而言，外感咳嗽其病尚淺而易治，但燥與濕二者較為纏綿，傷咳嗽多呈慢性反復發作過程，其病較深，治療難取速效。【臨證要點】一、外邪犯肺發生演變轉化者應隨證變法。二、注意寒熱講授內容旁批三、注意外感咳嗽與內傷咳嗽的關系。外感咳嗽反復不愈可成內傷咳嗽，其中夾濕夾燥較為纏綿，應徹底治療，以杜其遷延轉化。內傷咳嗽每易感受外邪使發作加重，治療應權衡標本的主次緩急，或先后分治，或標本兼顧。四、治療禁忌外感忌用斂肺、收澀的鎮咳藥。誤用則致肺氣郁遏不得宣暢，不能達邪外出，邪戀不去，反而久咳傷正。必須采用宣肅肺氣，疏散外邪治法，因利導，邪去則正安。內傷忌用宣肺散邪法。誤用每致耗損陰液，傷及肺氣，正氣愈虛。必須注意調護正氣，即使虛實夾雜，亦當標本兼顧。五、注意審證求因，切勿見咳止咳。咳嗽是人體祛邪外達的一種病理表現，治療決不能單純見咳止咳，必須按照不同的病因分別處理。六、病有治上、治中、治下的區分。治上者，指治肺，主要是溫宣清肅兩法，是直接針對咳嗽主病之臟施；治；治中者，指治脾，即健脾化痰和補脾養肺等法，健脾化痰適用于痰濕偏盛，標實為主，咳嗽痰多者；補脾養肺適用于脾虛肺弱，脾