DRG醫保政策講解醫保科一、關于DRG醫保政策文件（8個）《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號）、國家醫療保障局辦公室《醫療保障結算清單》和《醫療保障結算清單填寫規范》的通知醫保辦發【2021】34號《國家醫療保障局辦公室關于印發安疾病診斷相關分組（DRG）付費醫療保障經辦管理規程（試行）的通知》（醫保辦發【2021】23號）《重慶市基本醫療保險按疾病診斷相關分組付費辦法（試行）》（渝醫保發【2021】67號《重慶市醫療保障局辦公室關于印發重慶市基本醫療保險按疾病診斷相關分組付費經辦管理流程（試行）的通知》（渝醫保辦【2021】50號）《重慶市醫療保障辦公室關于印發重慶市按疾病診斷相關分組細分組目錄（1.0版）的通知》渝醫保辦【2021】51號《重慶市醫療保障局辦公室關于做好按疾病診斷相關分組（DRG）付費數據接入和質量驗證的通知》（渝醫保辦〔2022〕19號）《重慶市九龍坡區醫療保障局關于做好按疾病診斷相關分組（DRG）付費數據接入和質量驗證的實施方案》（九龍坡醫保發〔2022〕11號）二、適用對象我市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的中短期住院服務涉及的醫保統籌基金與定點醫療機構結算支付的經辦操作三、《重慶市基本醫療保險按疾病診斷相關分組付費經辦管理規程（試行）的通知》渝醫保辦【2021】50號（一）DRG年度住院統籌基金預算總額=上年度DRG住院統籌基金結算總額X（1+增長率）+影響因素調整額

影響因素調整額根據當年DRG分組、權重調整，以及納入DRG付費定點醫療機構、醫保政策變化等因素測算確定。1、基礎組預算=上年度基礎組總人次X上年度基礎組平均統籌支付費用X（1+近三年住院醫保基金支出平均增長率）2、非基礎組預算=DRG住院醫保基金總額預算—基礎組預算說明：根據DRG病組疾病診治的難易程度，將常見、多發病例確定為基礎組，DRG基礎組之外的病組統稱為非基礎組。按照病組病例數分為穩定組和不穩定組，其中組內病例≤10例為不穩定組。3、DRG住院風險金，提取DRG住院醫保基金預算總額的5%確定為風險金，用于調節年終清算時特殊情況支付。三.（二）DRG住院醫保基金預算確定程序市級經辦機構在當年1月底前提出預算方案召集部分定點醫療機構和相關部門及相關人員代表商議，確定預算方案報市醫療保障局審定后，按規定形成基礎費率和開展年終清算。三.（三）支付標準

按照國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DEG）方案指導意見以及相關技術標準，結合大數據分析，確定我市DRG細分組。初期根據歷史數據確定，運行后根據結算清單數據作調整。市級經辦機構建立DRG分組權重動態維護機制，形成我市本地分組權重調整方案，經專家論證、醫療保障局審定。分組權重調整后次月生效，調整前不追溯。預算正式下發前暫安上年執行。三.（四）審核結算1、月結算：每月5日前對賬，每月10日前完成上月病例上傳，每月15日前完成DRG費用結算，每月25日前撥款。2、單議結算：不符合《付費辦法》第十六條（一）、（二）兩種單議結算的病例直接按項目結算，其他病例單議結算。（1）每季度第1月，醫保經辦機構將單議結算的病例反饋給醫院。（2）醫院在收到反饋后5日內，提交對應病歷的紙質病歷等資料到經辦機構。（3）經辦機構組織專家團隊評議病例。（4）醫院通過醫保信息系統查看評議結果（5）經辦機構將評議結果納入月度結算。3、年終清算：每年第一季度完成清算工作。次年1月對上年不穩定病組清算。組內病例數超過10例后，重新計算權重和支付標準，組內病例數≤10例的，按項目結算，納入次月月結算。每年的2月底前生成DRG清算結果表，一季度完成基金撥付。四、重慶市醫療保障局關于印發重慶市基本醫療保險按疾病診斷相關分組付費辦法（試行）的通知（渝醫保發【2021】67號），是對前面渝醫保辦發【2021】50號文件的補充細化（一）DRG測算權重=該DRG中病例的例均費用÷入組所有病例的例均費用（保留四位小數）各病組首次權重值根據單個病組前三年例均醫療費用與入組所有病例例均費用比值。（二）按照“同城同病同價”原則，根據級別費率確定基礎組和非基礎各病組的付費標準各DRG基礎組付費標準=二級級別費率×各DRG權重各DRG非基礎組付費標準=級別費率×各DRG權重級別費率=當年DRG基礎費率×等級系數當年DRG基礎費率=當年預測DRG住院總費用÷當年預測DRG總權重等級系數=本級別試點醫院每權重例均費用÷全市試點醫院每權重例均費用（計算結果保留2位小數）本級別醫院每權重例均費用=本級別試點醫院住院總費用÷本級別試點醫院總權重全市試點醫院每權重例均費用=全市試點醫院住院總費用÷全市試點醫院總權重四.（三）入組病例基金支付費用醫保基金DRG應支付費用=∑【（參保患者住院所屬DRG組支付標準—全自費費用—先自付費用—起付線—進入大額范圍費用）×綜合報銷比例】綜合報銷比例=參保患者住院按項目統籌基金支付費用÷（政策范圍內醫療費用—進入大額范圍費用—起付線）四.（四）DRG年終清算1、不穩定組：超過10例重新計算權重確定付費標準為不穩定組。≤10例的，按項目核算。2、基礎組（1）實際發生的費用低于基礎組基金總額預算指標≤85%時，按實際發生支付。（2）實際發生的費用在基礎組基金總額預算指標85%-100%(含)時，基礎組基金總額預算結余部分的50%納入基礎組支付。定點醫院基礎組清算應撥付金額=定點醫院基礎組實際發生基金支出費用×調節系數調節系數=（全市基礎組實際發生基金支出費用+基礎組預算結余部分的50%）÷全市基礎組實際發生基金支出費用（3）實際發生的費用在基礎組基金總額預算指標100%以上的，超出基礎組基金總額15%（含）以內部分，有DRG住院風險金分擔50%，其余部分有定點醫院承擔調節系數=（

全市基礎組基金總額預算+超出基礎組總額預算15%（含）以內部分的50%

÷全市基礎組實際發生基金支出費用四.（四）DRG年終清算3、非基礎組（1）實際發生基金支出費用低于非基礎組基金總額預算指標85%（含）時，安實際發生支付。（2）實際發生的基金支出費用在非基礎組總額預算的85%-100%（含）之間，非基礎組總額預算結余部分的50%納入非基礎組支付。定點醫院非基礎組清算應撥付額=定點醫院非基礎組實際發生基金支出費用×調節系數調節系數=（全市非基礎組實際發生基金支出費用+非基礎組預算結余部分的50%）÷全市非基礎組實際發生基金支出費用（3）實際發生基礎組費用在非基礎基金總額預算指標100以上的，超出非基礎組基金總額15%（含）以內部分有DRG住院風險金分擔50%，其余部分由定點醫院承擔。定點醫院非基礎組清算撥付額=定點醫院機構非基礎組實際發生基金逐出費用×調節系數調節系數=（全市非基礎組基金總額預算+超出基礎組總額預算15%（含）以內部分的50%）÷全市非基礎組實際發生基金支出費用基礎組和非基礎組預算結余科互相調劑使用五.重慶市按疾病診斷相關分組細分組目錄重慶市細分組參照國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組（1.0版）的分組結果，結果市內82家醫療機構2017-2019年歷史數據，共分為778組，后調整為792組，其中包含45個基礎組、40個不穩定組、27個無權重組。具體目錄見本院DRG工作QQ群。六、國家醫療保障局辦公室關于修訂《醫療保障基金結算清單》《醫療保障基金結算清單填寫規范》的通知醫保辦發【2021】34號文件醫療保障結算清單是醫保定