抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法1.目的：為加強我院抗腫瘤藥物臨床應用管理，提高抗腫瘤藥物臨床應用水平，保障醫療質量和醫療安全，結合我院實際情況，制定本管理辦法。2.使用范圍：全院。3.定義：抗腫瘤藥物，是指通過細胞殺傷、免疫調控、內分泌調節等途徑，在細分子靶向治療藥物、免疫治療藥物、內分泌治療藥物等。4.1抗腫瘤藥物臨床應用總則4.1.1抗腫瘤藥物臨床應用應當遵循安全、有效、經濟的原則。應當以循證醫學證據為基礎，以診療規范、臨床診療指南、臨床路徑和藥品說明書等為依據，充分考慮藥物臨床治療價值和可及性，合理應用抗腫瘤藥物，以達到治療腫瘤、提高患者生存率、4.1.2抗腫瘤藥物臨床應用實行分級管理。根據安全性、可及性、經濟性等因素，將抗腫瘤藥物分為限制使用級和普通使用級。具體劃分標準如下：4.1.2.1限制使用級抗腫瘤藥物是指具有下列特點之一的抗腫瘤藥物：4.1.2.1.1藥物毒副作用大，納入毒性藥品管理，適應證嚴格，禁忌證多，須由具有豐富臨床經驗的醫務人員使用，使用不當可能對人體造成嚴重損害的抗腫瘤藥物；4.1.2.1.2上市時間短、用藥經驗少的新型抗腫瘤藥物；4.1.2.1.3價格昂貴、經濟負擔沉重的抗腫瘤藥物。4.1.2.2普通使用級抗腫瘤藥物指除限制使用級抗腫瘤藥物外的其他抗腫瘤藥物。4.1.3抗腫瘤藥物分級管理目錄由醫院制訂，并結合藥品上市后評價工作，進行動4.1.4醫院應加強對社會公眾和腫瘤患者的宣傳教育，推廣腫瘤防治健康知識，提高全社會對腫瘤疾病的科學認識，消除腫瘤治療領域的誤區，樹立科學的治療理念。4.2組織機構和職責4.2.1.1在藥事管理與藥物治療學委員會下設立抗腫瘤藥物管理工作組4.2.1.2醫務、藥學等部門共同負責日常管理工作。4.2.2抗腫瘤藥物管理工作組的主要職責4.2.2.1貫徹執行抗腫瘤藥物管理相關的法律、法規、規章，制訂本院抗腫瘤藥物4.2.2.2審議本院抗腫瘤藥物分級管理目錄，制訂抗腫瘤藥物臨床應用相關技術性4.2.2.3對本院抗腫瘤藥物臨床應用情況進行監測，定期分析、評估、上報監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施。4.2.2.4對醫務人員進行抗腫瘤藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培4.2.3開展腫瘤多學科診療的，應當將腫瘤科、藥學、病理、影像、檢驗等相關專業人員納入多學科診療團隊，落實抗腫瘤藥物管理要求，保障合理用藥，提高腫瘤綜合4.2.4應當加強藥學人員配備，培養臨床藥師，參與患者抗腫瘤藥物治療方案的制訂與調整，開展抗腫瘤藥物處方和用藥醫囑的審核與干預，提供藥學監護與用藥教育等。4.2.5加強涉及抗腫瘤藥物臨床應用管理的相關學科建設，建立專業人才培養和考核制度，充分發揮相關專業技術人員在抗腫瘤藥物臨床應用管理工作中的作用。4.3抗腫瘤藥物臨床應用管理采購、儲存、處方、調配、臨床應用和藥物評價的全過程管理。4.3.2建立抗腫瘤藥物遴選和評估制度，根據本院腫瘤疾病診療需求制訂抗腫瘤藥物供應目錄，并定期調整。4.3.2.1抗腫瘤藥物品種遴選應當以臨床需求為目標，鼓勵優先選用國家基本藥物目錄、國家基本醫療保險藥品目錄中收錄、國家集中談判或招標采購，以及國家衛生健康委公布的診療規范、臨床診療指南、臨床路徑涉及的藥品。4.3.3抗腫瘤藥物應當由藥學部門統一采購供應，其他科室或部門不得從事抗腫瘤4.3.3.1因特殊治療需要，確需使用本院抗腫瘤藥物供應目錄以外抗腫瘤藥物的，可以啟動臨時采購程序，由臨床科室提出申請，經本院抗腫瘤藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用。4.3.4遴選和新引進抗腫瘤藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，由抗腫瘤藥物管理工作組出具初步意見，經藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執行。4.3.9.1國家衛生健康委發布的診療規范、臨床診療指南、臨床路徑或藥品說明書4.3.4.1對于臨床優勢明顯、安全性高或臨床急需、無可替代的創新藥物，醫院應當在充分評估的基礎上，簡化引進流程，及時納入抗腫瘤藥物供應目錄。4.3.4.2對于存在重大安全隱患、療效不確定、成本-效果比差或者嚴重違規使用等情況的抗腫瘤藥物，臨床科室、藥學部門、抗腫瘤藥物管理工作組應當提出清退或者更換意見，經藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執行。清退或者更換的抗腫瘤藥物品種或者品規原則上12個月內不得重新進入抗腫瘤藥物供應目錄。4.3.5醫聯體內開展腫瘤診療的醫療機構之間應當加強抗腫瘤藥物供應目錄銜接，建立聯動管理機制，做好抗腫瘤藥物供應保障，逐步實現區域內藥品資源共享，保障雙4.3.6定期對本院抗腫瘤藥物相關的醫師、藥師、護士進行抗腫瘤藥物臨床應用知4.3.7抗腫瘤藥物臨床應用知識培訓內容應當包括：處方審核規范》《醫院處方點評管理規范(試行)》等；4.3.7.2診療規范、臨床診療指南、臨床路徑和藥品說明書等；4.3.7.3有關臨床用藥指南、新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則；4.3.7.4腫瘤綜合治療的理念和知識；4.3.7.5抗腫瘤藥物臨床應用管理制度；4.3.7.6抗腫瘤藥物的藥理學特點與注意事項；4.3.7.7抗腫瘤藥物不良反應及其處理相關知識；4.3.7.8腫瘤耐藥發生機制及其對策等。4.3.8加強對醫師處方權的授予、考核等管理，明確可以開具限制使用級和普通使用級抗腫瘤藥物處方的醫師應當滿足的條件，包括醫師的專業、職稱、培訓技術水平和醫療質量等。4.3.8.1醫師按照被授予的處方權開具相應級別的抗腫瘤藥物。4.3.9醫師應當根據組織或細胞學病理診斷結果，或特殊分子病理診斷結果，合理選用抗腫瘤藥物。原則上，在病理確診結果出具前，醫師不得開具抗腫瘤藥物進行治療。規定需進行基因靶點檢測的靶向藥物，使用前需經靶點基因檢測，確認患者適用后方可開具。加強對腫瘤細胞耐藥發生機制及其對策的研究，針對不同耐藥機制采取相應的應4.3.10遵循診療規范、臨床診療指南、臨床路徑和藥品說明書等，合理使用抗腫瘤藥物。在尚無更好治療手段等特殊情況下，應當制訂相應管理制度、技術規范，對藥品說明書中未明確但具有循證醫學證據的藥品用法進行嚴格管理。4.3.10.1特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納的循證醫學證據，依次是其他國家或地區藥品說明書中已注明的用法，國際權威學協會或組國家級學協會發布的診療規范、臨床診療指南和臨床路徑等。4.3.11首次抗腫瘤藥物治療方案應當由本院制訂并實施。4.3.12抗腫瘤藥物處方應當由經過抗腫瘤藥物臨床應用知識培訓并考核合格的藥師審核和調配。4.3.13抗腫瘤藥物的調配應當設置專門區域，實行相對集中調配，并做好醫務人員職業防護。設有靜脈用藥調配中心的醫療機構，應當按照《靜脈用藥集中調配質量管理規范》進行集中調配；靜脈用藥調配人員應當經過相應培訓并考核合格。4.3.14開展抗腫瘤藥物臨床應用監測工作，分析本院和各臨床科室抗腫瘤藥物使用情況，評估抗腫瘤藥物使用適宜性；對抗腫瘤藥物使用趨勢進行分析，對抗腫瘤藥物不合理使用情況應當及時采取有效干預措施。4.3.15充分利用信息化手段，加強抗腫瘤藥物臨床應用的全過程管理，促進合理4.3.16積極參加衛生健康行政部門組織的抗腫瘤藥物臨床應用監測，明確負責監測工作的具體部門和負責人，為監測工作創造條件，做好相關數據上報工作并保證數據4.3.17通過治療效果評估、處方點評等方式加強抗腫瘤藥物臨床應用的日常管理，并每半年至少開展一次專項處方點評，評價抗腫瘤藥物處方的適宜性、合理性。4.3.18根據各臨床科室專業特點，科學設定抗腫瘤藥物臨床合理應用管理指標，定期評估抗腫瘤藥物合理應用管理情況。4.3.19抗腫瘤藥物臨床合理應用管理指標應當包括：4.3.19.1抗腫瘤藥物分級管理制度執行情況；4.3.19.2限制使用級和普通使用級抗腫瘤藥物的使用率；4.3.19.3抗腫瘤藥物使用金額占比；4.3.19.4抗腫瘤藥物處方合理率與干預率；4.3.19.5抗腫瘤藥物不良反應報告數量及報告率；4.3.19.6抗腫瘤藥物臨床應用監測及相關數據上報情況。4.3.20加強抗腫瘤藥物不良反應、不良事件監測工作，并按照國家有關規定向相關部門報告。4.3.21制訂抗腫瘤藥物使用應急預案，對出現外漏或嚴重不良反應的，要及時啟動應急預案。4.3.22加強行風建設，規范抗腫瘤藥物采購，對存在不正當銷售行為或違規銷售的企業，依法依規及時采取暫停進藥、清退等措施。4.3.23抗腫瘤治療相關的醫療廢物管理應當遵守《固體廢物污染環境防治法》《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法律法規規定，做好分類收集、運送、暫存及院內處置工作，并做好相關工作人員的職業衛生安全防護。4.4.1將抗腫瘤藥物處方點評和用藥醫囑審核結果納入醫師定期考核、臨床科室和4.4.2對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，取消其處方權。4.4.3醫師出現下列情形之一的，醫療機構應當取消處方權：4.4.3.4未按照規定開具抗腫瘤藥物處方，造成嚴重后果的；4.4.3.5未按照規定使用抗腫瘤藥物，造成嚴重后果的；4.4.3.6開具抗腫瘤藥物處方牟取不正當利益的。4.4.4醫院有下列情形之一的，由縣級以上衛生健康行政部門依法依規作出處理：4.4.4.1未建立抗腫瘤藥物管理組織或者